Tratamentul sindromului de colon iritabil în îngrijirea primarã

Sindromul de colon iritabil este o afecţiune frecventã, a cãrei prevalenţã în comunitate este de 10-15% în populaţia generalã.1, 2 Incidenţa ei anualã în îngrijirea primarã este de circa 0,8%, iar cuantumul pacienţilor diagnosticaţi în cadrul acestui sistem de asistenţã medicalã este de aproximativ 3-4%.3

Afecţiunea este dificil de tratat, deşi se utilizeazã o gamã largã de abordãri terapeutice - restricţii alimentare, suplimente de fibre şi probiotice; medicamente antispastice, agenţi antidiareici şi laxative; antidepresive, hipnoterapie şi terapie cognitiv-comportamentalã. Un asemenea spectru neobişnuit medicamentos şi tratamentele nemedicamentoase subliniazã ignoranţa noastrã privind cauza maladiei în speţã. În sinteza sistematicã prezentatã în revistã (doi:10.1136/bmj.a2313), Ford şi colab. analizeazã efectele a trei agenţi diferiţi - fibre, medicamente antispastice şi ulei de mentã - la oamenii care prezintã respectivul sindrom.4

În anii 1990, o gamã de noi agenţi a cãror acţiune vizeazã receptorii 5-hidroxitriptaminei de tip 3 şi de tip 4 din sistemul nervos enteric, pãreau o promisiune terapeuticã extraordinarã. Şi totuşi, datoritã lipsei de eficacitate, a reacţiilor adverse sau a ambelor, cei mai mulţi dintre ei nu şi-au gãsit locul în terapia de rutinã a sindromului de colon iritabil. La acest şir de dezamãgiri s-a adãugat şi scepticismul general cu privire la tratamentul maladiei în speţã, care a fost subiectul unui ridicat rãspuns la placebo în trialurile terapeutice.

Asemenea atitudini rezervate se reflectã în sfatul terapeutic neutru dat pacienţilor de cãtre American Gastroenterology Association5 şi în sugestiile calificate pentru tratamentul medicamentos oferite de CORE - fundaţie britanicã pentru bolile digestive6 - şi de British Society for Gastroenterology (Societatea Britanicã de Gastroenterologie).1 Abordãrile complementare şi alternative, publicate, recent, ca ghiduri ale National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sãnãtate şi Excelenţã Clinicã),7 sugereazã, în cazul în care simptomele persistã timp de peste 12 luni, aplicarea terapiei cognitiv-comportamentale şi a hipnoterapiei.

Sinteza sistematicã a lui Ford şi colab. şi metaanaliza au inclus datele a peste 2 500 de persoane cu sindrom de colon iritabil.4 La prima vedere, concluziile lor par a fi veşti bune pentru pacienţi (şi medici curanţi), numãrul necesar a fi tratat (NNT - numãrul de subiecţi care trebuie sã fie trataţi pentru a preveni un eveniment negativ, n. red.) cu fibre, cu antispastice şi cu ulei de mentã fiind de 11,5, 5 şi, respectiv, de 2,5. Cu toate acestea, ca întotdeauna, problemele apar atunci când se iau în considerare detaliile.

Deşi trialurile pe fibre au arãtat un beneficiu general, analiza efectului diferitelor tipuri de fibre a arãtat cã tãrâţele nu sunt eficace şi cã numai ispaghula (Plantago psyllium sin. P. cynops - specie de pãtlaginã, descrisã de Dioscoride, denumita de Lamarck „iarba puricilor", originarã din sudul Europei şi din Africa de Nord, ale cãrei seminţe mucilaginoase sunt utilizate în fitoterapie ca laxativ, sub numele psilium - n. red.) reduce simptomele semnificativ (NNT 6). Când sunt avute în vedere doar studiile de înaltã calitate, însã, efectul nu mai este semnificativ. Nu e mai puţin adevãrat cã asemenea studii vin în sprijinul îndrumãrilor NICE,7 care nu recomandã consumul de fibre insolubile (cum sunt tãrâţele), ci pe cel de fibre solubile (precum ispaghula).

Analiza agenţilor antispastici include studii pe 12 astfel de produse diferite, cel mai impresionant efect terapeutic dovedit fiind cel pentru otilonium, cimetropium, hioscinã şi pinaverium. S-a demonstrat, uneori, existenţa unor tendinţe pãrtinitoare ale studiilor publicate, iar datoritã heterogenitãţii dintre trialuri, autorii şi-au exprimat rezerva cu privire la tãria concluziilor lor pentru otilonium şi cimetropium. Cele mai bune dovezi privind eficacitatea au existat pentru hioscinã. Butil-bromura de hioscinã este un agent antimuscarinic extras din arborele de plutã (Duboisia myoporoides). În prezent, el nu este folosit pe scarã largã în medicina primarã din Marea Britanie - au fost scrise de 10 ori mai multe prescripţii pentru mebeverinã decât pentru hioscinã.8 Hioscina poate fi eliberatã fãrã prescripţie în farmacii, în multe ţãri, inclusiv în Marea Britanie şi în SUA.

Uleiul de mentã, disponibil şi el fãrã prescripţie, pare sã fie cel mai promiţãtor agent terapeutic, NNT fiind de 2,5. Cuantificarea efectului sãu s-a bazat, e drept, numai pe patru trialuri ce au înrolat, în total, 400 de subiecţi, însã analiza secundarã a trei dintre ele, considerate cele mai bune calitativ, a evidenţiat un efect terapeutic similar şi un grad scãzut de heterogenitate între studii. Nici unul dintre agenţii examinaţi nu a avut reacţii adverse semnificative.

Limitele metaanalizei includ lipsa de informaţii referitoare la subtipul sindromului de colon iritabil (constipaţie cu preponderenţã, diaree cu preponderenţã sau pattern alternant), la doza medicamentelor şi la modul de administrare. Analiza nu oferã date cu privire la modul de selecţie a pacienţilor pentru fiecare agent - de exemplu, prin factori demografici, subtipul bolii sau anamneza, ceea ce limiteazã transpunerea în practicã a datelor experimentale.

Poate fi prematur sã urmãm recomandarea fãcutã de autori privind actualizarea ghidurilor naţionale pentru a include indicaţiile terapeutice privitoare la respectivii agenţi, dar rezultatele trebuie sã trezeascã din nou interesul pentru farmacoterapia sindromului de colon iritabil şi sã stimuleze cercetãrile viitoare. Este necesar ca trialurile sã aibã suficientã putere, iar subiecţii sã fie mai bine caracterizaţi, astfel încât sã poatã fi identificaţi factori predictivi pentru rãspunsul la tratament. Mai este loc pentru „N plus 1 trialuri" pe fiecare pacient în parte pentru a determina rãspunsurile terapeutice individuale.9 Evident cã nici una dintre astfel de date nu invalideazã importanţa realizãrii unui diagnostic „holistic" în sindromul de colon iritabil - ce ia în considerare factorii fizici, psihologici şi sociali - şi planificarea unei abordãri integrate terapeutice, care sã vizeze toţi factorii determinanţi.10

Roger Jones, professor

Department of General Practice and Primary Care, King's College London, London SE11 6SP

roger.jones@kcl.ac.uk

CERCETARE pag.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol comandat; fãrã recenzare externã.

Treatment of irritable bowel syndrome in primary care

Ispaghula, antispasmodics, and peppermint oil should be considered

Citaţi articolul ca: BMJ 2008;337:a2213

1 Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A, Houghton L, Hungin P, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut 2007;56:1770-98.

2 Hungin AP, Chang L, Locke GR, Dennis EH, Barghout V. Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptoms patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1365-75.

3 Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford M. Physical and psychological co-morbidity in irritable bowel syndrome: a matched cohort study using the general practice research database. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:879-86.

4 Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, Foxx-Orenstein AE, Schiller L, Quigley EMM, et al. Efficacy of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313.

5 American Gastroenterology Association. Irritable bowel  syndrome. 2008. www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1=4032.

6 CORE. Irritable bowel syndrome. 2008. www.corecharity.org.uk/content/view/107/22/1/1/.

7 Dalrymple J, Bullock I. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of NICE guidance. BMJ 2008;336:556-8.

8 NHS Health and Social Care Information Centre. Prescription cost analysis England 2005. 2006. www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/primarycare/ prescribing/prescription-cost-analysis-2005.

9 Madhok V, Fahey T. N-of-1 trials: an opportunity to tailor treatment in individual patients. Br J Gen Pract 2005;512:172.

10 Jones R. An integrated approach to the management of IBS. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:354-5.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: