Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Radioterapia adjuvantã pentru cancerul de sân

Incidenţa cancerului de sân este în creştere în lumea întreagã, în special în rândul femeilor din categoria de vârstã de peste 50 de ani – între anii 1973 şi 1997 s-a înregistrat o majorare cu pânã la 30-40%.1

În SUA a scãzut cu pânã la 10%, proporţional cu reducerea utilizãrii terapiei de substituţie hormonalã, dar pe plan global, problema îşi amplificã anvergura.

De la publicarea studiului de referinţã National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-06 (Proiectul B-06 Naţional de Chirurgie Adjuvantã pentru Sân şi Intestin), tratamentul conservator al sânului ce constã în extirparea tumorii de la nivelul sânului şi iradiere postoperatorie a devenit o alternativã general acceptatã faţã de mastectomie.2 Strategia de reformã în cancer, din 2007, Health Department (Ministerul Sãnãtãţii) din Marea Britanie subliniazã lipsa resurselor alocate radioterapiei şi estimeazã cã, pânã în 2016, va fi necesarã o creştere de 80% a capacitãţii serviciului.3 Lipsa de echipament şi de personal poate duce la prelungirea perioadei dintre extirparea tumorii şi radioterapia sânului.4, 5 Pentru aplicarea strategiri trebuie sã optimizãm regimurile curente de tratament, sã investim adecvat în infrastructura radioterapiei, sã punem la punct tehnici de radioterapie mai eficiente şi sã stabilim exact când anume nu este necesarã radioterapia.6

O modalitate de rezolvare a problemei penuriei de servicii de radioterapie este determinarea mai exactã a pacienţilor care necesitã tratament. Datele bţinute din trialurile randomizate aratã cã femeile cu vârste de peste 70 de ani care aveau tumori cu receptor pozitiv pentru estrogen şi ganglioni negativi, cu dimensiuni sub 2 cm, şi care au fost tratate doar cu tamoxifen, au prezentat 4% recurenţã localã la cinci ani şi nici o diferenţã semnificativã în ceea ce priveşte supravieţuirea per total prin adãugarea radioterapiei.

Studiul Postoperative Radiotherapy in Minimum-risk Eldelry (PRIME II - Radioterapia Postoperatorie la Persoanele Vârstnice cu Risc Minim) investigheazã o problemã similarã la femeile din categoria de vârstã de peste 65 de ani. În acelaşi timp, studiul Selective Use of Postoperative Radiotherapy after Mastectomy (SUPREMO - Utilizarea Selectivã a Radioterapiei Postoperatorii dupã Mastectomie) investigheazã utilizarea radioterapiei peretelui toracic dupã mastectomie la persoanele de sex feminin cu risc intermediar de recurenţã localã. Dacã nu se constatã nici un beneficiu dupã radioterapie, cererea pentru un asemenea tip de tratament ar putea sã scadã.

În situaţiile în care este indicatã, însã, îmbunãtãţirea eficienţei radioterapiei este esenţialã - de exemplu, prin reducerea numãrului de tratamente sau prin modificarea metodei de administrare (ori a ambelor). Hipofracţionarea administreazã o dozã echivalentã de radioterapie într-un timp redus, prin creşterea dozei de iradiere indicate zilnic. UK Standardisation of Breast Radiotherapy Trial (START - Trialul de    Standardizare a Radioterapiei pentru Sân din Marea Britanie) a comparat administrarea, în cancerul mamar în stadii precoce, a 15 fracţiuni zilnic, cu tratamenul convenţional a 25 de fracţiuni zilnic. Ratele recurenţelor locale au fost echivalente la cinci ani.7 Rezultate similare au fost semnalate într-un studiu canadian ce a comparat regimuri de 16 şi, respectiv, 25 de fracţiuni.8 Trialul Faster Radiotherapy for Breast Cancer Patients (FAST - Radioterapia Mai Rapidã pentru Pacienţii cu Cancer de Sân), aflat în plinã desfãşurare, comparã doze mai mari (5,7 - 6 Gy) de radioterapie administrate o datã pe sãptãmânã, timp de cinci sãptãmâni, cu tratamentul convenţional de 2 Gy, zilnic, pentru cancerul mamar în stadii precoce.9

Programele extinse de radioterapie presupun costuri sociale substanţiale, precum imposibilitatea îndeplinirii responsabilitãţilor - de pildã, cele legate de familie şi serviciu - şi cheltuielile de deplasare zilnice spre şi de la clinicã.10 În SUA, inconvenientele menţionate au determinat numeroase femei sã prefere mastectomia chirurgiei conservatoare a sânului, mai ales în situaţiile în care efectuarea radioterapiei implica deplasãri de lungã duratã.11

Având în vedere faptul cã recurenţele locale apar, în majoritatea cazurilor, în apropierea patului tumoral, au fost propuse câteva tehnici pentru o radioterapie ţintitã pe un volum mai mic de ţesut mamar. Ele utilizeazã o dozã mai mare de iradiere per tratament într-o perioadã de timp mai redusã (iradiere acceleratã parţialã a sânului). Inserarea directã a unei surse de iradiere în jurul cavitãţii tumorale, utilizând brahiterapie multicateter, este una dintre primele modalitãţi de acest tip ce urmeazã a fi testate. Date retrospective aratã recurenţe la nivelul sânului ipsilateral în 1-3% dintre cazuri dupã cinci ani.12 În SUA, tot mai multe paciente sunt tratate prin brahiterapie cu cateter unic, ceea ce permite administrarea a 10 fracţiuni timp de cinci zile. Rezultatele obţinute dintr-un studiu nerandomizat (American Breast Surgeons MammoSite Registry Trial), cu o duratã de trei ani, a unui eşantion de 1 440 de paciente care aveau cancere în stadii precoce cu noduli negativi, a constatat o ratã a recurenţei tumorale în sânul ipsilateral de 1,8%.13 Pentru a elucida problema au fost demarate noi studii randomizate mai mari, menite a oferi date concludente despre eficienţa şi siguranţa tehnicii în speţã. O alternativã o constituie administrarea intraoperatorie a unei singure doze mari de radioterapie la momentul tratamentului chirurgical, iar studiul prospectiv randomizat în curs de desfãşurare (Targeted Intraoperative Radiotherapy Trial - TARGIT) va oferi mai multe informaţii despre aceastã abordare.

Orice modificare a modului de administrare a radioterapiei trebuie susţinutã cel puţin de date de eficienţã echivalentã şi fãrã toxicitate crescutã, comparative cu tehnicile standard. Întrucât cancerul de sân poate reapãrea la ani de zile dupã tratament şi trialurile curente au perioade scurte de urmãrire, mulţi cred cã, pânã când vor fi disponibile rezultatele pe termen lung ale studiilor randomizate, radierea parţialã acceleratã este bine sã fie restricţionatã doar la nivelul unitãţilor de cercetare. Adoptarea oricãreia dintre tehnicile menţionate ar necesita investiţii substanţiale şi modificarea practicii clinice curente perioperator.

Trialuri internaţionale despre radioterapia sânului, aflate în curs de desfãşurare, menţin speranţa unei utilizãri mai raţionale şi selective a radioterapiei adjuvante pentru cancerul mamar şi efecte pozitive bazate pe dovezi în ceea ce priveşte eficienţa şi administrarea. Testarea unor astfel de tehnici avansate în trialuri clinice, în vederea administrãrii lor ulterioare, impune, însã, investiţii financiare în echipament şi într-un personal bine pregãtit. Investiţia într-o mai bunã administrare a radioterapiei nu numai cã va ameliora accesul la serviciile radiologice în Marea Britanie, dar va oferi un beneficiu societãţii şi va creşte starea de bine financiarã şi mentalã a femeilor şi a familiilor lor.

Crispin Hiley Cancer Research UK clinical reserach fellow, Institute of Cancer, Barts and London School of Medicine, London EC1M6BQ

Crispin.Hiley@cancer.org.uk

Andrew Tutt reader in breast oncology and director, Breakthrough Breast Cancer Research Unit, Guy's Hospital Campus, King's College London, London SE19RT

Mylin Torres attending physician, Department of Radiation Oncology, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322, USA

Carlo Palmieri clinician scientist, Cancer Research UK Laroratories, Department of Cancer Medicine, Imperial College, London W120NN

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Articol fãrã tematicã impusã, cu recenzare externã.

Adjuvant radiotherapy for breast cancer

Changes in delivery must be driven by evidence from ongoingclinical trials

A se cita ca: BMJ 2008; 337:a2843

1 Althuis MD, Dozier JM, Anderson WF, Devesa SS, Brinton LA. Global trends in breast cancer incidence and mortality 1973-1997. Int J Epidemiol 2005;34:405-12.

2 Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing totalmastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.

3 Department of Health. Cancer reform strategy. London: DOH, 2007. www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_081006.

4 National Radiotherapy Advisory Group. Radiotherapy:  developing a world class service for England. Report to ministers from the National Radiotherapy Advisory Group. 2007. www.dsko.org/files/FINAL-NRAGOverarchingReportforissueMay07. doc

5 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. 5 The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003;348:2635-45.

6 Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, Cirrincione C, McCormick B, Shank 6 B, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351:971-7.

7 START Trialists Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy 7 (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet 2008;371:1098-107.

8 Whelan T, MacKenzie R, Julian J, Levine M, ShelleyW, Grimard L, et al. 8 Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph nodenegative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002;94:1143.

9 Yarnold J, Bloomeld D, LeVay J. Prospective randomized trial testing 5.7 9 Gy and 6.0 Gy fractions of whole breast radiotherapy in women with early breast cancer (FAST) trial. Clin Oncol 2004;16:S30.

10 Macmillan Cancer Support. 10 Cancer costs. The hidden  price of getting treatment. 2006. www.macmillan.org.uk/ Documents/Support_Material/Get_involved/Campaigns/C ancercosts.pdf.

11 Athas WF, Adams-Cameron M, HuntWC, Amir-Fazli A, Key CR. Travel 11 distance to radiation therapy and receipt of radiotherapy following breast-conserving surgery. J Natl Cancer Inst 2000;92:269-71.

12 Vicini FA, Kestin L, Chen P, Benitez P, Goldstein NS, Martinez A. Limited-12 field radiation therapy in the management of early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:1205-10.

13 Benitez PR, Keisch ME, Vicini F, Stolier A, Scroggins T, Walker A, et

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabã
Autor: