Imagistica raţionalã - Investigarea rãguşelii

Articolul de faţã abordeazã explorãrile radiologice disponibile pentru investigarea vocii rãguşite

Aceste articole tematice actualizeazã cazurile clinice obişnuite sau pe cele grave care se preteazã cel mai bine la examen imagistic.

La realizarea serialului au contribuit cu îndrumãri Fergus Gleeson, medic specialist radiolog,Churchill Hospital, Oxford, şi Kamini Patel, medic specialist radiolog,Homerton University Hospital, Londra

Pacientul

Un bãrbat în vârstã de 74 de ani se prezintã la medic pentru voce rãguşitã şi dificultãţi la înghiţire care au debutat în urmã cu câteva luni. Mai prezintã, de mulţi ani, antecedente de surditate unilateralã stângã. Examenul clinic a identificat paralizia corzii vocale stângi şi paralizie uşoarã a nervului hipoglos stâng. S-a mai observat şi o masã vascularã în spatele timpanului stâng.  

  

Care sunt urmãtoarele investigaţii necesare?

Rãguşeala este produsã, de obicei, de utilizarea excesivã a vocii, de laringite sau de alte condiţii autolimitante. Dacã evoluţia este mai scurtã de trei sãptãmâni şi pacienţii nu asociazã alte semne şi simptome care sã sugereze existenţa unei patologii severe, dispnee, stridor, disfagie, hemoptizie, adenopaii sau paralizia nervilor cranieni, ca în cazul de faţã, nu se recomandã îndrumarea lor cãtre un medic specialist ORL sau efectuarea unor investigaţii imagistice.1

Examenul clinic trebuie sã cuprindã laringoscopia indirectã (cu o oglindã) sau nazolaringoscopia flexibilã. Acestea vor identifica, de obicei, cauza rãguşelii, care poate fi una dintre urmãtoarele - paralizie neuromuscularã (inclusiv a corzilor vocale), leziuni structurale ori neoplazice, anomalii de constricţie muscularã sau disfonie funcţionalã şi afecţiuni inflamatorii ori infecţioase. Într-un studiu observaţional efectuat pe 393 de subiecţi cu rãguşealã, dupã vârsta de 65 de ani, Lundy şi colab. au identificat drept cauzã a rãguşelii existenţa unei tumori laringiene sau hipofaringiene în 16% dintre cazuri, paralizia corzilor vocale în 29% dintre  cazuri şi anomalii de constricţie muscularã sau disfonie funcţionalã în 49% dintre cazuri.2

Douã dintre modificãrile observate la laringoscopie necesitã efectuarea promptã a unor investigaţii imagistice - (a) paralizia corzilor vocale sau (b) decelarea unei mase tumorale la nivelul corzilor vocale ori în alte pãrţi ale laringelui sugestive de malignitate sau care determinã obstrucţia semnificativã a cãilor aeriene.

Paralizia corzilor vocale
Aceasta presupune pierderea sau reducerea inervaţiei motorii a nervului vag. Este un semn al unei afecţiuni existente, şi nu un diagnostic propriu-zis. Într-o analizã a şapte studii publicate, care au totalizat 1 308 pacienţi cu paralizie a corzilor vocale, Macgregor şi colab. au arãtat cã responsabile de producerea acesteia au fost traumatismele postchirurgicale, în 22% dintre cazuri, malignitãţile (predominant carcinoame pulmonare şi tiroidine), în 22% dintre cazuri, procesele inflamatorii sau infecţioase, în 36% dintre cazuri, afecţiunile neurologice în 4%, iar restul de 16% au fost idiopatice.3

Scopul efectuãrii explorãrilor imagistice este de a exclude o posibilã masã tumoralã de-a lungul nervului vag, inclusiv a nervului laringian recurent. Explorãrile imagistice nu sunt necesare, însã, dacã apariţia paraliziei corzilor vocale coincide cu efectuarea unor proceduri chirurgicale pe partea respectivã a gâtului ori la nivel mediastinal, în paralizia stângã a corzilor vocale, deoarece lezarea chirurgicalã a nervului nu poate fi identificatã prin tehnicile imagistice actuale.

Nu au fost efectuate studii care sã estimeze impactul clinic al testãrii asupra diagnosticului sau evoluţiei pacientului, întrucât nu existã nici un consens cu privire la alegerea investigaţiilor.3,4 Un studiu retrospectiv a sugerat cã explorãrile radiologice amãnunţite ajutã la stabilirea diagnosticului, reducând numãrul cazurilor „idiopatice" şi orientând administrarea tratamentului corespunzãtor.5

Masã tumoralã la nivelul corzilor vocale sau în alte pãrţi ale laringelui

Metodele imagistice sunt folosite cu scopul de a caracteriza şi stadializa leziunile. Alegerea corespunzatoare a investigaţiei folosite depinde de tabloul clinic şi de vârsta pacientului, însã atât tomografia computerizatã (CT) cât şi rezonanţa magneticã nuclearã (RMN) sunt adecvate pentru stadializarea neoplaziilor laringiene şi faringiene.  Datoritã lipsei unor studii bazate pe dovezi şi a unor ghiduri oficiale despre diferitele tipuri de metode imagistice disponibile, recomandãrile noastre au la bazã opinii ale experţilor şi activitatea practicã zilnicã. În fig. 1 sunt prezentate investigaţiille recomandate în cazul persoanelor adulte cu raguşealã.

Radiografia toracicã
La adulţi, paralizia netraumaticã şi neiatrogenã a nervului vag este asociatã, de obicei, cu tumori pulmonare ce invadeazã mediastinul superior pe partea stângã (unde ramura nervului vag, nervul laringian recurent, urmeazã crosa aorticã) sau, mai puţin frecvent, peretele toracic superior pe partea dreaptã (unde nervul urmeazã traiectul arterei subclaviculare). De aceea, efectuarea unei radiografii toracice rãmâne prima investigaţie utilã la un pacient adult, fumãtor, cu paralizie spontanã, unilateralã, a nervului laringian recurent, mai ales dacã este pe partea stângã. La aceşti bolnavi, dacã radiografia este normalã, se recomandã efectuarea unui examen CT de la baza craniului pânã sub crosa aorticã, pentru a exclude o posibilã leziune proximalã a nervului vag sau o leziune pulmonarã de mici dimensiuni, apicalã ori paramediastinalã, care nu este vizibilã radiologic. 

La subiecţii cu malignitãţi laringiene sau faringiene este indicatã efectuarea explorãrilor imagistice pentru a identifica posibilele metastaze pulmonare ori un cancer pulmonar primar concomitent. În acest scop este încã frecvent utilizatã radiografia toracicã, dar tomografia computerizatã are o sensibilitate mai mare. 


Evoluţie inexplicabilã a rãguşelii de peste trei sãptãmâni

Îndrumare cãtre medicul ORL

Modificãri la examenul laringoscopic

Paralizia corzilor vocale

Cel mai probabil, o cauzã malignã (de exemplu, pacient fumãtor)

Examen CT amplificat de la baza craniului pânã inferior de crosa aorticã

sau

radiografie toracicã

normal sau anomalii ale bazei craniului ori trunchiului cerebral

masã tumoralã pulmonarã sau mediastinalã sugestivã de carcinom

Evaluaţi oportunitatea efectuãrii RMN cu rezoluţie înaltã amplificat de gadolinium de la baza craniului pânã la trunchiul cerebral

CT amplificat cu substanţã de contrast de la torace pânã la abdomen, pentru stadializare

Normal

CT amplificat cu substanţã de contrast de la baza craniului pânã inferior de crosa aorticã

Cel mai probabil, o patologie a bazei craniului sau trunchiului cerebral (de exemplu, paralizia altor nervi cranieni inferiori)

RMN cu rezoluţie înaltã amplificat de gadolinium de la baza craniului pânã la trunchiul cerebral

Masã laringianã

CT amplificat cu substanţã de contrast de la baza craniului pânã inferior de vena nenumitã stângã, inclusiv reconstrucţii axiale cu rezoluţie mare la nivelul laringelui

Sau

RMN cu rezoluţie înaltã amplificat de gadolinium de la baza craniului pânã inferior de vena nenumitã stângã inclusiv reconstrucţii axiale cu rezoluţie mare la nivelul laringelui

În funcţie de experienţa localã radiografie toracicã sau CT amplificat cu substanţã de contrast de la torace pânã la abdomen pentru stadializare

Masã hipofaringianã

RMN cu rezoluţie înaltã amplificat de gadolinium de la baza craniului pânã inferior de vena nenumitã stângã inclusiv reconstrucţii axiale cu rezoluţie mare la nivelul laringelui (de primã intenţie)

Sau

CT amplificat cu substanţã de contrast de la baza craniului pânã inferior de vena nenumitã stângã inclusiv reconstrucţii axiale cu rezoluţie mare la nivelul laringelui

Algoritmul investigaţiilor pacienţilor cu voce rãguşitã 

Tomografia computerizatã
La pacienţii cu paralizia corzilor vocale, examenul computer tomografic (CT) de la baza craniului pânã sub crosa aorticã este investigaţia de primã intenţie, cu excepţia cazurilor în care existã semne de afectare a bazei craniului ori a trunchiului cerebral.  În multe centre, CT este, de asemenea, investigaţia de elecţie la pacienţii suspectaţi de carcinom laringian. Pentru stadializarea tumorilor maligne ale capului şi gâtului, CT trebuie sã cuprindã baza craniului pânã cel puţin la nivelul venei nenumite stângi, pentru a permite evaluarea tuturor grupelor ganglionare importante.  

Tomografele computerizate moderne, de tip „multidetector helical", permit obţinerea a unor imagini cu o rezoluţie crescutã, începând de la baza craniului pânã mai jos de crosa aorticã în câteva secunde. Sunt urmãrite, astfel, traiectul nervului vag, precum şi laringele şi ganglionii cervicali - adicã structurile anatomice relevante pentru stadializarea regionalã şi ganglionarã a unui carcinom laringian. Având în vedere rapiditatea obţinerii imaginilor cu un atare tip de CT modern, mişcãrile produse de laringe la înghiţire nu sunt, de obicei, problematice. 

Utilizarea substanţelor de contrast ajutã la stabilirea caracteristicilor masei tumorale şi faciliteazã diferenţierea structurilor vasculare normale de cele patologice. Un alt avantaj al CT constã în posibilitatea explorãrii suplimentare a toracelui şi a ficatului în scopul stadializãrii în cazurile în care se suspecteazã o cauzã malignã pentru paralizia nervului laringian recurent. CT permite, de asemenea, identificarea unor cauze vasculare în apariţia paraliziei nervului laringian recurent, precum disecţia arterei carotidiene, anevrismul sau disecţia aorticã şi anevrismul arterei subclaviculare drepte.

Examenul CT al gâtului distribuie o dozã substanţialã de radiaţii ionizante, în special cãtre ţesuturile radiosensibile tiroidiene. Mazonakis şi colab. au utilizat „fantome antropomorfice" şi modele matematice pentru a calcula doza de radiaţii absorbitã de tiroidã la copii. Acesta a variat între 15,2 şi 52,0 mGy.6 Este de aşteptat ca incidenţa malignitãţilor tiroidiene sã creascã la 390 per milion de pacienţi. Prin urmare, la copii, efectuarea CT la nivelul gâtului este de evitat dacã se poate recurge la un examen RMN.

Rezonanţa magneticã nuclearã 

RMN este investigaţia de elecţie la pacienţii cu paralizie a corzilor vocale la care cauza probabilã se aflã la baza craniului sau în trunchiul cerebral. Se preferã efectuarea RMN în locul CT-ului dacã laringoscopia a identificat o masã hipofaringianã.

Apariţia noilor tehnici imagistice a îmbunãtãţit semnificativ calitatea examenului RMN al laringelui, dar mişcãrile produse de înghiţire rãmân o problemã datoritã timpului îndelungat de preluare a secvenţelor pulsurilor RMN.  Problemele sunt şi mai accentuate în porţiunea infrahioidianã a gâtului.

Identificarea invaziei cartilajului laringian este un aspect important în stadializarea localã a neoplasmelor laringiene, cu implicaţii prognostice şi terapeutice.7 Un studiu prospectiv, ce a cuprins 53 de pacienţi, a arãtat cã examenul RMN are o sensibilitate mai mare decât CT-ul din acest punct de vedere (89% v 66%), dar o specificitate mai scãzutã (84%v 94%).8 Studiul de faţã şi alte cercetãri comparative între CT şi RMN au favorizat, însã, tipul de CT „multidetector helical". În prezent, decizia de a efectua CT sau RMN la pacienţii suspectaţi de cancer laringian depinde de disponibilitatea şi experienţa locale. 

Examenul RMN este superior CT-ului în explorarea trunchiului cerebral, pãrţii suprahioidiene a gâtului şi a bazei craniului. Permite evaluarea amãnunţitã a relaţiei unei mase situate la baza craniului cu structurile nervoase, inclusiv nervii cranieni şi cu vasele de sânge şi alte structuri tisulare moi sub baza craniului. Existã o percepţie greşitã cã examenul RMN nu poate identifica afectarea osoasã. Deşi eroziunile corticalei osoase sunt mai uşor apreciate la CT, RMN-ul este mai sensibil în stabilirea prezenţei şi extinderii infiltrãrii mãduvei oaselor bazei craniului de cãtre tumori maligne precum carcinomul nazofaringian.  Într-un studiu prospectiv ce a cuprins 67 de subiecţi cu carcinom nazofaringian, RMN-ul a identificat invazia bazei craniului la 40 de pacienţi, comparativ cu doar 27 la CT.9

IDEI PRINCIPALE

Orice pacient cu rãguşealã inexplicabilã, persistentã timp de peste trei sãptãmâni, trebuie îndrumat la un consult ORL, pentru investigaţii suplimentare

Pentru a identifica minoritatea pacienţilor cu rãguşealã care necesitã explorãri imagistice este necesar examenul clinic, inclusiv laringoscopia

În funcţie de rezultatele laringoscopiei se vor efectua teste imagistice, cu scopul de a (a) caracteriza şi stadializa tumorile laringiene sau faringiene ori (b) de a identifica o cauzã pentru paralizia corzilor vocale 
Examenele computer tomograf sau de rezonanţã magneticã nuclearã pot fi folosite indiferent de situaţie, însã este de preferat efectuarea unui RMN dacã se suspecteazã o patologie de trunchi cerebral sau la baza craniului ori în regiunea suprahioidianã a gâtului, în timp ce CT-ul este indicat pentru regiunea infrahioidianã şi cea a mediastinului 

 

La copii se preferã efectuarea examenului CT, pentru a evita radiaţiile ionizante. Dimensiunile mici ale corpului copiilor permit acoperirea extensivã a mediastinului, precum şi a gâtului, bazei craniului şi a trunchiului cerebral. Leziunile congenitale şi neoplazice ale mediastinului pot fi excluse, prin urmare, în majoritatea cazurilor fãrã a apela la metodele imagistice cu radiaţii ionizante.

La un pacient care prezintã paralizie a nervilor cranieni inferiori asociatã paraliziei vagale, este foarte probabil ca leziunea responsabilã sã fie localizatã în baza craniului (în sau lângã foramenul jugular, pe unde ies, de obicei, perechile de nervi cranieni IX, X, şi XI) sau în trunchiul cerebral. Examenul RMN cu  gadolinium este metoda de elecţie pentru identificarea şi caracterizarea unei leziuni cu o astfel de localizare. Paralizia vagalã bilateralã este, de regulã, secundarã unei intervenţii chirurgicale la nivelul tiroidei, dar dacã apare spontan, se recomandã efectuarea unui examen RMN cerebral, pentru a exclude o potenţialã patologie la nivelul trunchiului cerebral.

La puţinii pacienţi cu contraindicaţii absolute de RMN - precum cei cu pacemaker cardiac, implant cohlear sau protezã valvularã incompatibilã ori  implant anevrismal - alternativa este CT-ul.

Evoluţia cazului de faţã

La acest pacient, rãguşeala, paralizia ipsilateralã a nervului XII, surditatea de conducere şi prezenţa unei mase vasculare în spatele timpanului a ridicat suspiciunea unei tumori ce cuprinde baza craniului cu foramenul jugular stâng, canalul hipoglos şi urechea medie. S-a considerat ca cea mai oportunã investigaţie este reprezentatã de examenul RMN al bazei craniului care a identificat o masã tumoralã mare, moale, centratã de foramenul jugular stâng şi distrugând mare parte din osul temporal stâng (fig. 2). Pe baza datelor clinice şi imagistice s-a stabilit diagnosticul de tumorã glomicã jugularã - o formã de paragangliom. Comorbiditãţile cardiace au împiedicat rezecţia chirurgicalã, pacientul fiind suspus unei radioterapii externe. 

Contribuţii: CAM a selectat pacientul, PMP şi CAM au colectat date din literaturã şi PMP a scris articolul. CAM a verificat şi editat articolul şi a reanalizat datele din literaturã. PMP este garantul articolului.

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

S-a obţinut consimţãmântul pacientului.

1Department of Neuroradiology, John Radcliffe Hospital, Oxford Radcliffe NHS Trust, Oxford OX3 9DU

2Department of ENT Surgery, John Radcliffe Hospital

Adresa de corespondenţã: P M Pretorius pieter.pretorius@orh.nhs.uk

Investigating the hoarse voice

Citaţi articolul ca: BMJ 2008;337:a1726

1 Scottish Executive, Health Department, Directorate of Healthcare policy and strategy. Scottish referral  guidelines for suspected cancer. Edinburgh: Scottish Executive, 2007.

2 Lundy DS, Silva C, Casiano RR, Lu FL, Xue JW. Causes of hoarseness in elderly patients. Otolaryngol Head Neck  Surg 1998;118:481-5.

3 MacGregor FB, Roberts DN, Howard DJ, Phelps PD. Vocal fold palsy: a re-evaluation of investigations. J LaryngolOtol 1994;108:193-6.

4 Merati AL, Halum SL, Smith TL. Diagnostic testing for vocal fold paralysis: survey of practice and evidencebased medicine review. Laryngoscope 2006;116:1539- 52.

5 Robinson S, Pitkaranta A. Radiology findings in adult patients with vocal fold paralysis. Clin Radiol 2006;61:863-7.

6 MazonakisM,Tzedakis A,Damilakis J,GourtsoyiannisN. Thyroiddose from common head and neck CT examinations in children: is there an excess risk for thyroid cancer induction? Eur Radiol 2007;17:1352-7.

7 Becker M. Neoplastic invasion of laryngeal cartilage: radiologic diagnosis and therapeutic implications. Eur J Radiol 2000;33:216-29.

8 Becker M, Zbaren P, LaengH, Stoupis C, Porcellini B, Vock P. Neoplastic invasion of the laryngeal cartilage: comparison of MR imaging and CT with histopathologic correlation. Radiology 1995;194:661-9.

9 Ng SH, Chang TC, Ko SF, Yen PS, Wan YL, Tang LM, et al. Nasopharyngeal carcinoma: MRI and CT assessment. Neuroradiology 1997;39:741-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: