Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Hipercolesterolemia şi managementul ei

Hipercolesterolemia este una dintre principalele cauze ale aterosclerozei. Deşi existã şi multe altele, afecţiunea în speţã este factorul permisiv ce favorizeazã acţiunea altor factori de risc.1 Incidenţa bolii coronariene este scãzutã, de regulã, în regiunile unde, la nivel populaţional, se înregistreazã valori mici ale concentraţiilor plasmatice de colesterol.2

În Marea Britanie,boala coronarianã este o cauzã majorã de mortalitate, iar o analizã recentã a Department of Health sugereazã cã media nivelului plasmatic de colesterol a fost de 5,9mmol/l, mai mare decât cel de 4 mmol/l, observat în zonele rurale din China şiJaponia, unde bolile cardiace sunt mai rare.3 Multe studii efectuate înainte şi dupã introducerea statinelor au indicat cã reducerea prevalenţei hipercolesterolemiei este un mijloc important de scãdere a riscului coronarian.

Ce este hipercolesterolemia?

Colesterolul joacã un rol important ca precursor pentru hormonii steroizi şi acizii biliari şi este esenţial pentru integritatea structuralã a membranelor celulare. El este transportat în organism înlipoproteine. Figura 1 aratã rolul lui în metabolismul lipoproteinelor.

Prin convenţie s-a stabilit cã limita superioarã pentru nivelurile de laborator are la bazã percentilele 95 sau 90 pentru populaţia sãnãtoasã. Şi totuşi, situaţia nu este valabilã pentru colesterolul plasmatic, deoarece mai multe studii au arãtat cã relaţia epidemiologicã dintre acesta şi riscul de boalã coronarianã se extinde spre limita inferioarã a distribuţiei colesterolului. Deşi relaţia devine progresiv mai strânsã, nu existã praguri evidente sub care înceteazã sã fie valabilã.5

Surse şi criterii de selecţie  

Am selectat referinţele dacã au inclus o meta-analizã recentã sau dacã au furnizat analizã utilã, obiectivã şi completã, incluzând referinţe recente. Le-am ales printr-o cãutare pe PubMed, din listele personale de referinţe şi din trei cãrţi262728 

 

Prin urmare, este mai raţional sã ne bazãm pe o concentraţie de dorit sau sãnãtoasã pentru colesterolul plasmatic, pe valoarea la care riscul coronarian este considerat un risc neacceptat de mare. Majoritatea pacienţilor care dezvoltã boalã coronarianã au niveluri ale colesterolului plasmatic între percentilele 30 şi 90 din populaţia corespunzãtoare.6 O populaţie este consideratã nesãnãtoasã atunci când media concentraţiei plasmatice de colesterol depãşeşte 5 mmol/l (echivalent la LDL (low density lipoprotein) colesterol de 3 mmol/l).7

Ghidurile Joint British Societies (JBS2) privind prevenirea bolii cardiovasculare recomandã ca niveluri optime ale colesterolului plasmatic pe cele 4 mmol/l (LDL colesterol 2mmol/l), la pacienţii cu aterosclerozã preexistentã sau cu diabet ori la cei care au o combinaţie a altor factori de risc, ceea ce produce un risc de boalã cardiovascularã (maladie coronarianã şi accident vascular cerebral) cu 20% sau mai mult pe urmãtorii 10 ani.8 Factorii respectivi includ sexul masculin, vârsta mai avansatã, fumatul de ţigarete, hipertensiunea arterialã, modificarea glicemiei à jeun, concentraţiile scãzute ale fracţiunii de colesterol HDL (high density lipoprotein),trigliceride crescute, originea în zona indianã şi statusul socio-economic scãzut.

  

Caseta 1 Cauzele hiperlipidemiei 

Unele cauze de hiperlipidemie secundarã

Sindrom nefrotic

Icter obstructiv

Hipotiroidie

Sindrom Cushing

Anorexia nervosa

Diretice tiazidice

Ciclosporina

Unele cauze de hiperlipidemie mixtã*

Diabet zaharat de tip 2

Obezitate, mai ales asociatã cu semne de sindrom metabolic

Consum excesiv de alcool

Gamopatie monoclonalã

Dializã renalã

Glucocorticoizi

β-blocanţi

derivaţi de acid retinoic

*Creştere a colesterolului şi a trigliceridelor plasmatice 

Cine face hiperlipidemie?

Hipercolesterolemia este, de regulã, urmarea unor factori nutriţionali, cum sunt obezitatea şi alimentaţia bogatã în grãsimi saturate, combinatã cu o predispoziţie poligenicã subiacentã. Existã o producţie crescutã de LDL,9 iar componenta geneticã este improbabil sã fie monogenicã,cu excepţia unor situaţii extreme. Hipercolesterolemia poate avea şi o cauzã exclusiv geneticã. Un exemplu comun este hipercolesterolemia familialã monogenicã, o boalã autosomal dominantã în care LDL-colesterolul este crescut de la naştere (tabelul 1).10 Este caracterizat printr-un model dominant de transmitere a bolii coronariene premature şi/sau xantoame tendinoase.11

Concentraţia plasmaticã crescutã a trigliceridelor, în asociere cuhipercolesterolemia, este frecventã (tabelul 2) şi reprezintã un risc suplimentar de boalã coronarianã.12 De regulã, respectivii pacienţi au valori crescute pentru fracţiunile VLDL şi LDL, dar HDL-colesterolul este scãzut. O atare afecţiune este denumitã hiperlipidemia combinatã sau, dacã existã o tendinţã familialã puternicã, hiperlipidemia combinatã familialã.De obicei, respectiva boalã este poligenicã, fiind strâns corelatã cu intoleranţa la glucozã, cu diabetul şi sindromul metabolic, putând preceda debutul diabetului.13

Caseta 2 Calcularea concentraţiilor de LDL-colesterol şi de non-HDL-colesterol* 

LDL (lowdensity lipoprotein cholesterol) =colesterolul seric total -(HDL colesterol + (trigliceride serice/2,2))

Non-HDL-colesterol= colesterol total - HDL-colesterol

*Toate valorile înmmol/l 

 

Ocazional, pacienţii cu hipercolesterolemie au o concentraţie plasmaticã a trigliceridelor >10 mmol/l, pe baza creşterii atât a kilomicronilor cât şi a VLDL. Plasma are un aspect lactescent şi pot apãrea xantoamele şi alte elemente, precum pancreatita acutã. În asemenea cazuri se recomandã trimiterea la clinicile specializate pentru tratament.

Hiperlipoproteinemia tip III duce la hiperlipidemie combinatã.14 Deşi rarã, ea prezintã risc atât pentru maladia coronarianã cât şi pentru boala vascularã perifericã precoce. În mod caracteristic, apar xantoame striate palmare şi tuberoase.15 Kilomicronii rezultaţi se acumuleazã în circulaţie în forma homozigotã a apo E2, forma iso- a apolipoproteineiE, liantul important pentru clearance-ul lor hepatic. Penetranţa este variabilã, sugerând cã sunt necesare şi alte cauze, cum ar fi obezitatea sau rezistenţa la insulinã, pentru exprimarea sa.

Tabelul 2 şi caseta 1 evidenţiazã clasificarea diagnosticã a hipercolesterolemiei.Înainte de a diagnostica  forma primarã trebuie excluse cauzele subiacente.


Caseta 3 Iniţierea tratamentului cu statine fãrã estimarea formalã a riscului cardiovascular  

Tratamentul cu statine trebuie avut în vedere la urmãtoarele persoane, fãrã estimarea formalã a riscului cardiovascular:8,17

Cei cu boalã cardiovascularã ateroscleroticã, inclusiv boalã coronarianã, stroke, ischemie cerebralã tranzitorie, boalã arterialã perifericã

Cei cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 cu vârste 40 de ani (sau mai tineri, dacã sunt prezenţi factori de risc cardiovascular suplimentari)

Cei cu disfuncţie renalã, inclusiv cu nefropatie diabeticã

Cei cu hipercolesterolemie familialã, hiperlipidemie combinatã familialã sau alte dislipidemii genetice

Raport colesterol total:HDLcolesterol 6,0 

 

Cum se investigheazã pacientul cu hipercolesterolemie

Înainte de iniţierea tratamentului pentru hipercolesterolemie sunt necesare anamneza detaliatã, examenul clinic şi testele iniţiale de laborator în vederea depistãrii cauzelor de hipercolesterolemie secundarã,manifestãrilor tulburãrilor primare ale lipoproteinelor şi ale oricãror complicaţii ale aterosclerozei. Istoricul familial şi ocupaţional - inclusiv cel legat de fumat, consum de alcool şi preferinţe alimentare - va ajuta la indicarea mãsurii în care respectivii factori contribuie la hipercolesterolemie şi/sau la riscul de boalã cardiovascularã şi la estimarea abilitãţii pacientului de a-şi modifica stilul de viaţã.Examenul fizic trebuie sã includã determinarea tensiunii arteriale, a greutãţii corporale, a înãlţimii, a circumferinţei taliei şi a cãutãrii de xantoame.Istoricul familial este esenţial pentru a facilita stabilirea prioritãţilor în testarea pentru hipercolesterolemia primarã.16


Tabelul 1 Criterii de diagnostic pentru hipercolesterolemia familialã heterozigotã, dupã registrul hipercolesterolemiei familiale Simon Broome (www.primarycare.ox.ac.uk/research/vascular/research/simon_broome)  


Criteriu

Descriere

A

Concentraţia colesterolului total >7,5 mmol/l (adulţi) sau >6,7 mmol/l (copii <16 ani); ori concentraţia de LDL >4,9 mmol/l la adulţi sau >4,0 mmol/l la copii

B

Xantoame tendinoase la pacient sau la o rudã de gradul unu

C

Dovada ADN a unei mutaţii LDLR, defect familial al apo B100 sau o mutaţie PCSK9

D

Istoric familial de infarct miocardic înainte de 50 de ani, la o rudã de gradul doi, sau înainte de 60 de ani, la o rudã de gradul unu

E

Istoric familial de concentraţii crescute ale colesterolului plasmatic >7,5 mmol/l, la o rudã de gradul unu sau doi

 

A + B sau A + C, constituie un diagnostic definitiv de hipercolesterolemie familialã heterozigotã.

A + D sau A + E constituie un diagnostic posibil de hipercolesterolemie familialã heterozigotã.

 

Evaluarea de laborator în hipercolesterolemie
Când este recomandat screeningul pentru hipercolesterolemie, recoltarea probelor de sânge se va face dupã cel puţin 10 ore de post, pentru a evita contribuţia postprandialã la trigliceridele plasmatice. Dacã acestea nu depãşesc 4,5 mmol/l, concentraţia de LDL-colesterolpoate fi calculatã prin formula Friedewald (caseta2). Dacã LDL-clesterolul nu poate fi determinat datoritã hipetrigliceridemiei, atunci poate fi utilizat HDL-colesterolul ca ţintã pentru tratamentul cu statine. Variaţiile biologice şi de laborator ale concentraţiilor colesterolului plasmatic aratã cã testele trebuie efectuate de mai multe ori înainte de a începe tratamentul. Analizele de laborator vor include valorile HDL-colesterolului şi raportul colesterol total:HDL, pentru a ajuta evaluarea riscului de boalã cardiovascularã, dar LDL-colesterolul trebuie utilizat ca ţintã pentru tratament atunci când este posibil. Ţintele pentru non-HDL colesterolsunt cu 0,75 mmol/l mai mari decât pentru LDL-colesterol.

În evaluarea riscului de boalã cardiovascularã este esenţial şi sã se determine concentraţia de glucozã à jeun. Înainte de începerea tratamentului hipolipemiant trebuie determinate testele funcţionale hepatice, creatinkinaza, creatinina sericã şi albuminuria. La unii pacienţi pot fi necesare investigaţii mai specializate, pentru identificarea cauzei hipercolesterolemiei.

Când trebuie introdus tratamentul pentru hipercolesterolemie?

Introducerea medicamentelor hipocolesterolemiante trebuie sã fie bazatã întotdeauna pe evaluarea riscului de boalã cardiovascularã.La pacienţii fãrã diabet, riscul preexistent poate fi estimat utilizând tabelele JBS28 sau programul computerizat de evaluare a riscului cardiovascular JBS2 (www.heartuk.org.uk/new/pages/prof/jbs_cv_riskassessor.html)(fig. 2).

Medicamentele hipocolesterolemiante sunt destinate a fi utilizate de cãtre oamenii cu vârste între 40 şi 70 de ani. Tabelele de evaluare probabil cã subestimeazã riscul la cei cu istoric familial advers, nivel modificat al glicemiei à jeun sau toleranţei modificate la glucozã; oameni din zona Indiei, persoane cu hipertrigliceridemie sau cu disfuncţie renalã; şi în prezenţa unor multiple comorbiditãţi.Programul computerizat face ajustãri pentru aceşti factori. Notele de subsol din tabele recomandã multiplicarea riscului cardiovascular cu 1,3-1,5 atunci când sunt prezenţi unul sau mai mulţi dintre aceşti factori. La unele grupuri de pacienţi - de exemplu, cei cu dislipidemie moştenitã - tratamentul cu dietã şi medicamente adecvate trebuie început fãrã a calcula riscul cardiovascular(caseta 3).8,17 Tabelele şi programul computerizat sunt destinate uzului în decizia clinicã şi nu o înlocuiesc pe aceasta. Ele trebuie utilizate alãturi de abordarea clinicã prezentatã mai sus.


Determinarea colesterolului total, a HDL-colesterolului şi a glicemiei, ca parte a evaluãrii riscului cardiovascular, fãrã post înainte de recoltare

Diabet cunoscut sau nou diagnosticat

Boala cardiovascularã ateroscleroticã diagnosticatã

10 ani risc de boalã cardiovascularã 20%

Raport colesterol total:HDL-colesterol 6

Suspiciune de dislipidemie familialã

Recomandãri privitoare la stilul de viaţã

Monitorizarea lipidelor şi a glicemiei şi tratament ce vizeazã scãderea LDL-colesterolului (2 mmol/l) şi a HbA 6,5%

Glicemie fãrã post 6,1 mmol/l

Determinarea glicemiei à jeun

Glicemie à jeun 7 mmol/l Glicemie à jeun 6,1-6,9 mmol/l

Recomandãri privind stilul de viaţã

Monitorizarea glicemiei şi a altor factori de risc cardiovasculari

10 ani risc de boalã cardiovascularã

Boalã cardiovascularã ateroscleroticã nediagnosticatã

Fãrã diabet şi glicemia fãrã post 6,1 mmol/l

Recomandãri referitoare la stilul de viaţã şi supraveghere (ideal cinci ani), cu repetarea evaluãrii riscului cardiovascular

Controale mai dese, dacã este la limita lui 20% pentru riscul cardiovascular pe 10 ani

 

Fig. 2 Rezumat al ghidurilor Joint British Societies privind prevenirea bolii cardiovasculare în practica clinicã8 

Care este ţinta pentru scãderea colesterolului?

Valorile pânã la care trebuie scãzut colesterolul plasmatic s-au modificat de-a lungul anilor, dar relaţia aproape liniarã între log riscului şi reducerea colesterolului, descrisã deCholesterol Trialists Collaboration,18 constituie o parte din dovezile stabilirii acestor valori ţintã. Ghidurile JBS28 susţin ţinta pentru colesterolul total optim la <4,0 mmol/l (sau o reducere de 25%)sau o concentraţie a LDL-colesterol <2,0 mmol/l (sau o reducere de30%), atât pentru prevenirea primarã, cât şi pentru cea secundarã şi pentru persoanele cu diabetes mellitus.

Ghidurile din 2008 ale National Institute for Health andClinical Excellence (NICE) asupra modificãrilor lipidelor19 sunt de acord cu ghidurile JBS2 asupra ţintelor pentru prevenirea secundarã, dar nu oferã nici o valoare ţintã pentru prevenirea primarã. Ele recomandã ca atunci când se decide prescrierea unei statine pentru prevenire primarã, pacienţilor trebuie sã li se dea 40 mg simvastatinfãrã monitorizare suplimentarã a lipidelor serice, dacã raţionamentul clinic sau preferinţele pacientului nu indicã o trecere în revistã a tratamentului medicamentos sau a profilului lipidic. Ghidurile JBS2 şi NICE recomandã un"audit" al concentraţiei de colesterol total de 5 mmol/l sau o concentraţie aLDL-colesterolului <3 mmol/l, ca minim standard de îngrijire pentru persoanele cu risc crescut.

Tabelul 2 Cele mai frecvente cauze de hipercolesterolemie primarã 

Diagnostic

Prevalenţã (%)

Transmitere

Elemente clinice

Biochimic

Hipercolesterolemia comunã*

70

Poligenicã

De regulã, nici unul (uneori arc cornean, xantelasma)

Colesterol crescut prin LDL

Hipercolesterolemia familialã heterozigotã

0,2

Monogenicã

Colesterol crescut din copilãrie. La vârsta adultã, adesea, xantoame tendinoase sau tenosinovitã  ahilianã; uneori arc cornean şi xantelasma

Colesterol crescut prin LDL

Defect familial de apoplipoproteinã B

0,2

Monogenicã

De regulã nici unul. Ocazional fenotip de hipercolesterolemie familialã

Colesterol crescut prin LDL

Hiperlipidemia combinatã

10

Poligenicã

De regulã nici unul (uneori arc cornean, xantelasma); suprapunere peste dislipidemia din diabetul de tip 2 şi sindromul metabolic

Trigliceride crescute şi colesterol crescut prin VLDL

Hiperlipoproteinemia tip III (disbetalipoproteinemia)

0,02

Monogenicã

Xantoame striate palmare; xantoame tuberoeruptive

Trigliceride crescute şi colesterol crescut prin liporoteine cu densitate intermediarã şi kilomicroni. De regulã, apo E2 homozigotã

Hipertrigliceridemia severã (>10 mmol/l)

0,1

Poligenicã or monogenic

Xantoame eruptive; pancreatitã acutã; plasmã lactescentã; lipaemia retinalis

Trigliceride crescute prin kilomicronemia de post şi creşterea VLDL

 

Prevalenţa este aproximativã şi se referã la populaţia adultã din Marea Britanie (Durrington, vezi caseta cu "Resurse educaţionale suplimentare").

*Definit drept colesterol plasmatic 5 mmol/l la vârsta medie.

 Definit drept colesterol plasmatic 5 mmol/l şi trigliceride plasmatice a jeun  1.7 mmol/l în absenţa elementelor diagnostice pentru hipercolesterolemia familialã heterozigotã (tabelul 1).

 

Clinicienii trebuie sã cunoascã faptul cã tratamentul colesterolemiant poate reduce conţinutul în colesterol al plãcii de aterom, care poate fi prea micã pentru  angioplastie sau bypass, care se poate rupe, permiţând formarea de cheaguri, ocluzia arterialã şi sindroamele acute asociate cu ateroscleroza.20


Resurse educaţionale suplimentare pentru pacienţi 

• HEART UK, 7North Road, Maidenhead SL6 1PE (http://www.heartuk.org.uk/; helpline,tel: 0845 450 5988) - Ridicã nivelul de conştientizare a populaţiei cu privire atât la riscurile pe care le comportã concentraţiile mari ale colesterolului cât şi la îmbunãtãţirea modalitãţilor de detectare a persoanelor expuse unor asemenea riscuri;oferã informaţii şi consiliere asupra prevenirii morţii premature,mai ales în cazul oamenilor cu hipercolesterolemie familialã

• BritishHeart Foundation, 14 Fitzhardinge Street, London W1H 6DH (http://www.bhf.org.uk/;heart information line, tel: 08450 70 80 70) - Oferã sprijin pacienţilor cardiaci, susţine financiar activitatea de cercetare şi oferã informaţii necesare celor care doresc sã-şi reducã riscul de deces prematur datoritã unei boli de inimã sau a unei afecţiuni circulatorii corelate

• British Nutrition Foundation(http://www.nutrition.org.uk/) - Oferã o interpretare imparţialã a cunoştinţelor şi a sfaturilor referitoare la corelaţia dintre dietã, activitatea fizicã şi sãnãtate, bazate pe date ştiinţifice, precum şi o rãspândire eficientã a lor

Cholesterol - Pliant informativ cu privire la colesterol,publicat de NHS pentru pacienţi (http://cks.library.nhs.uk/patient_information_leaflet/cholesterol)

Cholesterol -  Pliant informativ cu privire la colesterol,publicat de Patient UKfor patients (www.patient.co.uk/showdoc/23068704/

 

Ce tratamente sunt disponibile pentru scãderea colesterolului plasmatic?

Puterea dovezilor cã riscul cardiovascular poate fi scãzut prin tratament cu statine18 aratã cã abordarea cea mai potrivitã este tratarea persoanelor cu riscul cel mai crescut care combinã recomandãrile privind stilul de viaţã cu utilizarea statinelor.

Resurse educaţionale suplimentare pentru specialiştii 

• GrundySM. Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascularand diabetes worlds. J Am Coll Cardiol 2006;47:1093-1100.

• PollexRL, Hegele RA. Genetic determinants of plasma lipoproteins.Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2007;4:600-9.

• Cannon CP, SteinbergBA, Murphy SA, Mega JL, Braunwald E. Meta-analysis of cardiovascularoutcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy.J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45.

• National Institute for Healthand Clinical Excellence. Lipid modification: cardiovascularrisk assessment and the modification of blood lipids for theprimary and secondary prevention of cardiovascular disease.London: NICE, 2008. www.nice.org.uk/ CG67

• Durrington PN. Hyperlipidaemiadiagnosis and management. London: Hodder Arnold, 2007.

NationalInstitute for Health and Clinical Excellence. Clinical guidelinesand evidence review for familial hipercolesterolemia: theidentification and management of adults and children with familialhipercolesterolemia. 2008 (Clinical guideline 71.) www.nice.org.uk/CG71

• BhatnagarD. Diagnosis and screening for familial hipercolesterolemia:finding the patients, finding the genes. Ann Clin Biochem 2006;43:441-56.

Mãsuri privind stilul de viaţã

Mãsurile privind stilul de viaţã, cum ar fi oprirea fumatului, scãderea consumului de alcool, creşterea activitãţii fizice, scãderea în greutate şi dieta cu puţine grãsimi saturate vor scãdea, toate, riscul de boalã cardiovascularã. Cu toate acestea, recomandãrile de dietã furnizate de specialiştii din medicinã produc adesea scãdere neadecvatã a colesterolului, tipic cu în jur de 3%, deşi reduceri de 10%sau mai mult au fost observate în studii efectuate în condiţii controlate în departamentele de nutriţie şi boli de metabolism.21

Steroli din plante
O sintezã sistematicã recentã sugereazã cã margarinele şi bãuturile care conţin steroli din plante sau stanoli mai degrabã decât grãsimi saturate pot scãdea colesterolul plasmatic cu pânã la 10%.22

Statinele
Mai multe trialuri largi privind prevenirea primarã şi secundarã a bolii coronariene utilizând statinele au stabilit eficacitatea acestora. O metaanalizã pe 14 trialuri cu statine, ce utiliza datele de la90 056 de participanţi, a arãtat cã pentru fiecare 1 mmol/l scãdere a LDL-colesterolului palsmatic, evenimentele coronariene şi accidentele cardiovasculare scad cu aproximativ21%, fiind asociate cu o diminuare a mortalitãţii pe toate cauzele.18

O atare scãdere liniarã extinde în jos, cu 2 mmol/l, valorile ţintã curente pentru LDL-colesterol. Pacienţii din trialurile clinice al cãrorLDL-colesterol înainte de tratament a fost <3 mmol/l au dovedit aceeaşi reducere a riscului relativ de boalã cardiovascularã cu tratament cu statine, ca şi cei cu niveluri mai mari de LDL-colesterol.18

Statinele sunt, în general, bine tolerate şi eficace. Cu toate acestea, eficacitatea variazã: la o dozã maximã de 40 mg, pravastatin reduceLDL-colesterolul cu 29%, iar la o dozã maximã de 80 mg, simvastatin,atorvastatin şi rosuvastatin îl scad cu 42%,55% şi, respectiv, cu 58%.23 Fiecare dublare a dozei de statine are ca rezultat o reducere suplimentarã de 5-6% a LDL-colesterolului.

SFATURI PENTRU NESPECIALISTI 

• Concentraţia plasmaticã de colesterol dezirabilã sau sãnãtoasã are la bazã valoarea asociatã cu riscul coronarian inacceptabil de mare

• Atât ghidurile JBS 2 cât şi ghidurile NICE recomandã evaluarea riscului coronarian pe baza ecuaţiei Framingham (www.framinghamheartstudy.org/risk/index.html)

• Abordarea clinicã a hipercolesterolemiei va identifica, adesea, hiperlipidemii genetice, care sunt asociate cu boalã coronarianã prematurã

• Este necesarã trimiterea la o clinicã specializatã în boli de nutriţie şi metabolism a pacienţilor cu urmãtoarele afecţiuni:

-Hiperlipidemii suspecte a fi genetice

-Teste enzimatice hepatice sau creatinkinaza anormale înainte de tratament

-Intoleranţã sau reacţii adverse la tratamentul hipolipemiant

-Hiperlipidemia mixtã

-Rezistenţã la tratamentul cu statine

-Pacienţi care iau combinaţii complexe de medicamente, cu risc crescut de interacţiuni medicamentoase cu tratamentul hipolipemiant

-Hiperlipidemie secundarã

-Dislipidemie asociatã cu HIV

-Sindroame lipodistrofice

-Hiperlipidemia posttransplant

• Introducerea medicamentelor hipocolesterolemiante trebuie sã fie bazatã întotdeauna pe evaluarea riscului cardiovascular

 

Circa 1-3% dintre pacienţi acuzã reacţii adverse, precum oboseala,indigestia sau modificãrile de tranzit intestinal. La unii apar creşteri ale transaminazelor hepatice sau ale creatinkinazei.Testele funcţionale hepatice trebuie efectuate înainte şi la trei luni dupã iniţierea statinelor. Dacã transaminazele serice cresc de peste trei ori faţã de limita normalã, tratamentul trebuie oprit.

Şi totuşi, un numãr substanţial de pacienţi cu dislipidemieau deja teste funcţionale hepatice anormale prin steato-hepatitã non-alcoolicã, cu creşterea alanin aminotransferazei şi a -glutamil transpeptidazei, frecvente mai ales la persoanele cu hipertrigliceridemie. Acesta nu este un motiv de renunţare la tratamentul cu statine. Fluctuaţiile alanil-aminotransferazei pot creea impresia cã a crescut ca rezultat al tratamentului cu statine. Hepatotoxicitatea indusã de statine este rarã, însã, iar la pacienţii cu risc crescut de boalã cardiovascularã, statinele nu trebuie întrerupte, datoritã testelor funcţionale hepatice anormale, fãrã dovedirea certã a cauzalitãţii.24

 

IDEI PRINCIPALE 

Relaţia dintre concentraţia colesterolului plasmatic şi boala coronarianã este o linie curbã şi fãrã praguri

Hipercolesterolemiaeste o cauzã principalã de aterosclerozã 

Hipercolesterolemiapoate rezulta dintr-o alimentaţie bogatã în grãsimi saturate, din tulburãri primare ale metabolismului lipidic şi afecţiuni predispozante 

Tabelele  Joint British Societies (JBS2) şi ghidurile pot fi utilizate pentru evaluarea riscului coronarian, dar ele pot subestima riscul în anumite afecţiuni comorbide. Prin urmare, este importantã estimarea bazatã pe abordarea clinicã a riscului general  

Statinele reprezintã o modalitate relativ sigurã de a scãdea colesterolul 

Testele funcţionale hepatice anormale pot apãrea în dislipidemie, iar statinele nu trebuie oprite, mai ales la pacienţii cu risc crescut, fãrã o cauzã justificatã 

 

Miozita indusã de statine este, de asemenea, mai puţin frecventã,24 iar fluctuaţiile minore ale creatinkinazei şi disconfortul muscular nu trebuie sã ducã la întreruperea statinelor. Persoanele care sunt active fizic sau sunt de origine africanã pot avea niveluri de creatinkinazã de pânã la 1 000 U/l indiferent de tratamentul cu statine. Hipotiroidia netratatã şi unele medicamente utilizate cu statinele pot creşte posibilitatea apariţiei miozitei.25 Când pacienţii acuzã obosealã sau dureri musculare, se efectueazã testele funcţionale hepatice şi se determinã creatinkinaza, ca parte a investigaţiilor de rutinã. Dacã bolnavii sunt convinşi cã simptomele sunt legate de statine, atunci se poate schimba statina.

Alţi agenţi farmacologici

Pentru pacienţii care nu pot tolera statinele, se pot utiliza sechestranţi ai acizilor biliari ori alternative, precum acidul nicotinic, care riscã, însã, sã provoace reacţii adverse într-o mãsurã mai mare decât statinele. Fibraţii cresc HDL-colesterolul şi scad trigliceridele plasmatice, dar au efect marginal în scãderea LDL-colesterolului. În plus, mai multe trialuri ample pe fibraţi au arãtat cã, deşi evenimentele cardiovasculare nefatale sunt scãzute, mortalitatea generalã este crescutã.

Combinaţii de tratamente

La pacienţii care nu ating valorile ţintã ale colesterolului plasmatic sub statine se pot folosi combinaţii de tratamente. Este obişnuitã combinarea unei statine cu ezetimibe, care va scãdeaLDL-colesterol cu încã 15%. Acidul nicotinic, fibraţii şi preparatul cu ulei de peşte Omacor (Solvay), care are avantajul cã scade şi trigliceridele plasmatice, pot fi utilizate în combinaţie cu statinele pentru scãderea LDL-colesterolului. În prezent sunt în curs de desfãşurare trialuri ample, controlate, randomizate, care cerceteazã dacã statinele în combinaţie cu fibraţii sunt mai benefice decât în monoterapie.

Combinaţiile de tratamente sunt asociate cu mai multe reacţii adverse şi trebuie utilizate cu prudenţã. Gemfibrozil, mai ales, interfereazã cu conjugarea statinelor, creşte probabilitatea de miozitã şi nu trebuie utilizat în combinaţie cu statinele. Combinaţiile de statine cu fibraţi sau acid nicotinic nu trebuie utilizate în hiperlipidemia secundarã, la vârstnici ori la cei sub tratament de lungã duratã cu ciclosporinã, tacrolimus, antibiotice macrolide sau antifungice. Medicamentele hipolipemiante trebuie oprite cu cel puţin trei luni înainte ca o femeie sã planifice o sarcinã, datoritã potenţialului lor teratogen.

Contribuţii: DB, HS şi PND au avut contribuţii egale la pregãtirea articolului de faţã. DB şi PND sunt garanţii.

Conflicte de interese: DB a primit plãţi pentru prezentãri şi consultanţã de la companiile farmaceutice care produc medicamente hipolipemiante şi tratamente pentru diabet zaharat. HS a primit plãţi pentru prezentãri de la o companie farmaceuticã producãtoare de insulinã şi medicamente hipolipemiante. PND are un grant pentru o cercetare independentã la University of Manchester de la Pfizer şi a primit plãţi pentru prezentãri de la companiile farmaceutice.

Provenienţã şi sistem de recenzare: Aticol comandat, cu recenzare externã.

1University of Manchester Cardiovascular Research Group, Core Technology Facility, Manchester M13 9NT

2Diabetes Centre, Royal Oldham Hospital, Oldham OL1 2JH

Corespondenţa la: D Bhatnagar, Diabetes Centre, Royal Oldham Hospital, Oldham OL1 2JH d.bhatnagar@man.ac.uk

Hipercolesterolemia and its management

Citaţi articolul ca: BMJ 2008;337:a993

1 Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 2006;97(suppl 8A):52-60C.

2 BaysH.Statinsafety:anoverviewandassessmentof thedata-2005. Am J Cardiol 2006;97(suppl 8A):6-26C.

3 Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Bégaud B. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients-the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:403-14.

4 Scott RS, Lintott CJ, Wilson MJ. Simvastatin and side effects. New Zealand Med J 1991;104:493-5.

5 GaistD,Rodríguez LA, Huerta C, Hallas J, Sindrup SH. Lipid-lowering drugs and the risk ofmyopathy: a population-based follow-up study. Epidemiology 2001;12:565-9.

6 GrahamDJ, Staffa JA, ShatinD, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L, et al. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA 2004;292:2585-90.

7 Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Outcomes in 45 patients with statin-associated myopathy. Arch Intern Med 2005;165:2671-6.

8 Westwood FR, Bigley A, Randall K, Marsden AM, Scott RC. Statininduced muscle necrosis in the rat: distribution, development, and fibre selectivity. Toxicol  Pathol 2005;33:246-57.

9 Baker SK. Molecular clues into the pathogenesis of statin mediated muscle toxicity. Muscle Nerve 2005;31:572-80.

10 PäiväH,ThelenKM,VanCosterR,Smet J,DePaepeB,MattilaKM,etal. High-dose statins and skeletal muscle metabolism in humans: a randomized controlled trial. Clin Pharmacol Ther 2005;78:60-8.

11 LaaksonenR, JokelainenK,Sahi T, TikkanenMJ,HimbergJJ.Decreases in serum ubiquinone concentrations do not result in reduced levels in muscle tissue during short-term simvastatin treatment in humans. Clin Pharmacol Ther 1995;57:62-6.

12 Dirks AJ, Jones KM. Statin-induced apoptosis and skeletal myopathy. Am J Physiol Cell Physiol 2006;291:1208-12.

13 Thompson PD, Clarkson PM, Rosenson RS. An assessment of statin safety by muscle experts. Am J  Cardiol 2006;97(suppl):69-76C.

14 Pasternak RC, Smith SC Jr, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins. Stroke 2002;33:2337-41.

15 Davidson MH, Robinson JG. Safety of aggressive lipidmanagement. J Am Coll Cardiol 2007;49:1753-62.

16 Vladutiu GD, Simmons Z, Isackson PJ, Tarnopolsky M, Peltier WL, Barboi AC, et al. Genetic risk factors associated with lipid-lowering drug-induced myopathies. Muscle Nerve 2006;34:153-62.

17 ThompsonPD, ZmudaJM, Domalik LJ, ZimetRJ, Staggers J, Guyton JR. Lovastatin increases exercise-induced skeletal muscle injury. Metabolism 1997;46:1206-10.

18 RosensonRS.Currentoverviewof statin-induced myopathy. AmJMed 2004;116:408-16.

19 KeoghA, Macdonald P, KaanA,AboyounC,Spratt P,Mundy J. Efficacy and safety of pravastatin vs simvastatin after cardiac transplantation. J Heart Lung Transplant 2000;19:529-37.

20 Harper CR, Jacobson TA. Thebroad spectrum of statin myopathy: from myalgia to rhabdomyolysis. Curr Opin  Lipidol 2007;18:401-8.

21 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;260:7-22.

22 Meltzer HY, Holy PA. Black-white differences in serum creatine phosphokinase (CPK) activity. Clin Chim Acta 1974;54:215-24.

23 Rowland LP, Willner, J, DiMauro S, Miranda A. Approaches to the membrane theory of Duchenne muscular dystrophy. In: Angelini C, DanieliGA, FontanariD,eds.Muscular dystrophy-advancesandnew trends. Amsterdam: Excerpta Medica, 1980:3-13.

24 Phillips PS, Haas RH, Bannykh S, Hathaway S, Gray NL, Kimura BJ, et al. Statin-associated myopathy with normal creatine kinase. Ann Intern Med 2002;137:581-5.

25 Tsivgoulis G, Spengos K, Karandreas N, Panas M, Kladi A, Manta P. Presymptomatic neuromuscular disorders disclosed following statin treatment. Arch Intern Med 2006;166:1519-24.

26 Radcliffe KA, Campbell WW. Statin myopathy. Curr  Neurol Neurosci Rep 2008;8:66-72.

27 Draeger A,Monastyrskaya K, Mohaupt M, Hoppeler H, Savolainen H, Allemann C, et al. Statin therapy induces ultrastructural damage in skeletal muscle in patients without myalgia. J Pathol 2006;210:94-102.

28 Baker SK, Samjoo IA. A neuromuscular approach to statin-related myotoxicity. Can J Neurol Sci 2008;35:8-21.

29 Kelly P, Vaso S, Gelato M, McNurlan M, Lawson W. Coenzyme Q10 improves myopathic pain in statin treated patients [abstract]. J Am Coll Cardiol 2005;45(3 Suppl A):3A.

Rate this article: 
Average: 4 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: