Comentarii: Controverse în recomandãrile NICE cu privire la infecţiile de la nivelul plãgilor chirurgicale

În domeniul tratamentului infecţiilor de la nivelul plãgilor chirurgicale s-au produs, în ultimii 20 de ani, inovaţii şi îmbunãtãţiri majore, ce includ realizarea unor pansamente sofisticate şi apariţia asistentelor specializate în viabilitate tisularã.

Nu ar trebui sã ne mulţumim, însã, cu ceea ce am dobândit în acest domeniu, deoarece rezultatele unui sondaj efectuat în Anglia aratã cã dupã chirurgia pe intestinul subţire, se înregistreazã procente mari ale infecţiilor, de pânã la 10,5%,1 iar un studiu scoţian a gãsit o valoare de 5,3% dupã intervenţiile abdominale curate (cura herniei).2 Cele mai recente recomandãri ale National Institute for Health and Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţã Clinicã  -NICE)3 recunosc existenţa a numeroşi factori de confuzie ce interferã cu diagnosticarea infecţiilor de la nivelul plãgilor chirurgicale, între care cele 41 de definiţii şi variaţii ale metodei de supraveghere. Totuşi, de aproximativ trei decenii este evident faptul cã adunarea şi diseminarea de rutinã a ratelor de infecţie la nivelul plãgilor chirurgicale are ca rezultat indirect reducerea lor semnificativã.4 Programul Scoţian de Supraveghere a Infecţiilor Asociate Îngrijirii Medicale a raportat, în cazul pacienţilor internaţi pentru artroplastie de şold şi genunchi, o scãdere considerabilã, în timp, a ratelor de infecţie la nivelul plãgii chirurgicale.5

În concluzie, un ghid naţional asupra infecţiilor de la nivelul plãgilor chirurgicale, care sã atingã şi problema prevenţiei, este mai mult decât necesar. Autorii au ales 44 de probleme clinice referitoare la prevenţia şi tratamentul unor astfel de infecţii (ce nu elucideazã nici pe departe toate posibilele surse de incertitudine) - cum sunt folosirea mãştilor şi bonetelor în sala de operaţii şi a câmpurilor cu inele de plastic în chirurgia abdominalã - reflectând, inevitabil, interesele multidisciplinare ale Grupului de Elaborare a Ghidurilor. Grupul a solicitat, pe perioada elaborãrii ghidurilor, pãrerea a mai bine de 200 de lideri de opinie, furnizând recomandãri pentru practicã şi cercetare, cu nouã nouã elemente cheie ale procesului de transpunere a lor în practicã. Dupã cum se admite în ghid, mare parte din îngrijirea chirurgicalã are caracter ritualic, mai ales în faza intraoperatorie, când este furnizat un pachet de servicii medicale, adesea cu dovezi slabe sau inexistente, referitoare la eficienţa componentelor individuale în prevenirea infecţiilor de la nivelul plãgilor chirurgicale (cum sunt îndepãrtarea lacului de unghii şi a bijuteriilor de la nivelul mâinilor, acoperirea pãrului şi asigurarea ordinii în sala de operaţie). Multe dintre uzanţele menţionate sunt, însã, încetãţenite demult în practica chirurgicalã, iar Grupul de Elaborare a Ghidurilor promoveazã şi susţine disciplina strictã chirurgicalã, fiindcã nu existã dovezi suficiente care sã indice nevoia unei schimbãri.

Cele mai solide dovezi în ceea ce priveşte prevenţia infecţiilor la nivelul plãgilor chirurgicale se referã la administrarea profilacticã de agenţi antiinfecţioşi, pentru care recomandãrile se bazeazã pe trialuri şi revizuiri riguroase, bine organizate. Ghidul evidenţiazã, însã, deficitul de proiecte de cercetare riguroase pe tema infecţiilor chirurgicale: duzini întregi din trialurile incluse sunt de micã amploare, fãrã suficientã putere de a detecta infecţiile de la nivelul plãgilor chirurgicale sau diferenţele între ratele de infecţie; au o monitorizare limitatã; sau analizeazã intervenţii depãşite. Deficienţele de metodologie sunt cele mai vizibile în secţiunea referitoare la îngrijirea postoperatorie; sunt necesare studii multicentrice de amploare asupra managementului plãgilor chirurgicale, pansamentelor adecvate şi vindecãrii per secundam.

Ghidul cuprinde recomandãrile pentru practicã, menţionând cazurile în care ele se bazeazã fie pe dovezi insuficiente, inexistente sau fãrã semnificaţie, fie pe consensul stabilit între experţii Grupului de Elaborare a Ghidurilor. Din nefericire, unele indicaţii fac trimitere la „protocoalele locale" sau sunt vagi. De exemplu, în partea dedicatã pacienţilor şi a celor care se ocupã de îngrijirea acestora se afirmã cã pacienţii ar trebui informaţi în legãturã cu riscul infecţiei la nivelul plãgii chirurgicale, deşi nu este specificat care e valoarea riscului (de exemplu, în funcţie de procedurã sau de vârstã) sau cum e mai bine sã fie comunicatã o atare informaţie.

Noi susţinem imperativul unei abordãri standardizate a monitorizãrii la nivel naţional a infecţiilor de la nivelul plãgilor chirurgicale. Cu toate cã o asemenea monitorizare dupã chirurgia ortopedicã este obligatorie în Marea Britanie, un numãr mic de spitale oferã voluntar un atare tip de date pentru alte proceduri (de exemplu, din 1997, mai puţin de 10 spitale participante au raportat date cu privire la 50 sau mai multe proceduri ce ţineau de chirurgia intestinului subţire, gastricã şi hepatobiliarã).1

Infecţiile postoperatorii la nivelul plãgilor sunt o problemã frecventã şi costisitoare pentru Sistemul Naţional de Servicii de Sãnãtate din Marea Britanie şi pentru pacienţi, astfel încât ghidul NICE vine la momentul potrivit şi este relevant. El încurajeazã standardizarea îngrijirii chirurgicale, în vederea prevenirii şi tratãrii unor astfel de infecţii, dar nu stabileşte standarde referitoare la ratele acceptabile ale infecţiilor de la nivelul plãgilor postoperatorii şi nu subliniazã domeniile bunei practici medicale. În urmã cu douãzeci de ani am raportat rate ale infecţiilor postoperatorii în chirurgia abdominalã şi problemele întâmpinate în strângerea datelor.6 Pentru moment, sistemul universal, precis, de colectare a datelor rãmâne doar o iluzie. Sã sperãm cã ghidul în speţã va avea ca efect nu doar ameliorarea managementului infecţiilor postoperatorii ci, mult mai important, reducerea incidenţei acestora.

Contribuţii: Ambii autori au contribuit la conceperea, elaborarea şi corectarea articolului şi au aprobat versiunea finalã datã spre publicare. ZHK garanteazã pentru material.

Conflicte de interese: Lui JB i-a fost acoperit costul transportului şi cazãrii de cãtre Asociaţia Europeanã pentru Managementul Rãnilor cu ocazia unei prezentãri ţinute la conferinţa anualã din 2008.

Provenienţã şi modalitatea de recenzare: articol comandat de BMJ; fãrã recenzare externã.

1Ward 31, Aberdeen Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZN

2Section of Population Health, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZD

  

Adresa de corespondenţã: J Bruce j.bruce@abdn.ac.uk

  

Commentary: Controversies in NICE guidance on surgical site infection

Se va cita ca: BMJ 2008;337:a2120

1 Health Protection Agency. Surgical site infection  surveillance in England. Summary of data from October 1997 to December. Available at www.hpa.org.uk/

2 Taylor EW, Duffy K, Lee K, Hill R, Noone A, MacIntyre I, et al. Surgical site infection after groin hernia repair. Br J Surg 2004;91:105-11.

3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical site infection. 2008. (Clinical guideline 74.) www.nice.org.uk/CG74.

4 Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. Surg Clin N Am 1980;60:27-40.

5 Health Protection Scotland. Surgical site infection  surveillance. Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme (SSHAIP). 2007. www.hps.scot.nhs.uk/haiic/sshaip/surgicalsiteinfection surveillance.aspx

6 Krukowski ZH, Matheson NA. A ten-year computerised audit of infection after abdominal surgery. Br J Surg 1988;75:857-61.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: