Centrul de dovezi afiliat BMJ

Michael Rawlins are dreptate. În discursul ţinut, luna trecutã (octombrie 2008 – n. red.), în cadrul Royal College of Physicians (Colegiul Regal al Medicilor) el a atras atenţia asupra utilizãrii excesive, în profesia medicalã, a studiilor randomizate şi controlate, în scopul stabilirii deciziilor clinice.1

Astfel de studii au exercitat, de multã vreme, o influenţã puternicã asupra profesiei medicale. În acest sens, cele mai notabile repere le oferã studiul controlat efectuat de James Lind, în 1747, asupra utilizãrii sucului de lãmâie în tratamentul scorbutului,2 şi cel al lui Bradford Hill, din 1948, referitor la folosirea streptomicinei în tratamentul tuberculozei pulmonare;3 ambele cercetãri susţineau abordarea experimentalã în elaborarea rãspunsurilor la întrebãrile clinice. Poate cã şi Michael Rawlins va avea aceeaşi influenţã puternicã, însã în sens opus - prin evidenţierea pericolelor ce pot rezulta din influenţa exageratã a studiilor randomizate controlate, aproape pânã la excluderea altor tipuri de informaţii utile.

Datele sau dovezile medicale diferã din punct de vedere al sursei, al calitãţii şi al utilitãţii. Informaţiile obţinute din activitatea de cercetare pot fi experimentale, din studii randomizate şi controlate sau observaţionale. Ele pot fi furnizate fie de grupuri de indivizi, posibil în cadrul programelor de cercetare organizatã, fie de unul sau de mai mulţi subiecţi luaţi individual. De asemenea, pot avea o sursã unicã, de exemplu, dintr-un singur studiu, sau pot fi furnizate pe mai multe cãi diferite, cum este cazul opiniilor experţilor şi al metaanalizelor. Diversele tipuri de informaţii menţionate au propriile lor limitãri şi puncte forte. Deosebit de important este faptul cã, pentru a fi utilizate corespunzãtor, toate necesitã o interpretare atentã în contextul potrivit. Chiar şi în atari condiţii, este puţin probabil ca, folosind doar unul dintre tipurile de informaţii menţionate, sã dãm rãspunsul complet la întrebarea clinicã în cauzã. Cel mai adesea avem nevoie de mai multe variante informaţionale în luarea deciziilor clinice.

Ca parte a acestui spectru larg de date, studiile randomizate şi controlate prezintã multe limitãri - costuri ridicate cu potenţial de creştere suplimentarã; riscul influenţãrii rezultatelor de cãtre prezenţa erorilor sistematice şi a factorilor de confuzie; tendinţa de a folosi dovezi ce nu prezintã relevanţã pentru pacienţi; limitarea potenţialului de generalizare a rezultatelor; necesitatea ca utilizatorii rezultatelor studiilor sã fie pregãtiţi şi sã aibã experienţã în interpretarea unor atari tipuri de date şi în transpunerea acestora în practicã. Totuşi, în ciuda unor astfel de limitãri, studiile randomizate şi controlate continuã sã fie o sursã de informaţii valoroasã, care contribuie la ameliorarea stãrii de sãnãtate şi la salvarea vieţii a nenumãraţi oameni din întreaga lume.

Problema esenţialã la care se referã Michael Rawlins nu este cu ce ar trebui sã înlocuim studiile randomizate şi controlate. Problema realã o constituie modul în care factorii de decizie, responsabilii cu verificarea informaţiei şi angajaţii din sãnãtate valorificã totalitatea respectivelor informaţii pentru a ameliora starea de sãnãtate globalã.

Nevoia de informaţie manifestatã de angajaţii din sãnãtate a evoluat spectaculos, din vremurile în care James Lind se strãduia sã îmbunãtãţeascã starea de sãnãtate a marinarilor pe care îi avea în îngrijire şi pânã în zilele noastre. Astãzi este considerat normal ca informaţia sã fie disponibilã ori de câte ori medicul este consultat de cãtre pacient. Doctorii aşteaptã ca datele sã fie ajustate cerinţelor proprii, uşor de înţeles şi exacte. La fel de firesc li se pare ca informaţia sã fie corect încadratã într-un peisaj mai amplu, reprezentat de totalitatea cunoştinţelor medicale din domeniul respectiv. Totodatã, ei doresc frecvent informaţie individualizatã - de exemplu, prin accesul la dosarele medicale electronice.4 Mai mult, angajaţii din sãnãtate sunt tot mai mult evaluaţi pe baza capacitãţii de a utiliza informaţia, fie cu ajutorul indicatorilor de performanţã bazatã pe dovezi,5,6 fie când deciziile lor sunt puse la îndoialã într-un cadru medicolegal. Şi pacienţii au nevoie de date accesibile, demne de încredere, pentru a putea lua decizii informate referitoare la îngrijirea proprie.7

Grupul BMJ înţelege foarte bine tendinţa ascendentã a solicitãrilor şi aşteptãrilor. Noul BMJ Evidence centre (Centrul de Dovezi al BMJ), care a început sã funcţioneze în noiembrie 2008, are ca scop ajutarea medicilor şi a celorlalţi angajaţi din sãnãtate, în efortul de a interpreta gama largã de informaţii medicale şi de-a o transpune în practicã, în vederea ameliorãrii îngrijirii acordate pacienţilor. Centrul nu se va ocupa exclusiv de dovezile experimentale provenite din studii randomizate şi controlate sau din metaanalizele realizate pe baza respectivelor cercetãri. Echipa noastrã, formatã din specialişti în date clinice, în editoriale, în sãnãtate publicã, în statisticã etc., va oferi informaţii ajustate corespunzãtor, în forme variate de prezentare. Ele au şi început sã fie preluate la nivel internaţional, inclusiv în reconfigurarea serviciilor clinice, în sintezele sistematice, în informaţiile pentru pacienţi, în serviciile de îngrijire integratã şi în diverse publicaţii, precum BMJ Clinical Evidence, BMJ Point of Care şi BMJ BestTreatments. Gama tipurilor de prezentare a datelor va suferi un proces de diversificare corelat cu evoluţia informaţiei medicale. Misiunea noastrã constã în a oferi angajaţilor din sãnãtate şi pacienţilor cele mai noi şi mai sigure informaţii, plasate în contextul adecvat, oriunde şi oricând le sunt ele necesare. Dumneavoastrã veţi decide în ce mãsurã am reuşit sã îndeplinim acest obiectiv. 

(http://evidencecentre.bmj.com/).

Charles Young, editor 1, Fiona Godlee, editor2

1BMJ Point of Care, BMJ Best Practice şi BMJ Clinical Evidence, Londra WC1H 9JR, 2BMJ, Londra WC1H 9JR

Adresa de corespondenţã: cyoung@bmjgroup.com

Conflicte de interese: CY şi FG sunt angajaţi ai Grupului BMJ.

Provenienţã şi modalitatea de recenzare: Articol comandat de BMJ; fãrã recenzare externã.

The BMJ Evidence Centre

An innovative apprtoach to healthcare information

Se va cita ca: BMJ 2008;337:a2438

1. Royal College of Physicians. Attack on traditional  ways of assessing the evidence of therapeutic interventions. 2008. www.rcplondon.ac.uk/news/news.asp?PR_id=422.

2. Chalmers I, Milne I, Wickenden J, Thomas D, Harvie D. A bibliography of commentaries, etc., on James Lind, from 1786 onwards. James Lind Library, 2008. www.jameslindlibrary.org/trial_records/17th_18th_Cen tury/lind/lind_biog.php.

3. Doll R, Peto R, Clarke M. First publication of an individually randomized trial. Control Clin Trials 1999;20:367-8.

4. King W, Le Saux N, Sampson M, Gaboury I, Norris M, Moher D. Effect of point of care information on inpatient management of bronchiolitis. BMC Pediatr 2007;7:4.

5. Smith C, Gribbin J, Challen K, Hubbard R. The impact of the 2004 NICE guideline and 2003 general medical services contract on COPD in primary care in the UK. QJM 2008;101:145-53.

6. Stulberg J. The physician quality reporting initiative-a gateway to pay for performance: what every health care professional should know. Qual Manag Health Care 2008;17:2-8.

7. Redding D. Principles for supporting self-care. Picker  Institute, 2007. http://pickereurope.org/Filestore/Downloads/Selfcare_ consultation_Picker_Institute_response.pdf.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Mãdãlina Geantã
Autor: