Tratamentul conservator non-farmacologic în durerea dorsalã cronicã

Durerea dorsalã joasã constituie o problemã majorã de sãnãtate în ţãrile dezvoltate şi este tratatã, cel mai frecvent, în cabinetele de medicinã generalã. Frecvenţa de apariţie în decursul vieţii este de 49%-70%, iar prevalenţa ei oscileazã între 12% şi 30%.1

Atitudinea terapeuticã în cazul pacienţilor cu durere dorsalã joasã cronicã variazã considerabil în interiorul aceleiaşi ţãri ori de la un stat la altul, precum şi în cadrul aceleiaşi discipline medicale ori la nivel interdisciplinar.1 Într-un studiu controlat randomizat (doi: 10. 1136/bmj.a884), Little şi colaboratorii sãi au comparat tehnica Alexander, exerciţiile fizice şi masajul la pacienţii cu durere cronicã şi recurentã aflaţi în evidenţa a 64 de cabinete de medicinã generalã din Anglia.2

O analizã sistematicã a arãtat cã terapia cu ajutorul exerciţiilor fizice (kinetoterapia) reduce semnificativ durerea şi îmbunãtãţeşte funcţia la adulţii cu durere dorsalã joasã cronicã, mai ales la pacienţii care apelau la medicina primarã din cauza durerilor de spate.3 Totuşi, doar recomandarea unui program de exerciţii fizice pentru acasã nu este eficientã în cazurile cronice. Analiza subgrupurilor a arãtat cã exerciţiile care constau în programe individualizate, ce includ întinderea şi tonifierea musculaturii, efectuate sub supraveghere, asigurã cea mai eficientã ameliorare a durerii şi a funcţiei în durerea dorsalã cronicã joasã nespecificã.4

O altã analizã sistematicã a relevat faptul cã masajul ar putea fi benefic pentru pacienţii cu durere dorsalã cronicã.5 O asemenea concluzie s-a bazat, însã, cu precãdere, pe rezultatele unui studiu controlat randomizat în care tratamentul a constat într-o combinaţie de masaj, exerciţii fizice şi educaţie.6 Alte analize sistematice privitoare la intervenţiile conservatoare non-farmacologice în cazul durerii dorsale cronice au arãtat cã, pe lângã recomandarea de a face exerciţii fizice, şi programele multidisciplinare intensive reduc durerea dorsalã cronicã.7 Existã şi date ce atestã eficienţa terapiei comportamentale, a cursurilor despre coloana vertebralã şi a manipulãrii coloanei vertebrale. Rezultatele evidenţiazã faptul cã alte tipuri de intervenţii (cum sunt tracţiunile şi tonifierea coloanei lombare) nu sunt eficiente. Cu toate acestea, chiar şi cele mai benefice terapii au efect doar pe termen scurt şi foarte scurt.

Studiul randomizat realizat de Little şi colab. a indicat cã tehnica Alexander a ameliorat semnificativ durerea şi funcţia dupã 12 luni şi cã şase lecţii, urmate de recomandarea practicãrii de exerciţii fizice, sunt aproape la fel de eficiente ca şi 24 de lecţii.2 Efectele masajului au fost similare cu cele ale tehnicii Alexander dupã trei luni, dar au dispãrut dupã 12 luni. Este posibil ca rezultatele studiului sã nu se poate generaliza în practica clinicã, deoarece participanţii au fost aleşi, întâmplãtor, din rândul celor care s-au adresat unui medic de familie şi au prezentat durere dorsalã cronicã în ultimii cinci ani. Respectivii pacienţi nu au cerut îngrijire şi nu pot fi comparaţi cu cei care au solicitat medicului de familie tratament pentru durerea dorsalã joasã. Dat fiind faptul cã studiul a comparat tehnica Alexander cu masajul, nu este clar dacã metoda investigatã este mai eficientã decât diferitele tipuri de exerciţii.

Existã puţine ghiduri cu privire la conduita terapeuticã în durerea dorsalã joasã cronicã. Ghidurile clinice europene recent publicate recomandã terapia comportamentalã cognitivã, kinetoterapia supravegheatã (exerciţii fizice supravegheate), scurte intervenţii educaţionale şi tratament multidisciplinar (biopsihosocial) pentru durerea dorsalã cronicã.8 Pot fi avute în vedere cursurile despre spate şi cursurile scurte despre manipularea sau mobilizarea coloanei vertebrale. Pentru durerea dorsalã cronicã nespecificã nu sunt recomandabile tratamentele pasive (cum sunt diatermia cu unde scurte şi terapia cu ultrasunete) sau cele invazive.8

Ghidurile din SUA recomandã, pentru pacienţii cu durere cronicã dorsalã joasã, reabilitare intensivã interdisciplinarã, exerciţii fizice, acupuncturã, masaj, manipularea coloanei vertebrale, yoga, terapie cognitivã comportamentalã şi relaxare progresivã.9 Datele existente cu privire la rezultatele unor astfel de tratamente variazã, însã, foarte mult. Informaţiile asupra cursurilor despre coloana vertebralã nu sunt relevante. Stimularea nervoasã electricã transcutanatã şi tracţiunea nu sunt eficiente pentru tratamentul durerii dorsale joase cronice, iar autorii nu au gãsit suficiente date pentru a indica terapia interferenţialã, cea pe bazã de laser cu frecvenţã joasã, diatermia cu unde scurte sau ultrasonografia.

Care sunt implicaţiile pentru medic şi pentru pacient? Kinetoterapia este eficientã pentru durerea dorsalã cronicã joasã, dar nici un studiu nu a comparat tehnica Alexander cu diferitele tipuri de exerciţii. Când se alege tipul de exerciţii este necesar sã se ţinã seama de preferinţele şi aşteptãrile pacienţilor, deoarece rezultatele par sã influenţeze rezultatele.10 Complianţa la exerciţiile prescrise este, de obicei, redusã; de aceea este recomandabilã supravegherea de cãtre un terapeut. Dacã se indicã practicarea de exerciţii la domiciliu, trebuie folosite strategii menite sã stimuleze complianţa pacienţilor.

Deşi existã unele diferenţe minore între ghidurile clinice internaţionale, prevederile lor sunt, în general, concordante. Clinicienii ar trebui sã le foloseascã. Existenţa şi rãspândirea lor nu sunt suficiente pentru a schimba şi practica medicalã. Implementarea lor este esenţialã. Mai multe studii au arãtat cã strategii complexe, constând din sesiuni de educaţie teoreticã şi practicã, feedback şi distribuirea de articole pentru a facilita comunicarea între medicul generalist şi fizioterapeut au avut efecte slabe atât asupra pacienţilor cât şi în ceea ce priveşte rezultatele.11, 12 Probabil cã sunt necesare strategii mai intensive pentru a creşte complianţa la asemenea ghiduri clinice.

Maurits van Tulder professor of health technology assessment

Department of Health Sciences, Faculty of Earth and Life Sciences, VU University, 1081 HV Amsterdam, Netherlands

maurits.van.tulder@falw.vu.nl

Conflicte de interese: Nici unul declarat.

Provenienţã  şi modalitate de  recenzare : Articol cu tematicã impusã, fãrã recenzare externã.

Conservative non-pharmacological treatment for chronic low back pain

Supervised exercise is effective, if tailored to patients'preferences and expectations

Citaţi articolul ca: BMJ 2008;337:a974

1. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430-4.

2. Little P, Lewith G, Webley F, Evans M, Beattie A, Middleton K, et al. Randomised controlled trial of Alexander technique lessons, exercise, and massage (ATEAM) for chronic and recurrent back pain. BMJ 2008;337:a884.

3. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV, Koes BW. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med 2005:142:765-75.

4. Hayden JA, van Tulder MW, Tomlinson G. Systematic review: strategies for using exercise therapy to improve outcomes in chronic low back pain. Ann Intern Med 2005;142:776-85.

5. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low-back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2002;27:1896-910.

6. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-back 6 pain: a randomized controlled trial. CMAJ 2000;162:1815-20.

7. Van Tulder MW, Koes BW. Low back pain: chronic. Clin Evid 2006;15:1634-53.

8. Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15(suppl 2):s192-300.

9. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-91. Erratum in: Ann Intern Med 2008;148:247-8.

10. Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. Lessons from a trial of acupuncture and massage for low back pain: patient expectations and treatment effects. Spine 2001;26:1418-24.

11. Engers AJ, Wensing M, van Tulder MW, Timmermans A, Oostendorp RA, Koes BW, et al. Implementation of the Dutch low back pain guideline for general practitioners: a cluster randomized controlled trial. Spine 2005;30:559-600.

12. Bekkering GE, van Tulder MW, Hendriks EJ, Koopmanschap MA, Knol DL, Bouter LM, et al. Implementation of clinical guidelines on physical therapy for patients with low back pain: randomized trial comparing patient outcomes after a standard and active implementation strategy. Phys Ther 2005;85:544-55.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Darabã
Autor: