Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Stenoza aortică degenerativă

Stenoza aortică este cea mai frecventă leziune valvulară în Europa şi America de Nord. Se prezintă, în principal, ca stenoză aortică calcificată, în 2-7% din populaţia cu vârste de peste 65 de ani.1 Aproximativ 80% dintre pacienţii adulţi cu stenoză aortică simptomatică sunt bărbaţi.

 

Având în vedere faptul că 1-2% din populaţie se naşte cu valvă aortică bicuspidă congenitală şi că populaţiile îmbătrânesc, stenoza aortică devine tot mai frecventă. Este de aşteptat ca, până în 2020, aproximativ 3,5 milioane de persoane din Anglia să sufere de scleroză aortică şi 150 000 să aibă o formă de boală severă.2 În lucrarea de faţă oferim o trecere în revistă pentru a ajuta diagnosticul şi un rezumat al managementului stenozei aortice şi al sechelelor sale. Multe dintre ideile subliniate în prezenta sinteză se bazează pe trialuri randomizate controlate. Pentru a oferi o perspectivă mai cuprinzătoare asupra aspectelor ce depăşesc scopul articolului au fost incluse şi studiile observaţionale şi recomandările făcute de American Heart Association (Asociaţia Americană a Inimii), de American College of Cardiology (Colegiul American de Cardiologie) şi de European Society of Cardiology (ESC - Societatea Europeană de Cardiologie).

Caseta 1| Clasificarea formelor de stenoză aortică5

Stenoză uşoară
Aria > 1,5 cm2
Gradientul mediu < 25 mm Hg
Viteza jetului aortic < 3m/s
Stenoză moderată
Suprafaţa 1,0-1,5 cm2
Gradientul mediu 25-40 mm Hg
Viteza jetului aortic 3-4 m/s
Stenoză severă
Suprafaţa < 1,0 cm2
Gradientul mediu > 40 mm Hg
Viteza jetului aortic > 4 m/s

Surse şi criterii de selecţie

Am studiat literatura de specialitate apărută pe Medline şi PubMed din 2003 până în prezent. Termenii de căutare au fost „stenoza aortică", „diagnostic", „înlocuirea valvei aortice" şi „gradare", în variate combinaţii. Am urmărit titlurile articolelor identificate şi am selectat trialurile randomizate controlate, de înaltă calitate şi studiile retrospective. Am examinat bibliografia citată de ele pentru a detecta articolele relevante. În vederea identificării factorilor ce contribuie la stenoza aortică am efectuat o cercetare completă în baza de date Medline. Ori de câte ori a fost cazul, am luat în considerare şi publicaţiile anterioare anului 2003. Am inclus unele sinteze, website-uri şi capitole din cărţi, deoarece oferă puncte de vedere complete ce depăşesc sfera de interes a prezentului articol.

Care sunt factorii determinanţi ai stenozei aortice?

Cauza cea mai comună a stenozei aortice, la adulţi, este calcificarea unei valve tricuspide normale (fig. 1). Stenoza aortică calcificată se consideră a fi un proces degenerativ ce împrumută multe caracteristici de la boala arterei coronare, cum ar fi acumularea de lipide, inflamaţia şi calcificarea. Arhitectura anormală a valvei aortice bicuspide sau unicuspide face cuspele susceptibile la stresul hemodinamic, ducând la slăbire valvulară, la creşterea gradului de calcificare şi rigiditate şi la îngustarea orificiului aortic.

Fig. 1 | Imagine ecocardiografică transesofagiană tridimensională la nivelul valvei aortice tricuspide, văzută din unghiul rădăcinii aortei (privind în cavitatea ventriculului stâng), la un pacient cu valvă aortică tricuspidă largă (imaginea stângă arată diastola, imaginea dreaptă arată sistola)

Stenoza aortică poate fi, de asemenea, secundară unei inflamaţii reumatice a cuspelor valvelor. S-au descoperit similitudini histologice între leziunea din stenoza aortică şi boala ateromatoasă a arterelor coronare şi s-a constatat o asociere între factorii de risc aterosclerotici tradiţionali, pe de-o parte, şi dezvoltarea calcificării valvei aortice, pe de altă parte.3 Formarea de os lamelar matur şi expresia de os osteopontin sunt prezente în valvele aortice calcificate. Cercetătorii au mai arătat că hipercolesterolemia poate induce atât proliferarea celulară cât şi expresia de fenotip osteoblast, ce determină, adesea, progresia bolii aortice valvulare.4

Cum se clasifica severitatea hemodinamica a stenozei aortice?

În 2006, American Heart Association şi American College of Cardiology au elaborat, în colaborare, indicaţiile de clasificare a formelor de stenoză aortică (caseta 1) în trei categorii: uşoară, moderată şi severă (figurile 2 şi 3) (vezi http://www.americanheart.org/).5

Fig. 2 | Ecocardiogramă Doppler pulsat, la un pacient cu stenoză aortică severă; imagine transtoracică, bidimensională, apicală, în cinci camere (secţiuni). O zonă de interes a undei pulsatile Doppler (eşantion de probă) este plasată proximal faţă de valva aortică stenozată, în tractul de ejecţie al ventriculului stâng şi apare imaginea spectrală. La 1,0 m/s, velocitatea fluxului sanguin în tractul de ejecţie al ventriculului stâng este echivalentă cu un gradient de 4 mm Hg

Fig. 3 | Ecocardiogramă Doppler continuă, la un pacient cu stenoză aortică severă (acelaşi din fig. 2); imagine transtoracică, bidimensională, apicală, în cinci camere (secţiuni). Este înregistrată velocitatea maximă de-a lungul celui mai îngust punct al valvei aortice stenozate şi este prezentată imaginea spectrală. Raportul dintre velocitatea fluxului sangvin din tractul de ejecţie al ventriculului stâng (1 m/s) şi cea a tractului aortic (4,5 m/s) este <0,25, ceea ce confirmă existenţa unei stenoze aortice severe

Recent, European Society of Cardiology a publicat şi recomandările pentru acest caz (un rezumat se află pe http://www.escardio.org/).6 Stenoza aortică determină un gradient sistolic între tractul de ejecţie ventricular stâng şi aortă. Scleroza aortică se diferenţiază de stenoza aortică prin îngroşarea valvulară şi calcificarea fără obstrucţie (fără gradient semnificativ) (fig. 1). Cu toate acestea, 16% dintre pacienţii cu scleroză aortică vor evo-lua, de-a lungul a şapte ani, către stenoză aortică.7

Cum diagnosticam stenoza aortica?

Diagnosticul clinic

Istoricul pacientului şi examenul fizic sunt esenţiale în diagnosticul stenozei aortice. Identificarea simptomelor, cum sunt scurtarea respiraţiei, angina, ameţeala sau sincopa, sunt importante pentru managementul corect. Murmurul sistolic caracteristic orientează investigaţiile diagnostice ulterioare. Un suflu protosistolic - early peaking murmur - este, de obicei, asociat cu o valvă mai puţin stenozată, în timp ce un suflu sistolic mai tardiv semnifică un grad mai sever de stenoză. Acest lucru se întâmplă deoarece, datorită unei valve mai stenozate, creşte timpul necesar ca ventriculul să genereze presiunea utilă pentru a forţa sângele să treacă de leziune. Ocazional, suflul poate fi neclar şi prezentarea primară poate fi insuficienţa cardiacă de cauză necunoscută. Dispariţia celui de-al doilea zgomot aortic, specifică stenozei aortice severe, nu este un semn sensibil.7 Murmurul stenozei aortice este, adesea, "pierdut" (sau nu este recunoscut ca atare) la mulţi pacienţi, în special la cei care sunt obezi ori au boli pulmonare obstructive preexistente (la care suflul este "împachetat") şi la cei cu disfuncţie ventriculară stângă (cu suflu nedesluşit).

Diagnosticul radiologic

Ecocardiografia a devenit instrumentul cheie de diagnostic pentru: confirmarea prezenţei stenozei aortice; evaluarea gradului de calcificare valvulară, funcţia ventriculară stângă şi grosimea peretelui; detectarea prezenţei altor boli valvulare asociate. Investigaţia oferă informaţii prognostice. Ecocardiografia Doppler este tehnica preferată pentru evaluarea severităţii bolii. Stenoza aortică cu o suprafaţă a valvei sub 1,0 cm2 este considerată severă; totuşi, dacă pacienţii au o suprafaţă corporală deosebit de mică sau de mare, este de ajutor şi o valoare a punctelor de referinţă de 0,6 cm2/m2.8

Care este cursul natural al stenozei aortice?

Procesul menţinerii fluxului cardiac în ciuda gradientului de stenoză aortică, duce la hipertrofie ventriculară stângă. Masa musculară crescută a ventriculului stâng măreşte consumul miocardic de oxigen. În stenoza aortică severă, chiar în absenţa îngustării arterelor coronare, accentuarea stresului asupra peretelui ventricular stâng şi a solicitărilor de efort, cuplate cu presiunea ventriculară directă, ce comprimă arterele coronare în timpul fluxului diastolic, pot să depăşească presiunea de perfuzie coronariană adecvată şi să determine ischemie miocardică şi angină. Disfuncţia diastolică a ventriculului stâng este răspândită pe scară largă, iar disfuncţia lui sistolică nu este neobişnuită; ambele afecţiuni generează simptome de insuficienţă cardiacă congestivă.

După instalarea simptomelor, supravieţuirea medie este de doar doi până la trei ani. Pe baza datelor obţinute la examinarea postmortem a pacienţilor care nu au fost trataţi chirurgical, perioada medie până la deces, după instalarea variatelor simptome, a fost după cum urmează: angină - trei ani; sincopă - trei ani; dispnee - doi ani; insuficienţă cardiacă congestivă - un an şi jumătate-doi ani.

Dimpotrivă, persoanele asimptomatice, fie ele şi cu stenoză aortică severă, au un prognostic excelent chiar fără înlocuirea valvei. Cu toate acestea, durata fazei asimptomatice variază foarte mult de la individ la individ. Din păcate, cel puţin 1-2% dintre pacienţii asimptomatici mor subit sau progresează foarte rapid către stadiul simptomatic şi apoi către moarte subită.9 Printre cei cu boală congenitală sau degenerativă, progresia către înlocuirea de valvă apare, cel mai precoce, dacă persoana în cauză are o valvă unicuspidă, mai târziu, în cazul unei valve bicuspide şi cel mai târziu, în caz de valvă tricuspidă.

Care sunt tratamentele medicale pentru stenoza aortica?

Când apar simptomele, mortalitatea creşte rapid, astfel încât ghidurile terapeutice standard recomandă abordarea chirurgicală.5, 6 Nu există nici un tratament medicamentos eficient pentru stenoza aortică severă şi nu sunt disponibili decât foarte puţini agenţi terapeutici capabili să amelioreze simptomele. Bolnavii cu istoric de congestie pulmonară pot beneficia de pe urma tratamentelor prudente cu droguri digitalice sau diuretice, ori cu ambele. Un recent studiu observaţional, simplu orb, de retragere a drogurilor, cu randomizarea ordinii testelor, susţine ideea că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt siguri şi pot oferi beneficii pe termen scurt pentru pacienţii cu stenoză aortică.10 La asemenea bolnavi, reducerea post-sarcinii, determinată de medicamentele respective este, parţial, acoperită de o creştere paralelă a gradientului presiunii transvalvulare. La majoritatea celor care au şi hipertensiune, însă, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei afectează favorabil variabilele de stres hemodinamic. Un studiu prospectiv, simplu orb, realizat la Clinica din Cleveland, Ohio, a arătat că la bolnavii cu edem pulmonar acut, disfuncţie sistolică a ventriculului stâng şi stenoză aortică, infuzia de nitroprusiat de sodiu poate ajuta la reducerea congestiei şi la ameliorarea simptomelor.11 Fibrilaţia atrială are un efect advers asupra funcţiei de pompă a atriului şi a ratei ventriculare; ca urmare, cardioversia promptă este benefică. Profilaxia endocarditei este indicată la toţi pacienţii cu stenoză aortică.12

Nici un tratament medicamentos nu s-a dovedit a avea efect preventiv sau de amânare a evoluţiei bolii în cuspele valvei aortice. Asocierea stenozei aortice cu ateroscleroză ce are caracteristici clinice similare a condus la ipoteza că modificarea agresivă a factorilor de risc, la fel ca pentru boala arterială coronariană, poate încetini sau preveni progresia afecţiunii la nivelul valvei. Cu toate acestea, rezultatele cercetărilor recente asupra utilizării statinelor au fost neconcludente: un studiu n-a reuşit să demonstreze un efect benefic,13 iar un altul a arătat că rosuvastatina poate încetini doar progresia hemodinamică a stenozei aortice.14

Care este tratamentul definitiv pentru stenoza aortica?

Stenoza aortică este o obstrucţie mecanică, ea necesitând, aşadar, corectare mecanică. Studiile au arătat că, odată ce apar simptomele, speranţa de viaţă a pacientului este scurtată drastic dacă valva nu este înlocuită (fig. 4). Dimpotrivă, ratele corectate ale supravieţuirii la 10 ani, în rândul bolnavilor supuşi unui tratament chirurgical pentru înlocuire de valvă aortică, se apropie de rata supravieţuirii în populaţia normală.16 Ca urmare, în absenţa unor comorbidităţi serioase, înlocuirea de valvă aortică este indicată la toţi pacienţii simptomatici cu forme de boală severă, chiar şi la cei foarte în vârstă.5 Valvuloplastia cu balon nu este recomandată la adulţi, dar poate fi utilizată ca o etapă intermediară până la intervenţia chirurgicală, în cazul subiecţilor instabili hemodinamic care au un risc chirurgical crescut sau la cei cu manifestări severe care necesită tratament chirurgical major, non-cardiac, urgent.6

Fig. 4 | Curba de supravieţuire Kaplan-Meier la pacienţii cu stenoză aortică severă la care s-a practicat înlocuirea valvei şi la bolnavii cu aceleaşi probleme, dar care au refuzat tratamentul chirurgical. Adaptat după F. Schwarz şi colab.15

Cea mai mare parte a bolnavilor cu vârste de peste 40-45 de ani necesită angiografie coronariană înainte de înlocuirea valvei aortice, pentru a exclude o boală coronariană coexistentă. În timpul procedurii este posibil, de asemenea, să se stabilească gradul sau reconfirmarea stenozei aortice, dacă diagnosticul rămâne nesigur după ecocardiografie. Aproximativ 40% dintre pacienţii cu înlocuire de valvă aortică au boală coronariană şi necesită bypass coronarian simultan. Studiile preliminare arată că înlocuirea percutană a valvei aortice este fezabilă, dar, la ora actuală, procedura nu este efectuată frecvent şi e nevoie de noi cercetări care să-i evalueze rolul potenţial.17 Pacienţii asimptomatici cu stenoză aortică severă au, în general, un prognostic excelent fără înlocuire de valvă aortică. La cei cu disfuncţie ventriculară stângă şi stenoză aortică severă, rezultatul după chirurgia de înlocuire este excelent, în ciuda prezenţei unei fracţii de ejecţie scăzute preoperator.18 Sarcina excesivă poate contribui la disfuncţia ventriculară stângă, ceea ce, adesea, revine la normal odată cu înlăturarea obstrucţiei.

Este vârsta o contraindicaţie pentru înlocuirea de valva aortica?

Caseta 2| Recomandările comune ale American Heart Association şi American College of Cardiology pentru înlocuirea de valvei aortice la pacienţii cu stenoză aortică

Indicaţiile înlocuirii valvei aortice

· La pacienţii cu stenoză aortică severă cu simptomele clasice „SAD" (sincopa, angina şi/sau dispneea)

· La bolnavii cu stenoză aortică severă la care se efectuează bypassul arterei coronare

· La pacienţii cu stenoză aortică severă la care se efectuează chirurgie pe aortă sau pe alte valve cardiace

· La bolnavii cu stenoză aortică severă cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă (fracţia de ejecţie < 50%)

Indicaţii posibile de înlocuire ale valvei aortice

· La pacienţii cu stenoză aortică moderată la care se efectuează bypassul arterelor coronare sau chirurgie pe aortă ori pe alte valve cardiace

· La bolnavii cu stenoză aortică severă asimptomatică cu răspuns anormal la efort (cum ar fi dezvoltarea simptomelor sau apariţia hipotensiunii asimptomatice)

· La pacienţii cu stenoză aortică severă asimptomatică, dacă există probabilitatea progresiei rapide (vârstă, calcificare şi boala a arterelor coronare) sau dacă chirurgia poate fi amânată în momentul instalării simptomului

· La bolnavii cu stenoză aortică uşoară la care se efectuează bypass coronarian când există informaţii despre calcificare moderată sau severă, sugerând că progresia este probabilă şi poate fi rapidă

• La pacienţi cu stenoză aortică asimptomatică extrem de severă (suprafaţa valvei aortice < 0,6 cm2, gradientul mediu > 60 mm Hg sau viteza jetului > 5 m/s), când mortalitatea expectativă operatorie a pacientului este <= 1%

Un studiu prospectiv realizat în Suedia şi unul observaţional arată că înlocuirea valvei aortice ameliorează simptomele şi supravieţuirea la pacienţii cu stenoză aortică severă.16, 18

Vârsta nu este o contraindicaţie pentru tratamentul chirurgical, aşa cum au demonstrat cercetările în care, la persoanele în etate s-au obţinut rezultate similare cu cele înregistrate în cazul subiecţilor de aceeaşi vârstă, dar fără aceleaşi afecţiuni cardiace.

Riscul operator poate fi estimat cu ajutorul unei formule simple de calcul online, pusă la dispoziţie şi verificată de European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Sistemul European pentru Evaluarea Riscului Cardiac Operator) (http://www.euroscore.org/).19

Indicaţiile pentru înlocuirea valvei aortice (fig. 5) sunt date de îndrumările American Heart Association şi American College of Cardiology (caseta 2),5 precum şi ale European Society of Cardiology.6

Pentru evaluarea iniţială a persoanelor suspectate de stenoză aortică, ca şi la cele cu boală stabilită este necesară efectuarea ecocardiografiei Doppler dacă apar simptomele sau dacă se modifică semnele fizice.

În caseta 3 sunt prezentate recomandările European Society of Cardiology pentru urmărirea pacienţilor cu stenoză aortică.

Fig. 5 | Propunerea unui algoritm pentru tratamentul stenozei aortice bazat pe recomandările din 2006, ale American Heart Association şi American College of Cardiology, referitoare la managementul pacienţilor cu boală cardiacă valvulară
 

Caseta 3| Recomandările European Society of Cardiology pentru urmărirea pacienţilor cu stenoză aortică

· Vizitele de urmărire trebuie să includă evaluarea ecocardiografică

· Pacienţii cu calcificare moderată - severă a valvei şi velocitatea jetului aortic peste patru m/s trebuie să fie reevaluaţi din şase în şase luni

· Dacă velocitatea de vârf a jetului aortic creşte peste 0,3 m/s pe an sau dacă sunt prezente alte date de progresie hemodinamică, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical

• Dacă pacientul rămâne asimptomatic, este recomandată reevaluarea clinică o dată la şase luni şi reevaluare ecocardiografică la şase-douăsprezece luni

SFATURI PENTRU NESPECIALIŞTI

· Examenul fizic atent al pacienţilor vârstnici poate fi foarte util pentru identificarec stenozei aortice

· Aplicaţi criteriile SAD (sincopă, angină, dispnee) pentru evaluarea simptomelor

· În cazurile de stenoză aortică simptomatică este indicată, indiferent de vârstă, înlocuirea valvei aortice, intervenţia putând salva viaţa bolnavului

· Înlocuirea valvei aortice nu este recomandată în absenţa simptomelor

· Un murmur protosistolic precoce este asociat, de regulă, cu o stenozare mai puţin importantă a valvei, în timp ce un murmur sistolic întârziat relevă un grad de stenozare mai sever

· Murmurul caracteristic stenozei aortice critice este slab când pacientul are disfuncţie ventriculară stângă

· Efectuaţi o ecocardiografie ori de câte ori aveţi în vedere posibilitatea existenţie unei stenoze aortice şi repetaţi procedura în funcţie de instalarea şi progresia simptomatologiei

· Înainte de înlocuirea valvei aortice este necesară, de obicei, efectuarea angiografiei coronariene, cu excepţia pacienţilor tineri

• În cazul tuturor pacienţilor cu stenoză aortică este indicată profilaxia endocarditei

Cum poate fi prevăzuta progresia stenozei aortice?

Caseta 4| Factori predictivi ai progresiei stenozei aortice

Factori clinici
Persoanele în vârstă
Factorii de risc aterosclerotici
Ecocardiografia
Calcificarea valvulară
Velocitatea de vârf a jetului aortic (creştere de 0,3 m/s pe an)
Scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng
Progresia hemodinamică
Creşterea gradientului cu efortul fizic
Testul de efort
Apariţia simptomelor la testul de efort
Răspuns anormal al tensiunii arteriale
Depresie a segmentului ST

Rata progresiei stenozei aortice la un anumit pacient nu poate fi prevăzută, dar este raportată ca fiind mai rapidă la pacienţii cu boală calcifiată degenerativă decât la cei cu maladie congenitală sau reumatică. Unele studii sugerează că rata progresiei hemodinamice este mai accelerată când pacientul are peste 50 de ani şi prezintă calcificare severă sau boală coronariană concomitentă.20

Cercetările preliminare au arătat că peptidele natriuretice prefigurează perioada de supravieţuire fără simptome în stenoza aortică.21 În caseta 4 sunt rezumaţi factorii predictivi ai progresiei stenozei aortice şi, ca urmare, rezultatul nesatisfăcător la pacienţii asimptomatici.6

RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE

· Ghidurile coroborate ale American Heart Association şi American College of Cardiology precum şi cele ale European Society of Cardiology, privitoare la tratamentul bolilor cardiace valvulare sunt disponibile şi pe http://www.americanheart.org/ şi http://www.escardio.org/respectively

· Articolul despre stenoza cardiacă realizat de departamentul de cardiologie al Clinicii Cleveland, Ohio, este disponibil la http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/aortic_valve/aortic_valve.htm

diseasemanagement/cardiology/aortic_valve/aortic_valve.htm

STUDII AFLATE ÎN CURS DE DESFAŞURARE

Mai jos sunt prezentate câteva dintre numeroasele trialuri ce testează efectele statinelor în boala valvei aortice
STOP-AS - Stop stenoza aortică (Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA)
SEAS - Simvastatinul şi ezetimibul în stenoza aortică (Europa)
ASTRONOMER - Observarea progresiei stenozei aortice măsurând efectele exercitate de rosuvastatin (Canada)

PROBLEME DE CERCETARE RAMASE FARA RASPUNS

· Ghidurile coroborate ale American Heart Association şi American College of Cardiology precum şi cele ale European Society of Cardiology, privitoare la tratamentul bolilor cardiace valvulare sunt disponibile şi pe http://www.americanheart.org/şi http://www.escardio.org/respectively

· Articolul despre stenoza cardiacă realizat de departamentul de cardiologie al Clinicii Cleveland, Ohio, este disponibil la www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/

diseasemanagement/cardiology/aortic_valve/aortic_valve.htm

IDEI PRINCIPALE

Deşi frecventă, stenoza aortică este subdiagnosticată
Forma calcificată are multe caracteristici comune cu ateroscleroza
După instalarea simptomelor, supravieţuirea medie este de doi-trei ani, iar pacienţii cu simptome de tipul sincopei, anginei şi dispneei necesită înlocuirea promptă a valvei aortice
Profilaxia endocarditei este indicată la toţi suferinzii de stenoză aortică
Suspiciunea de stenoza aortică impune efectuarea ecocardiografiei
Angiografia coronariană este necesară, de obicei, înainte de înlocuirea valvei aortice, cu excepţia pacienţilor tineri
Testele de efort efectuate cu atenţie trebuie luate în considerare la persoanele asimptomatice, cu stenoză aortică severă, care sunt sedentare sau au un istoric clar

Diferenţe între recomandările europene şi cele americane*

· Stenoza aortică este definită, în cadrul ghidurilor americane, ca uşoară, moderată şi severă, iar cele europene se referă doar la formele moderată şi severă

· Recomandările americane indică urmărirea pacienţilor cu stenoză aortică după cum urmează, însă cele europene sunt diferite (vezi caseta 3):

- La bolnavii cu stenoză aortică severă este indicată ecocardiografia anuală
- La cei cu stenoză aortică moderată trebuie efectuate studii seriate fie anual, fie din doi în doi ani
- La pacienţii cu stenoză aortică uşoară pot fi realizate studii seriate o dată la trei-cinci ani

· Ghidurile americane nu recomandă folosirea valvuloplastiei cu balon la adulţi datorită ratei crescute a complicaţiilor (>10%) şi a restenozării. Cele europene, însă, indică valvuloplastia cu balon în anumite circumstanţe - de pildă, la pacienţii instabili hemodinamic, care au risc chirurgical crescut sau la cei cu stenoză aortică simptomatică, la care se impune chirurgie majoră de urgenţă, non-cardiacă

*Recomandările European Society of Cardiology şi ghidurile comune ale American Heart Association şi American College of Cardiology

Prezenţa unui eflux cardiac scăzut poate conduce clinicianul la o evaluare incorectă a severităţii stenozei aortice. Bolnavii cu eflux cardiac redus au, de obicei, suprafeţe mici ale valvei aortice (sugerând stenoză aortică severă), dar şi gradienţi scăzuţi ai valvei aortice (sugerând o afecţiune uşoară sau moderată). O atare discrepanţă poate fi diferenţiată prin recalcularea suprafeţei valvei după creşterea contractilităţii cardiace cu stimulare inotropică (de obicei, dobutamina). În stenoza aortică severă apar doar modificări mici în suprafaţa valvei (creştere sub 0,2 cm2), cu rată crescândă a fluxului, concomitent cu o augmentare substanţială a gradienţilor (gradientul mediu >50 mm Hg). Stenoza aortică "pseudoseveră" relevă o creştere marcată a suprafeţei valvulare, însă doar o modificare minoră a gradienţilor.22 Pacienţii cu stenoză aortică severă adevărată beneficiază de înlocuirea valvei aortice, dar pentru cei cu stenoză aortică pseudoseveră efectul ar putea fi mai degrabă negativ. Răspunsul contractil scăzut (<20% din volumul de stroke) la infuzia inotropică indică un rezultat clinic foarte prost şi o mortalitate mare.

Concluzii

Clinicienii ar trebui să urmărească, în examenul clinic, diagnosticarea stenozei aortice precoce, documentarea severităţii prin ecocardiografie în timp ce pacientul este aparent asimptomatic şi să încerce să estimeze probabilitatea ca persoana respectivă să dezvolte simptomele bolii. Chirurgia electivă trebuie planificată în stadiul incipient al instalării simptomelor şi necesită observare clinică atentă. Când istoricul este neclar sau pacientul este sedentar, se impune efectuarea unor teste de efort atent supravegheate, pentru a identifica apariţia simptomelor cardinale. După cum am explicat mai devreme, vârsta nu este o contraindicaţie pentru înlocuirea valvei.

Contribuţii: Ambii autori au conceput şi proiectat articolul. RR a studiat literatura şi a scris textul. VLS a revizuit critic lucrarea din punct de vedere al conţinutului şi a mai adăugat figuri relevante. Parkavi Chellappa a ajutat la corectarea materialului şi a sugerat modificările necesare. Ambii autori au aprobat versiunea finală a manuscrisului. RR este garant.

Finanţare: Nespecificată

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă.

Degenerative aortic stenosis


BMJ 2007;335:550-5
doi:10.1136/bmj.39478.498819.AD

Department of Internal Medicine, Section of Cardiology, Sarver Heart Center, University of Arizona College of Medicine, 1501, N Campbell Avenue, Tucson, AZ 85724, US
Radhakrishnan Ramaraj
mailto:drkutty2@gmail.com
Section of Cardiology, Sarver Heart Center, University of Arizona College of Medicine
Vincent L Sorrell 

 

Bibliografie

1 Lung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, GohLke-Barwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euroheart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24:1231-43.

2 Chambers J. Aortic stenosis. BMJ 2005;330:801-2.

3 Glader CA, Birgander LS, Söderberg S, Ildgruben HP, Saikku P, Waldenström A, et al. Lipoprotein(a), Chlamydia pneumoniae, leptin and tissue plasminogen activator as risk marker for valvular aortic stenosis. Eur Heart J 2003;24:198-208.

4 Chan KL. Is aortic stenosis a preventable disease? J AmColl Cardiol 2003;42:593-9.

5 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration withtheSociety ofCardiovascular Anesthesiologists:endorsedbythe Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:e84-231

6 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-68.

7 Cosmi JE, Kort S, Tunick PA, Rosenzweig BP, Freedberg RS, Katz ES, et al. The risk of the development of aortic stenosis in patients with "benign" aortic valve thickening. Arch Intern Med 2002;162:2345-7.

8 QuinonesMA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA, for the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature Standards Committee of the American Society of Echocardiography. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J AmSoc Echocardiogr 2002;15:167-84.

9 Pellikka PA, SaranoME, Nishimura RA,Malouf JF, Bailey KR, Scott CG, et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 2005;111:3290-5.

10 Jiménez-Candil J, Bermejo J, Yotti R, Cortina C, Moreno M, Cantalapiedra JL, et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertensive patients with aortic valve stenosis: a drug withdrawal study. Heart 2005;91:1311-8.

11 Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, Mills RM, Thomas JD, Tuzcu EM, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003;348:1756-63.

12 HorstkotteD, Follath F, Gutschik E, LengyelM, Oto A, Pavie A, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary: the Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:267-76.

13 Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, Bloomfield P, Reid J, Northridge DB, et al. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis.N Engl J Med 2005;352:2389-97.

14 Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL, Barros IM, Azevedo LF, Rocha-Gonçalves F, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554-61.

15 Schwarz F, Baumann P, Manthey J, Hoffmann M, Schuler G, Mehmel HC, et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation 1982;66:1105-10.

16 Kvidal P, Bergstrom R, Horte LG, Stahle E. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J AmColl Cardiol 2000;35:747-56.

17 CribierA, EltchaninoffH, TronC,Bauer F,AgatielloC,NercoliniD, etal. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J AmColl Cardiol 2006;47:1214-23.

18 PereiraJJ,LauerMS,BashirM,Afridi I, BlackstoneEH,StewartWJ,etal. Survival after aortic valve replacement for severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1356-63.

19 Nashef SA, Roques F, Hammill BG, Peterson ED, Michel P, Grover FL, et al. Validation of European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:101-5.

20 Rosenhek R, Klaar U, Schemper M, Scholten C, Heger M, Gabriel H, et al. Mild and moderate aortic stenosis. Natural history and risk stratification by echocardiography. Eur Heart J 2004;25:199-205.

21 Bergler-Klein J, Klaar U, HegerM, Rosenhek R,Mundigler G, Gabriel H, et al. Natriuretic peptides predict symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis. Circulation 2004;109:2302-8.

22 Monin JL, Quere JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et al. Low-gradient aortic stenosis, operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation 2003;108:319-24.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: