Riscul cardiovascular al suplimentelor de calciu, la femei

Calciul este o componentă importantă a osului, iar asigurarea unei homeostazii osoase impune un aport suficient al acestui element. Suplimentele de calciu pot reduce riscul de fracturi la femeile vârstnice care au deficit de calciu şi de vitamina D; până în prezent, însă, datele cu privire la reacţiile lor adverse asupra evoluţiei cardiovasculare au fost incerte.

În articolul lor, Bolland şi colab. descriu o analiză secundară, pre-planificare, a trialului controlat randomizat privind suplimentarea de calciu la 1 471 de femei în postmenopauză. Ei au analizat efectul suplimentelor de calciu asupra infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral şi al morţii subite.1

S-a dovedit că suplimentele de calciu şi vitamina D reduc riscul de fracturi de şold la femeile vârstnice, instituţionalizate, care au deficit de calciu şi de vitamina D.2 Trialurile ample mai recente, efectuate în unităţi ambulatorii, au avut rezultate negative, dar acestea ar fi putut fi explicate prin aderenţa slabă,3 care este deosebit de importantă pentru eficacitatea calciului. Beneficiile pentru fracturile totale,4 cele de şold5 şi de antebraţ6 au fost observate numai în analizele limitate la femeile aderente la tratament. O metaanaliză recentă a sugerat o scădere totală de 12% a riscului relativ pentru fracturi.3 Dacă presupunem că incidenţa medie a fracturilor la femeile în vârstă de 80-84 de ani este de 4% anual, atunci numărul de paciente care necesită tratament (number needed to treat=NNT), timp de cinci ani, pentru a preveni o fractură, este 42.7

În general, s-a presupus că suplimentele de calciu nu sunt dăunătoare. Pacienţii acuză, adesea, constipaţie,6 iar riscul de producere a calculilor renali este uşor crescut.5 Eventualele efecte pozitive în ceea ce priveşte obezitatea şi colesterolul au presupus, implicit, un efect protector cardiovascular. Cu toate acestea, fosfaţii de calciu sunt asociaţi, în cazul pacienţilor propuşi pentru dializă, cu o calcificare vasculară crescută.8 Mecanismele potenţiale ale calcificărilor arteriale sunt numeroase şi complexe,9 dar mecanismele plauzibile biologic sprijină rolul calciului. Sub anumiţi stimuli, celulele musculaturii netede vasculare pot suferi o transformare fenotipică tip celule osoase,9 iar în prezenţa unor cantităţi crescute de calciu, pot determina calcificare vasculară.

Aşadar, ce ne transmite analiza efectuată de Bolland şi colab.? Datele nu sunt complet concordante, însă dacă se pune accentul pe evenimentele verificate (nu numai din înregistrările medicale, ci şi din baza de date naţională privind spitalizările), femeile care iau calciu au un risc semnificativ mai mare de boală cardiovasculară (risc relativ 2,12, interval de încredere 95% 1,01-4,47, P=0,047), în special de infarct miocardic (1,49, 0,86-2,57, P=0,16). Riscul echivalent pentru accident vascular cerebral a fost de 1,42 (0,83- 2,43, P=0,21) şi, respectiv, de 1,37 (0,83-2,28, P=0,23). Curbele de supravieţuire au devenit divergente după aproximativ doi ani, indicând instalarea lentă a efectului.

Atunci când s-au utilizat incidenţe comparabile direct pentru infarctul miocardic şi accidentul vascular cerebral, la femeile de 80-84 de ani, numărul de persoane care necesita tratament pentru a se produce un prejudiciu (number needed to harm=NNH), în cinci ani, a fost de 10-17 şi, respectiv, de 26-28.10 Ambele sunt considerabil mai mici decât NNT, ceea ce arată că, la populaţia vârstnică, riscurile depăşesc cu mult beneficiile. Într-adevăr, riscul absolut de fracturi ar trebui să fie de patru ori mai mare decât cel cardiovascular pentru ca NNT să fie sub NNH. Acest lucru se întâmplă numai la femeile cu un risc foarte mare de fracturi, la care ghidurile recomandă oricum un tratament mai eficace. Asemenea estimări au, însă, intervalele de încredere largi şi vin în contradicţie cu absenţa riscului cardiovascular crescut din studiul iniţiativei privind sănătatea femeii, la participantele mai tinere aflate în postmenopauză, ceea ce s-ar fi putut datora, însă, şi aderenţei lor slabe la tratament.5

Este necesar ca respectivele rezultate nefavorabile să fie reproduse prin re-examinarea bazei de date a altor trialuri ample cu variabile principale cardiovasculare, mai ales la persoanele cu aderenţă bună pe termen lung. Până atunci, utilizarea suplimentelor de calciu ca monoterapie, în cazul persoanelor vârstnice, nu pare a fi justificată, cu excepţia, probabil, a femeilor cu aport foarte redus de calciu. Datele sugerează că poate fi sigură utilizarea suplimentelor pentru prevenirea osteoporozei la femeile mai tinere aflate în postmenopauză. Se impune, însă, o abordare prudentă, dat fiind faptul că menţinerea beneficiilor pentru sistemul osos implică folosirea pe termen lung; probabil că evenimentele adverse cardiovasculare apar şi ele după utilizarea îndelungată a calciului.

Locul calciului ca terapie simultană cu alte tratamente pentru osteoporoză - de pildă, bifosfonaţii şi stronţiul - este mai puţin clar. Nici unul dintre aceşti agenţi nu s-a dovedit eficace fără administrare concomitentă de calciu şi vitamina D. Literatura referitoare la dializă oferă o explicaţie logică pentru utilizarea bifosfonaţilor în prevenirea calcificărilor arteriale,11 aşa că respectivii agenţi ar putea să elimine unul dintre efectele dăunătoare ale calciului. Raportul recent privind mortalitatea scăzută produsă de boala cardiovasculară, la circa 18 luni după tratamentul cu acid zoledronic, este concordant cu această ipoteză.12 În plus, pacienţii respectivi au un risc mult mai mare de fracturi, astfel că NNT va fi mai mic. Aşadar, pare rezonabil să se continue suplimentarea la persoanele care iau bifosfonaţi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

 Cardiovascular risks of calcium supplements in women
Increased risk of myocardial infarction outweighs the reduction in fractures

BMJ 2008:336:226-7
Doi:10.1136/bmj.39463.394468.80

Menzies Research Institute, Hobart, Tas, Australia 7000
Graeme Jones
professor of rheumatology and epidemiologymailto:g.jones@utas.edu.au
Tania Winzenberg postdoctoral research fellow

Bibliografie

1 Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, Mason B, Horne A, Ames R, et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008 doi: 10.1136/bmj.39440.525752.BE.

2 Chapuy MC, Arlot ME, Doboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992;327:1637-42.

3 Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370:657-66.

4 Prince RL, Devine A, Dhaliwal SS, Dick IM. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure: results of a 5-year, double-blind, placebo-controlled trial in elderly women. Arch Intern Med 2006;166:869-75.

5 Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al.Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83.

6 Reid IR, Mason B, Horne A, Ames R, Reid HE, Bava U, et al. Randomized controlled trial of calcium in healthy older women. Am J Med 2006;119:777-85.

7 Cooley H, Jones G. A population based study of fracture incidence in southern Tasmania: lifetime fracture risk and evidence for geographic variations within the same country. Osteoporos Int 2001;12:124-30.

8 Russo D, Miranda I, Ruocco C, Battaglia Y, Buonanno E, Manzi S, et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007;72:1255-61.

9 Wallin R, Wajih N, Greenwood GT, Sane DC. Arterial calcification: a review of mechanisms, animal models, and the prospects for therapy. Med Res Rev 2001;21:274-301.

10 Simons LA, Simons J, Friedlander Y, McCallum J, Palaniappan L. Risk functions for prediction of cardiovascular disease in elderly Australians: the Dubbo study. Med J Aust 2003;178: 113-6.

11 A riyoshi T, Eishi K, Sakamoto I, Matsukuma1 S, Odate T. Effect of etidronic acid on arterial calcification in dialysis patients. Clin Drug Invest 2006;26:215-22.

12 Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;357:1799-809.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: