Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Reducerea mortalitatii si morbiditatii postoperatorii prin anestezia epidurala sau spinala: rezultatele unei sinteze a studiilor statistice

Obiectiv: Sa obtina estimari valide ale efectelor blocajului nervos prin anestezie epidurala sau spinala asupra morbiditatii si mortalitatii postoperatorii.

Protocol de studiu: Sinteza sistematica a tuturor studiilor statistice referitoare la folosirea anesteziei regionale sau a altui tip de anestezie.

Studii: O suta patruzeci si unu de studii realizate pe 9 559 de pacienti pentru care sunt disponibile informatii anterioare datei de 1 ianuarie 1997. La selectarea studiilor nu s-a tinut cont de scopul lor principal, de utilizarea concomitenta a anesteziei generale, de modul de publicare ori de limba in care au fost redactate. Studiile au fost identificate printr-o documentare ampla, iar un volum substantial de informatii a fost obtinut sau confirmat prin corespondenta cu autorii lucrarilor.

Principalele variabile masurate: Toate cauzele de mortalitate, tromboza venoasa profunda, embolia pulmonara, infarctul miocardic, necesitatea transfuziilor, pneumonia, alte infectii, depresia respiratorie si insuficienta renala.

Rezultate: Mortalitatea generala a fost redusa cu aproximativ o treime la pacientii repartizati pentru anestezie regionala (103 decese/4 871 de pacienti versus 144/4 688 de pacienti, risc relativ=0,70, interval de incredere 95%, de la 0,54 la 0,90, P=0,006). Anestezia regionala a redus cu 44% riscul de producere a trombozei venoase profunde, cu 55% pe cel de instalare a emboliei pulmonare, a scazut cu 50% necesitatea efectuarii transfuziilor si a diminuat cu 39% si cu 59% riscul de instalare a pneumoniei si, respectiv, a depresiei respiratorii (in toate cazurile, P<0,001). S-a constatat si o reducere a incidentei infarctului miocardic si insuficientei renale. Desi studiile au avut o putere statistica limitata de evaluare a efectelor pe subgrupe, reducerea proportionala a cotelor de mortalitate nu difera evident pe grupe chirurgicale, in functie de tipul de blocaj (epidural ori spinal) sau la nivelul studiilor in care anestezia regionala a fost combinata cu cea generala, comparativ cu experimentele ce au utilizat exclusiv anestezia regionala.

Concluzii: Anestezia regionala reduce rata mortalitatii postoperatorii si a altor complicatii grave. Ramâne neclara amploarea unora dintre beneficiile mentionate si este nevoie de cercetari suplimentare care sa stabileasca daca efectele respective se datoreaza exclusiv beneficiilor anesteziei regionale sau, intr-o oarecare masura, si evitarii anesteziei generale. Rezultatele obtinute vin, insa, in sprijinul folosirii pe scara mai larga a anesteziei regionale.

Introducere

Anestezia este clasificata, de regula, in doua mari tehnici: anestezia generala, in care depresia nervoasa centrala se obtine cu ajutorul unor gaze ori a unor medicamente intravenoase si anestezia regionala, ce presupune administrarea medicamentelor direct in maduva spinarii sau in nervi, pentru a bloca local inputul nervos aferent si eferent.1 Anestezia regionala, folosita in principalele interventii chirurgicale toracice, abdominale sau ale membrelor inferioare, consta in blocaj nervos prin injectarea locala a medicamentelor anestezice fie in spatiul subarahnoidian (anestezie spinala), fie in spatiul epidural ce inconjoara sacul lichidului rahidian (anestezie epidurala).

Tabel 1 Caracteristicile studiilor incluse

Grup chirurgical Nr studii Nr pacienti esantionati aleatoriu Anestezia generala
BN Fara BN Tip BN utilizata in grupul BN BN continuat postoperator
General 28 1065 915 2 spinale; 18 toracice; 7 lombare; 1 toracice si lombare 22 da; 6 nu 19 da; 8 nu; 1 necunoscut
Ortopedica 44 1768 1849 20 spinale; 24 lombare 5 da; 39 nu 16 da; 27 nu; 1 necunoscut
Urologica 18 463 465 7 spinale; 10 lombare; 1 spinal si lombar 1 da; 17 nu 5 da; 13 nu
Vasculara 22 905 806 1 spinal; 12 toracice; 7 lombare; 2 spinale si lombare 17 da; 5 nu 15 da; 7 nu
Altele 29 670 653 3 spinale; 5 toracice; 16 lombare; 1 necunoscut; 3 spinale si lombare; 1 toracic and lumbar 15 da; 13 nu; 1 necunoscut 11 da; 14 nu; 4 necunoscut
Total 141 4871 4688 33 spinale; 35 toracice; 64 lombare; 60 da; 80 nu; 1 necunoscut 66 da; 69 nu; 6 necunoscut
BN=blocaj nervos, lombar=epidurala lombara

Riscul de producere a evenimentelor fatale sau care pun in pericol viata este crescut de mai multe ori dupa interventiile chirurgicale majore, dar exista controverse in legatura cu posibilitatea ca tipul de anestezie sa aiba un efect pe acest tip de risc. Anestezia regionala are mai multe efecte fiziologice care furnizeaza argumente in favoarea ameliorarii evolutiei prin tehnica respectiva.2 Totusi, numarul mic de studii clinice referitoare la anestezia epidurala sau la cea spinala, axate, in mod specific, pe evenimentele fatale sau pe cele care pun in pericol viata pacientului a fost, in general, prea restrâns pentru a decela efecte certe. In vederea obtinerii unor estimari mai riguroase ale efectelor anesteziei regionale asupra morbiditatii si mortalitatii postoperatorii am efectuat o sinteza sistematica a tuturor studiilor statistice relevante.

Metode

Identificarea studiilor si colectarea datelor

Ne-am propus sa identificam toate studiile in care pacientii au fost repartizati aleator in grupuri ce urmau a fi supuse sau nu anesteziei regionale intraoperatorii (epidurala sau spinala). Eligibilitatea nu a avut in vedere publicarea rezultatelor, limba in care a fost redactata lucrarea sau scopul primar al studiului. Nu au fost selectate experimentele care nu au folosit repartizarea aleatoare si nici cele pentru care datele nu au fost disponibile inainte de 1 ianuarie 1997.

Am cercetat bazele de date electronice Current Contents (1995-6), Embase (Excerpta Medica, 1980-96), Medline (1966-96) si Cochrane Library (1998). Am utilizat cuvintele-cheie "anestezie regionala", "spinala" sau "epidurala" si termenii de cercetare folositi de Cochrane Collaboration pentru studiile statistice.3 Dupa identificarea articolelor au fost utilizati, ca termeni de cercetare, numele autorilor si titlurile articolelor. Am studiat indicatiile bibliografice ale tuturor articolelor identificate si am cautat in fisele de biblioteca rezumatele conferintelor tematice.

Pentru fiecare studiu, doi cercetatori au inregistrat, independent, datele publicate pe fisele standard de colectare a datelor. Nu am utilizat scoruri calitative,4 iar caracteristicile evenimentelor au fost cele folosite in studiile originale. Un al treilea cercetator a comparat cele doua seturi de date, iar diferentele au fost rezolvate prin discutii. Am incercat sa luam legatura cu autorii tuturor studiilor pentru a verifica datele si a obtine informatii suplimentare, nepublicate. In situatiile in care a existat o raportare in mai mult de un studiu, autorii au fost intrebati daca nu cumva s-au suprapus grupurile de pacienti. In final, i-am intrebat pe autori daca au sau nu cunostinta de alte studii relevante (publicate sau nepublicate).

Analiza statistica

Analiza cu privire la tratament a fost efectuata ori de câte ori a existat posibilitatea. Am calculat riscurile relative, intervalele de incredere de 95% si doua limite ale valorii P pentru fiecare variabila ce a prezentat interes, utilizând modificarea Peto a metodei Mantel-Haenszel.5 Omogenitatea a fost evaluata prin testul 2.

Rezultate

Caracteristicile studiilor

Am identificat 158 de studii potential eligibile, dintre care au fost excluse 17. Cele 141 ramase, care au intrunit criteriile de includere, au reunit 9 559 de pacienti. Optsprezece dintre studii au fost publicate in mai multe reviste, dar fiecare in parte a fost luat in considerare o singura data. Toate studiile eligibile au fost publicate. Tabelul 1 arata caracteristicile pacientilor si metodele de anestezie.

Mortalitatea generala

In 35 de studii, numarul total de decese inregistrat in primele 30 de zile a fost de 247. Mortalitatea generala a fost cu aproximativ o treime mai scazuta in grupul cu anestezie regionala (risc relativ 0,70, interval de incredere 95%, intre 0,54 si 0,90, P=0,006; fig 1), fara diferente nete intre grupele chirurgicale (fig 2). Ameliorarea supravietuirii s-a datorat tendintei de reducere a numarului de decese survenite ca urmare fie a emboliei pulmonare, a evenimentelor cardiace sau a accidentelor vasculare cerebrale (0,73, 0,45-1,6), fie a infectiilor (0,68, 0,39-1,21), altor cauze (0,84, 0,44-1,61) si unor cauze necunoscute (0,64, 0,41-1,01). In primele 30 de zile dupa repartizarea in grupul cu anestezie regionala s-a inregistrat circa un deces mai putin per 100 de pacienti (103/4871 (2,1%) versus 144/4688 (3,1%)).

Rezultatele privind mortalitatea in functie de tipul de anestezie

Sapte studii (cu 826 de participanti) au selectat direct pacientii pentru anestezie spinala sau epidurala. In studiile respective au survenit numai 13 decese, dintre care patru in grupul cu anestezie spinala. Totusi, o comparatie indirecta intre studiile referitoare la anestezia spinala sau epidurala nu a relevat nici o diferenta clara intre efectele lor asupra mortalitatii (0,68, 0,49-0,95 pentru anestezia spinala si 0,68, 0,43-1,07 pentru anestezia epidurala, P pentru omogenitate=1,0; fig 2). Rata mortalitatii a scazut, in general, chiar daca blocajul nervos s-a mentinut postoperator (0,68, 0,43-1,08) sau nu (0,70, 0,51-0,97). Efectul asupra mortalitatii totale nu a fost in mod evident mai slab in studiile in care anestezia regionala s-a combinat cu anestezia generala (0,87, 0,53-1,41), comparativ cu investigatiile in care s-a utilizat exclusiv anestezia regionala (0,64, 0,47-0,87; P pentru omogenitate=0,3; fig 2). Cu toate acestea, intervalurile de incredere au fost largi pentru studiile care au utilizat anestezia generala.


Fig 1
Efectul blocajului nervos (BN) asupra mortalitatii postoperatorii inregistrate in primele 30 de zile. Romburile reprezinta intervalurile de incredere de 95% pentru riscurile relative ale rezultatelor combinate ale studiilor. Linia punctata verticala ilustreaza rezultatul general combinat. Dimensiunea patratelor este proportionala cu numarul de evenimente. Rata generala a evenimentelor dupa ajustarea in functie de gradul variabil de esantionare aleatorie6 a fost 113/5 811 (1,9%) versus 158/5 667 (2,8%). Testul 2 pentru heterogenitate intre studiile individuale, P=0,5.

Tromboembolismul venos, evenimentele cardiace si accidentul vascular cerebral

In 18 studii au fost semnalate 365 de cazuri de tromboza venoasa profunda. Anestezia regionala a redus aproape la jumatate riscul de aparitie a trombozei venoase profunde (0,56, 0,43-0,72; fig 3). Dat fiind faptul ca peste 80% dintre cazurile de tromboza venoasa profunda au fost inregistrate in cadrul studiilor din ortopedie, puterea de a detecta diferentele dintre grupurile chirurgicale este limitata. Evaluarea variabilelor s-a facut prin metoda orb in numai doua studii, in care a fost redusa si incidenta trombozei venoase profunde (0,46, 0,21-0,99). In 23 de studii au fost observate 96 de embolii pulmonare, dintre care 21 (22%) cu deznodamânt fatal. Per total, aproximativ jumatate din totalul cazurilor de embolie pulmonara au fost constatate in rândul pacientilor repartizati in grupurile cu anestezie regionala (0,45, 0,29-0,69; fig 3).

In 30 de studii s-au inregistrat 104 infarcte miocardice. In total, numarul lor a fost cu o treime mai mic in grupul cu anestezie regionala, dar intervalurile de incredere au fost compatibile atât cu lipsa efectului, cât si cu diminuarea riscului (0,67, 0,45-1; fig 3). Opt studii au consemnat numai 42 de accidente vasculare cerebrale, iar intervalurile de incredere au fost foarte largi pentru aceasta variabila (0,85, 0,46-1,57; fig 3).

Hemoragia

In total, 473 de pacienti din 16 studii au necesitat transfuzii cu doua sau mai multe unitati de sânge, iar 100 de subiecti din 12 studii au avut hemoragie postoperatorie ce a necesitat transfuzie. Necesarul de transfuzie cu doua sau mai multe unitati de sânge a fost redus la aproximativ jumatate, in rândul pacientilor repartizati in grupul cu anestezie regionala (0,50, 0,39-0,66; fig 3). O scadere proportionala similara s-a observat in cazul hemoragiilor postoperatorii ce au necesitat transfuzie (0,45, 0,29-0,70; fig 3). La nivelul grupelor chirurgicale nu au existat diferente certe in ceea ce priveste proportia efectelor exercitate de variabilele mentionate.

Infectia postoperatorie

In 14 studii au fost semnalate 62 de infectii ale plagii. La cei repartizati pentru anestezie regionala s-au constatat mai putine infectii ale plagii, desi intervalurile de incredere au fost largi (0,79, 0,47-1,33; fig 3). In 28 de studii au fost inregistrate 387 de cazuri de pneumonie, dintre care 38 (10%) au fost fatale. Riscul de producere a pneumoniei a fost mai mic la pacientii cu anestezie regionala (0,61, 0,48-0,76; fig 3). Au existat unele date experimentale (P pentru omogenitate=0,05) care au atestat ca reducerea proportionala a incidentei pneumoniilor a fost mai acceentuata dupa anestezia epidurala toracica (0,48, 0,35-0,67) decât dupa anestezia epidurala sau spinala lombara (0,76, 0,55-1,04). In sase studii au fost inregistrate douasprezece decese datorate unei cauze infectioase, alta decât pneumonia, doua dintre ele fiind constatate in rândul pacientilor supusi anesteziei regionale (0,33, 0,10-1,07; fig 3).

Alte evenimente postoperatorii

In opt studii au fost semnalate 64 de cazuri de depresie respiratorie. Riscul de producere a afectiunii respective a fost redus cu 59% la pacientii supusi anesteziei regionale (0,41, 0,23-0,73; fig 3). Efectul a fost prezent in studiile cu sau fara anestezie generala concomitenta. In 10 studii au fost inregistrate cincizeci de cazuri de insuficienta renala. Desi riscul de instalare a insuficientei renale a fost redus in cazul pacientilor supusi anesteziei regionale, intervalurile de incredere au fost largi si compatibile atât cu absenta efectului, cât si cu reducerea lui cu doua treimi (0,57, 0,32-1,00; fig 3).

Analize de sensibilitate

Am facut mai multe analize pentru a stabili daca efectele asupra mortalitatii au fost dependente de problemele de metodologie de studiu sau au fost influentate de tipul de anestezie. Totusi, nici unul dintre teste nu a avut puterea statistica de detectare a diferentelelor moderate dintre dimensiuni.

Dupa excluderea studiilor pentru care nu a fost disponibil numarul total al pacientilor repartizati, initial, pe grupuri de tratament (0,68, 0,51-0,91), era inca evidenta o reducere generala a mortalitatii; nu s-a putut lua legatura cu autorii (0,69, 0,53-0,90); dupa repartizarea aleatorie, peste 5% dintre pacienti au fost pierduti din urmarire sau exclusi (0,69, 0,51-0,91); peste 5% din grupul cu anestezie regionala au fost exclusi dupa repartizarea aleatorie (0,68, 0,51-0,91). Reducerea mortalitatii a fost evidenta si dupa renuntarea la doua studii care au fost incheiate inainte de finalizarea programului (0,70, 0,53-0,91), precum si dupa excluderea datelor nepublicate (0,67, 0,51-0,88). In sfârsit, nu s-au evidentiat erori de publicare certe in ceea ce priveste testele de determinare a evolutiei inregistrate la nivelul grupurilor cu dimensiuni diferite selectate pentru studii.


Fig 2
Efectul blocajului nervos (BN) asupra urmatoarelor variabile: mortalitatea postoperatorie, grupul chirurgical, tipul de anestezie regionala si utilizarea anesteziei generale. Studiile de obstetrica si ginecologie sunt incluse in alte categorii chirurgicale. Un studiu cu detalii neprecizate, referitor la anestezie, a fost alaturat comparatiilor dintre efectele exercitate de anestezia epidurala lombara si blocajul nervos plus anestezia generala si cele ale anesteziei generale. Romburile ilustreaza intervalurile de incredere de 95% pentru riscurile relative ale rezultatelor combinate ale studiilor. Linia verticala punctata reprezinta rezultatul general combinat. Testul 2 pentru heterogenitatea dintre diferitele grupuri chirurgicale, P=0,9.


Fig 3
Efectele blocajului nervos (BN) asupra complicatiilor postoperatorii. Romburile reprezinta intervalurile de incredere de 95% pentru riscurile relative ale rezultatelor combinate ale studiilor.

Discutii

Sinteza noastra arata o ameliorare a supravietuirii la pacientii repartizati pentru anestezie regionala. In plus, am observat reducerea riscului de producere a tromboembolismului venos, a infarctului miocardic, a complicatiilor hemoragice, a pneumoniei, a depresiei respiratorii si a insuficientei renale. Nu au existat date riguroase care sa ateste ca ar exista o relatie de proportionalitate intre efectele respective si fiecare tip de grup chirurgical sau de anestezie regionala, desi studiile au avut o putere statistica limitata de a evalua efectele pe subgrupe. Mai mult decât atât, nu au existat date care sa evidentieze mortalitatea survenita in grupul cu anestezie regionala in intervalul cuprins intre 30 de zile si sase luni (vezi datele de pe website-ul BMJ).

Beneficiile constatate in cazul anesteziei regionale pot fi conferite de mecanisme multifactoriale, cum sunt, de pilda, modificarile de coagulare, fluxul sanguin crescut, ameliorarea capacitatii respiratorii in absenta durerii si reducerea raspunsului la stresul chirurgical.2

Ce se cunoaste despre acest subiect?

In rândul pacientilor cu fracturi de sold, anestezia regionala, epidurala sau spinala reduce incidenta trombozei venoase profunde si mortalitatea la o luna

Nu exista date experimentale suficiente care sa ateste alte rezultate postoperatorii in cadrul grupului chirurgical mentionat anterior

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Mortalitatea a fost redusa cu o treime in rândul pacientilor repartizati pentru anestezie regionala

Reducerea mortalitatii nu a variat in functie de grupele chirurgicale ori de tipul de anestezie regionala si nici la nivelul studiilor in care anestezia regionala a fost combinata cu cea generala

Anestezia regionala a redus si riscul de producere a trombozei venoase profunde, a emboliei pulmonare, a necesarului de transfuzii, a pneumoniei, a depresiei respiratorii, a infarctului miocardic si a insuficientei renale

In particular, interventiile chirurgicale majore induc un "raspuns de stres" care este modificat substantial de blocajul nervos, nu, insa, si de anestezia generala.2 Observatia anterioara, alaturi de comparatiile la nivelul subgrupelor, sugereaza ca beneficiile sunt datorate in special utilizarii anesteziei regionale, si nu evitarii anesteziei generale. Asadar, pare sa fie mai important sa se stabileasca daca se utilizeaza sau nu blocajul conducerii nervoase, decât sa se gaseasca modalitatea optima de realizare a respectivului efect.

Validitatea datelor

Este putin probabil ca reducerea mortalitatii sa fie explicata intr-o masura prea mare de erorile sistematice. Am inclus toate studiile statistice, indiferent de scopul lor initial sau de datele raportate. Majoritatea studiilor nu au fost destinate evaluarii evenimentelor majore, dar e putin probabil sa nu fi reusit sa depistam multe dintre decesele sau evenimentele majore non-fatale, intrucât am luat legatura cu autorii cercetarilor care au inclus 87% din pacienti, iar datele referitoare la variabilele studiate au lipsit doar pentru foarte putini dintre ei. Cu toate acestea, e posibil ca incidenta evenimentelor non-fatale sa fi fost subestimata, unele dintre ele scapând, adesea, nediagnosticate, cum este cazul trombozei venoase profunde. O asemenea observatie nu interfera cu estimarile riscurilor relative7 decât daca informatiile respective provin cu precadere din studiile cu rezultate extreme. Cel putin pentru tromboza venoasa profunda, efectul proportional al anesteziei regionale, constatat in studiile destinate evaluarii variabilei respective, a fost similar celui observat in alte investigatii. Referitor la alte erori potentiale, e posibil ca neutilizarea metodei orb sa fi produs unele erori diagnostice selective in ceea ce priveste evenimentele non-fatale, dar analizele nu au indicat erori legate de publicare, iar reducerea generala a mortalitatii nu a fost dependenta de includerea studiilor cu date neconfirmate sau a celor pentru care nu s-au putut face analize cu privire la tratament. In fine, chiar daca datele respective reprezinta majoritatea dovezilor aleatorii potential disponibile, intervalurile de incredere au fost largi pentru multe dintre variabile, iar informatiile despre cauza de deces au fost sumare.

Daca efectele proportionale ale anesteziei regionale sunt asemanatoare la diferite populatii de pacienti, in cazul blocajului nervos se poate preconiza cel putin un deces postoperator mai putin si o incidenta mai redusa a complicatiilor majore la fiecare 100 de pacienti cu risc similar celor din studiile respective. Totusi, chiar daca beneficiile sunt relevante clinic, cel mai important studiu de pâna in prezent8 nu are o putere de detectare riguroasa a efectelor de o asemenea amploare. Asadar, lipsa puterii statistice poate fi motivul principal pentru care studiile anterioare individuale, editorialele9 si metaanalizele studiilor statistice referitoare la pacientii cu fractura de sold10,11 au conchis ca anestezia regionala nu are un efect important asupra mortalitatii.

Implicatii

Sinteza noastra indica faptul ca anestezia regionala reduce incidenta complicatiilor majore postoperatorii la o gama larga de pacienti. Totusi, la nivelul anumitor clinicieni si grupe de pacienti persista incertitudinile legate de beneficiile nete ale anesteziei regionale. De exemplu, in ceea ce-i priveste pe pacientii expusi riscului de producere a complicatiilor cardiace exista pareri impartite cu privire la indicatia sau contraindicatia anesteziei regionale,12 nefiind clar daca diferentele observate reflecta exclusiv beneficiile anesteziei regionale sau se datoreaza, intr-o oarecare masura, evitarii efectelor adverse ale anesteziei generale. Asemenea incertitudini ofera motivatia necesara pentru efectuarea unor studii statistice mai ample, cum este cel multicentric ce se desfasoara in Australia, cu privire la anestezia epidurala si analgezia in chirurgia majora.13 Totusi, intrucât complicatiile grave asociate cu anestezia regionala (hematom spinal) sunt foarte rare,14-16 iar efectele adverse uzuale (cefalee sau retentie urinara) nu pun in pericol viata pacientului, datele noastre vin in sprijinul utilizarii pe scara mai larga a anesteziei spinale sau epidurale.

Multumim tuturor cercetatorilor care au confirmat datele si ne-au furnizat informatii suplimentare. Multumim si lui Iain Chalmers, Rory Collins, Mike Davis, Konrad Jamrozik, John McCall, Tom Pedersen, John Rigg si Charles Warlow pentru comentariile utile si lui Gary Whitlock, Xin-Hua Zhang, Philippa Day si Valentine Kravtsov pentru traducerea articolelor.

Contributii: AR a avut ideea originala pentru studiu. Toti autorii au contribuit activ la protocol. NW si AR au efectuat toate cercetarile, iar AM, SS si GS au rezumat datele. NW si TC au efectuat analiza datelor. AR, NW, AM, TC si SS au scris prima forma a articolului, iar HK, AvZ, DS, MF si SM au facut corecturile. AR este garantul.

Finantare: Health Research Council (Consiliul pentru Cercetarea Sanatatii), Noua Zeelanda si Astra Pain, Noua Zeelanda. NW a obtinut aceasta cercetare in timpul unui schimb de experienta de la Health Research Council, Noua Zeelanda. AR este cercetator principal la National Heart Foundation (Fundatia Nationala a Inimii), Noua Zeelanda.

Conflict de interese: HK a fost remunerat de catre AstraZeneca pentru consultanta si pentru prelegerile sustinute in cadrul intrunirilor.

Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials
BMJ 2000;321:1493-7

Clinical Trials Research Unit, Department of Medicine, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand
Anthony Rodgers codirector
Natalie Walker research fellow
T Clark statistician
Division of Anaesthesiology, University of Auckland
S Schug professor
Department of Anaesthetics, Green Lane Hospital, Epsom, Auckland 1003, New Zealand
A McKee consultant anaesthetist
Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, DK-2650 Hvidovre, Denmark
H Kehlet professore
Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy, Catharina Hospital, Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven, Netherlands
A van Zundert consultant anaesthetist
Department of Anaesthesia, Auckland and Starship Hospitals, Private Bag 92024, Auckland, New Zealand
D Sage consultant anaesthetist
M Futter consultant anaesthetist
Department of Anaesthesia, Royal Cornwall Hospital, Treliske, Truro TR1 3LJ
G Saville consultant anaesthetist
Institute for International Health, University of Sydney, PO Box 1225, Crows Nest, Sydney, NSW 1585, Australia
S MacMahon professor
Correspondence to: A Rodgersa.rodgers@ctru.auckland.ac.nz

Bibliografie

1 Cousins M, Bridenbaugh P, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. 2nd ed. Philadelphia: J B Lippincott, 1988.

2 Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In: Cousins M, Bridenbaugh P, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. 2nd ed. Philadelphia: J B Lippincott, 1988:145-88.

3 Dickersin K, Larson K. Establishing and maintaining an international register of RCTs. Oxford: Cochrane Collaboration, 1995.

4 Greenland S. Quality scores are useless and potentially misleading. Am J Epidemiol 1994;140:300-1.

5 Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335-71.

6 Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. 1. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.

7 Rodgers A, MacMahon S. Systematic underestimation of treatment effects as a result of diagnostic test inaccuracy: implications for the interpretation and design of thromboprophylaxis trials. Thromb Haemost 1995;73:167-71.

8 Valentin N, Lomholt B, Jensen JS, Hejgaard N, Kreiner S. Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 1986;58:284-91.

9 Go A. Cardiac outcomes after regional or general anesthesia: do we have the answer? Anesthesiology 1996;84:1-2.

10 Sorenson R, Pace N. Anesthestic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. Anesthesiology 1992;77:1095-104.

11 Parker M, Urwin S, Handoll H, Griffiths R. General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults. In: Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software, 2000.

12 Rodgers A, Sage D, Futter M, MacMahon S. Attitudes and practices of New Zealand anaesthetists with regard to epidural and subarachnoid anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1996;24:79-86.

13 Rigg J, Jamrozik K, Myles P, Silbert B, Peyton P, Parsons R, et al. Design of the multicenter Australian study of epidural anesthesia and analgesia in major surgery: The MASTER trial. Controlled Clin Trials 2000;21:244-56.

14 Tarkkila P, Kaukinen S. Complications during spinal anesthesia: a prospective study. Reg Anesth 1991;16:101-6.

15 Tanaka K, Watanabe R, Harada T, Dan K. Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: incidence of complications related to technique. Reg Anesth 1993;18:34-8.

16 Horlocker T, McGregor D, Matsushige D, Schroeder D, Besse J. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Anesth Analg 1997;84:578-84.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: