NOUTĂŢI ÎN SARCINĂ

Sarcina poate complica o tulburare de alimentaţie, întrucât modificările formei corpului accentuează, uneori, anxietatea legată de perspectiva creşterii în greutate. Femeile gravide cu tulburări de alimentaţie necesită monitorizare atentă şi sprijin postnatal

La femeile aflate la vârsta reproductivă, tulburările de alimentaţie sunt mult mai frecvente decât am crede. Anorexia nervoasă are o prevalenţă de până la 7‰ în populaţia din Marea Britanie şi se înregistrează, cu precădere, în rândul adolescentelor şi al femeilor tinere.1 Mai des întâlnită este bulimia nervoasă, ce afectează o categorie de vârstă ceva mai mare; prevalenţa ei, la femeile aflate la vârsta reproductivă, este de 0,5-1%.1 Tulburările de alimentaţie atipice (perturbări în alimentare, nespecificate în alt mod) sunt, probabil, şi mai frecvente, dar nu există decât puţine date privitoare la prevalenţa lor. Persoanele din grupul atipic au un comportament alimentar anormal, dar nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru anorexia sau bulimia nervoasă.1 Un studiu chestionar retrospectiv, care a implicat 454 de femei, aflate la trei-şapte luni postpartum, a observat că unele tipuri de tulburări alimentare aveau o prevalenţă de 11,5%, ele afectând în special tinerele.2

Sarcina poate complica o dereglare de alimentaţie, întrucât modificările formei corpului accentuează, uneori, anxietatea în ceea ce priveşte creşterea în greutate. Femeile cu un atare istoric ar trebui să fie monitorizate frecvent în timpul sarcinii şi postpartum; ele necesită şi un sprijin mai susţinut în ceea ce priveşte alimentaţia la sân (vezi caseta denumită "Scenariu").

Ce efect au tulburările de alimentaţie asupra fertilităţii?

Cele mai multe femei cu bulimie nervoasă (chiar şi cele cu indice de masă corporală normal) au tulburări menstruale, iar 5% dintre ele semnalează existenţa amenoreii secundare. E posibil, aşadar, ca tinerele cu tulburări de alimentaţie să se prezinte la medicul de familie cu infertilitate. Cu toate acestea, un studiu care a urmărit, de-a lungul a 11,5 ani, 173 de femei cu bulimie nervoasă, a constatat că 75% au rămas însărcinate, ceea ce demonstrează că problemele de fertilitate nu sunt mai frecvente la respectiva categorie.3 Prezenţa anorexiei nervoase complică perspectiva unei tinere de a rămâne însărcinată.

 

Menstruaţia şi revenirea la fertilitatea normală pot fi întârziate în cazul a până la 30% dintre femeile cu anorexie nervoasă care revin la greutatea normală.4

Cele cu menstruaţie neregulată sau absentă cred, adesea, că nu pot avea copii, ceea ce duce la utilizarea necorespunzătoare a contracepţiei şi la riscul unor sarcini neplanificate.5

Caseta 1 Recomandările National Institute for Health and Clinical Excellence pentru tulburările de alimentaţie

Simptomele întâlnite la femeile cu risc crescut care ar trebui evaluate în vederea depistării tulburărilor de alimentaţie

  • Valoare scăzută a indicelui de masă corporală
  • Preocupare exagerată faţă de greutatea corporală, nu şi faţă de supraponderalitate
  • Tulburări menstruale sau amenoree
  • Simptome gastrointestinale
  • Semne fizice de înfometare ori vărsături repetate
  • Probleme psihologice

    Întrebări sugerate pentru screening

  • Credeţi că aveţi o tulburare de alimentaţie?
  • Vă faceţi multe griji în ceea ce priveşte greutatea?
  • Sarcina afectează tulburările de alimentaţie?

    Sarcina poate fi o perioadă stresantă şi plină de nelinişte pentru unele femei, în special pentru cele cu tulburări de alimentaţie. Creşterea concomitentă în greutate şi modificările formei corpului pot determina recidivarea sau agravarea respectivelor probleme. Invers, tulburarea de alimentaţie se poate ameliora dacă viitoarea mamă are în vedere posibilele efecte adverse asupra copilului său nenăscut.6

    Din datele disponibile reiese că evoluţia stării de sănătate a femeilor care rămân însărcinate în condiţiile în care au avut sau au tulburări de alimentaţie, variază de la caz la caz. Afecţiunea poate rămâne neschimbată în timpul sarcinii.2 Două studii prospective au constatat că simptomele se pot ameliora la pacientele cu bulimie nervoasă, pe când cele cu anorexie nervoasă sunt mai predispuse la recidivă postpartum.6, 7 Un alt studiu prospectiv, de tip caz-control, a observat că sarcina ar putea duce, în cazul femeilor cu tulburări alimentare în antecedente, la o recădere, cel mai probabil în primele şase luni postpartum.8

    Caseta 2 Întrebări sugerate la fiecare vizită antenatală

  • Care este comportamentul alimentar actual? Vă restricţionaţi consumul alimentar? Vomaţi sau luaţi laxative după fiecare masă?

  • Ce credeţi despre forma şi greutatea dumneavoastră?

  • Ce greutate aveţi? Respectaţi o creştere corectă în greutate?

  • Care vă este starea de spirit? Vă simţiţi deprimată sau anxioasă?

  • Ce fel de exerciţii fizice faceţi? Exageraţi în acest sens?

  • Caseta 3 Rezumat al managementului femeilor însărcinate cu tulburări de alimentaţie

  • Tratarea afecţiunii înainte de sarcină

  • Propunerea sfatului de nutriţie generală înainte de sarcină

  • Educarea femeilor în privinţa stilului de alimentaţie şi al creşterii fătului

  • Trimiterea pacientei la un serviciu specializat în tulburări de alimentaţie, cât se poate de precoce în evoluţia sarcinii, dacă are o tulburare de alimentaţie

  • Atenţionarea moaşei despre prezenţa afecţiunii

  • Este necesară prezentarea la un serviciu de obstetrică dacă pacienta are anorexie nervoasă activă sau dacă există suspiciuni că ar fi vulnerabilă

  • Urmărirea pentru depresia postnatală în perioada postnatală şi pentru recurenţa ori agravarea tulburării de alimentaţie

  • Susţinerea alimentaţiei la sân

  • Menţinerea contactului cu asistentul social pentru monitorizarea creşterii copilului şi creşterea în greutate

  • Un studiu prospectiv comunitar, efectuat pe o cohortă alcătuită din 12 254 de femei cu o tulburare de alimentaţie, fie ea în antecedente sau curentă, cu obezitate sau fără tulburare de alimentaţie, a observat că starea participantelor cu tulburare de alimentaţie s-a ameliorat pe parcursul sarcinii, ceea ce nu le-a împiedicat să fie în continuare preocupate şi îngrijorate de propria lor greutate, să apeleze mai des la diete, la laxative, la exerciţii fizice şi să practice mai frecvent vărsătura autoindusă decât celălalt grup de femei gravide.9

    Afectează tulburările de alimentaţie sarcina si prognosticul fetal?

    Datele cu privire la aceste aspecte sunt limitate şi, uneori, contradictorii. Multe studii sunt retrospective sau bazate pe chestionare, ceea ce poate duce la erori de recrutare şi de relatare fidelă a situaţiilor reale. Alte studii sunt efectuate în clinici din spitale, nefiind reprezentative pentru diverse grupuri de populaţie.

    SCENARIU

    O femeie în vârstă de 32 de ani s-a prezentat la medicul de familie cu o sarcină de nouă săptămâni, neplanificată, dar dorită. În antecedente a avut o întrerupere de sarcină şi un istoric de obezitate, bulimie nervoasă, depresie şi autoagresiune în jurul vârstei de 20 de ani.
    La consultaţie avea un indice de masă corporală de 27. Era neliniştită în ceea ce priveşte sarcina şi a admis că, uneori, mânca fără încetare şi apoi voma. În rest, era sănătoasă. Îngrijirea prenatală, realizată în ambulatoriu, a constat în vizite regulate la moaşă şi la medicul de familie.
    În primul trimestru, sarcina s-a complicat cu vărsături recurente. Iniţial, nu am fost siguri dacă era vorba despre hiperemesis gravidarum sau despre o recidivă a tulburării de alimentaţie. Vărsăturile s-au oprit după 14 săptămâni de sarcină şi aceasta a decurs normal, deşi femeia a avut nevoie frecvent de sprijin şi susţinere în ceea ce priveşte creşterea normală în greutate pe perioada gravidităţii. La 39 de săptămâni de sarcină a născut spontan o fetiţă cu o greutate de 3,6 kg.
    Femeia a avut dificultăţi în privinţa alăptării şi a dezvoltat depresie postnatală la patru săptămâni postpartum. A participat la un grup de sprijin, de tip „mama şi copilul", a fost tratată cu fluoxetină şi a avut o recuperare bună în câteva luni, deşi nu au dispărut nici sentimentul de tristeţe, nici preocupările legate de forma corpului şi de greutate şi a continuat să mănânce mult şi să vomite.

    În ansamblu, se pare că o tulburare de alimentaţie curentă, în special anorexia nervoasă, are un risc mic pentru mamă şi făt. Un studiu recent, amplu, de tip cohortă, care a înrolat participante cu anorexie nervoasă, cu bulimie nervoasă şi cu ambele afecţiuni, precum şi martori, a constatat că exista o probabilitate crescută ca, raportat la populaţia generală, femeile cu bulimie nervoasă să aibă în antecedente o pierdere de sarcină, iar cele cu anorexie nervoasă să aibă copii de talie mai mică.10

    Un alt studiu retrospectiv a realizat comparaţii între femeile cu istoric de anorexie nervoasă, bulimie nervoasă, tulburări de alimentaţie atipice şi cazurile martor. S-a observat că femeile cu tulburări de alimentaţie în antecedente au avut o rată mai mare de pierderi de sarcină, o frecvenţă mică a naşterilor la termen, copii cu greutate mică la naştere sau cu microcefalie, oprire intrauterină din creştere şi naştere prematură (în special dacă indicele corporal al mamei era de 20).8

    Cu toate acestea, un amplu studiu de tip cohortă, realizat recent în Suedia, sugerează că un istoric de anorexie nervoasă nu este neapărat asociat cu rezultate negative la naştere.11

    Problemele semnalate de mame au inclus tulburările emoţionale, depresia postnatală, anemia, riscul crescut de hiperemesis gravidarum şi mai multe probleme în ceea ce priveşte refacerea epiziotomiei.8

    Tulburările de alimentaţie afectează perioada de după naştere si alimentaţia la sân?

    Femeile cu tulburări de alimentaţie au un risc crescut de depresie postnatală. Un studiu de tip caz-control, retrospectiv, realizat pe un eşantion de 94 de femei cu tulburări de alimentaţie, a constatat că o treime dintre ele a suferit de depresie postnatală, faţă de numai 3-12%, în populaţia generală.5 Un studiu de mari dimensiuni, retrospectiv, bazat pe chestionare la care au răspuns femei cu una sau mai multe sarcini, a ajuns la concluzia că era mai probabil ca participantele cu tulburări de alimentaţie să declare apariţia depresiei în timpul sarcinii şi postpartum.12

    Este mai probabil ca femeile cu tulburări de alimentaţie să aibă o afecţiune afectivă preexistentă (până la 40%) şi se crede că acest fapt, împreună cu stresul determinat de sarcină (modificarea aspectului corpului, creşterea în greutate, pierderea controlului), generează vulnerabilitatea respectivelor femei faţă de depresia postnatală.

    Mai multe studii au constatat că femeile cu tulburări de alimentaţie, în special cele cu istoric de anorexie nervoasă sau cu o frecvenţă crescută a exceselor alimentare în perioada concepţiei, au un risc crescut de recidivă a afecţiunii în perioada postnatală.7, 13

    Femeile cu tulburări de alimentaţie par să oprească alăptarea mai repede decât populaţia generală. Un studiu retrospectiv, bazat pe chestionare, care a supravegheat 454 de femei de la trei la şapte luni după naştere a descoperit că 11,5% au recunoscut că aveau o tulburare de alimentaţie şi că, în cazul lor, exista o probabilitate semnificativ mai redusă de a continua să mai alăpteze la trei luni postpartum.2

    Tulburările de alimentaţie afectează relaţia mama-copil?

    Cercetările care au vizat mamele cu tulburări de alimentaţie sugerează că acestea pot avea o atitudine extrem de dominatoare faţă de copiii lor, atât când se joacă împreună cu ei cât şi în timpul meselor. Un studiu transversal, controlat, asupra copiilor în vârstă de un an ai căror mame aveau tulburări de alimentaţie, a constatat că, în comparaţie cu lotul martor, acestea erau mai critice faţă de copiii lor şi apăreau mai multe conflicte în timpul meselor. Copiii aveau tendinţa să cântărească mai puţin decât cei din grupul de control, iar greutatea lor era invers proporţională cu intensitatea preocupării mamelor faţă de forma propriului corp.14

    Cum se îngrijesc femeile cu tulburări de alimentaţie înainte de sarcina?

    Tulburările de alimentaţie sunt, adesea, nedetectate de către medicul de familie; cercetările sugerează că numai 10% dintre femeile cu bulimie nervoasă sunt identificate şi doar pentru jumătate dintre ele se indică un tratament.15 Sesiunile de consiliere înaintea sarcinii şi prima vizită antenatală sunt oportunităţi utile pentru recomandarea unor teste de depistare a tulburărilor de alimentaţie, având în vedere faptul că, într-o asemenea etapă a vieţii lor, femeile sunt, probabil, mai receptive faţă de consiliere şi de sprijin. Îndrumările National Institute for Health and Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică)1 recomandă screeningul pentru grupurile vulnerabile (caseta 1).

    Femeile cu tulburări de alimentaţie active trebuie să fie sfătuite să amâne sarcina, dacă este posibil, până când se vor fi recuperat complet. Este necesar să se propună un tratament, care să implice trimiterea precoce la un serviciu specializat în tulburări de alimentaţie, în special pentru anorexie nervoasă.

    Pacientele care doresc să devină mame vor fi întrebate dacă obişnuiesc să ia medicamente, în special laxative, inhibitoare ale apetitului sau diuretice, nu toate fiind sigure în sarcină.

    Educaţia precoce în ceea ce priveşte modificările corpului, poftele şi hiperemesis gravidarum pot ajuta femeia să se pregătească pentru sarcină.

    Cum sunt tratate tulburările de alimentaţie în timpul sarcinii?

    Femeile cu o tulburare de alimentaţie activă trebuie să fie trimise precoce la un obstetrician care se interesează de sarcinile cu risc crescut, iar ideal ar fi să apeleze şi la un serviciu specializat în astfel de probleme.

    Disponibilitatea unor atari servicii variază considerabil în Marea Britanie şi ar fi mai potrivit ca, în primă instanţă, cazurile să fie îndrumate către serviciul psihiatric local.

    Vizitele antenatale în chirurgie

    Monitorizarea antenatală în îngrijirea medicală primară este adecvată pentru femeile cu tulburări moderate şi pentru cele care refuză trimiterea la alte servicii. Severitatea tulburărilor de alimentaţie trebuie revizuită la fiecare vizită (caseta 2).

    E posibil ca pacientele să aibă nevoie de întâlniri mai frecvente şi mai îndelungate decât în mod normal, pentru a beneficia de sprijin psihologic şi de monitorizarea stării fizice. Foarte importante sunt şi buna comunicare cu moaşa şi cu obstetricianul, ca şi documentarea atentă în ceea ce priveşte înregistrarea, în fişa de observaţie, a prezenţei unei tulburări de alimentaţie.

    Pacienta va avea nevoie de sfaturi nutriţionale. Trebuie pus accentul pe importanţa alimentaţiei sănătoase pentru a favoriza creşterea şi dezvoltarea copilului.

    Cu toate că, la ora actuală nu se acordă prea mare atenţie monitorizării greutăţii în sarcinile necomplicate, luarea în greutate reprezintă, probabil, o mare grijă pentru femeile cu tulburări de alimentaţie. Creşterea în greutate trebuie discutată cu pacienta la debutul sarcinii. I se va spune că, la o sarcină normală, cuantumul mediu de kilograme câştigate este de 8-14. Ar mai putea fi util să i se explice cum i se vor modifica dimensiunile abdomenului (înălţimea fundului uterin) pe măsura dezvoltării fătului, să fie informată că înălţimea uterină se corelează cu vârsta gestaţională şi să i se recomande continuarea unei susţineri pozitive pe toată perioada gravidităţii.

    Cum sunt tratate, după naştere, femeile cu tulburări de alimentaţie?

    RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

    Resurse pentru profesionişti
    Newton MS, Chizawsky LL. Treating vulnerable populations: the case of eating disorders during pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol 2006;27:5-7
    Franko DL, Spurrell EB. Detection and management of eating disorders during pregnancy. Obstet Gynecol 2000;95(6 Pt 1):942-6
    Waugh E, Bulik CM.Offspring of womenwith eating disorders. Int JEat Disord 1999;25:123-33

    Resurse pentru pacienţi
    Cooper PJ. Bulimia nervosa and binge eating: a guide to recovery. London: Robinson, 1995
    Fairburn CG. Overcoming binge eating. New York: Guilford Press, 1995
    Schmidt U, Treasure J. Getting better bit(e) by bit(e): survival kit for sufferers of bulimia nervosa and binge eating disorders. Hove: Erlbaum, 1993.
    McCabe R, McFarlane T, Olmsted M. The overcoming bulimia workbook. Oakland: New Harbinger Publications, 2003
    Treasure J. Anorexia nervosa: a survival guide for families, friends and sufferers. Hove: Psychology Press, 1997
    Freeman C. Overcoming anorexia nervosa. London: Constable and Robinson, 2001
    Beating Eating Disorders (http://www.edauk.com/)-Informatii si sustinere cu privire la toate aspectele implicate de tulburarile de alimentatie, anorexie nervoasa, bulimie nervoasa si altele asemenea
    Something Fishy (http://www.something-fishy.org/)-Website dedicate informarii corespunzatoare si acordarii sprijinului necesar persoanelor cu tulburari de alimentatie

    Ariile cu probleme postpartum includ starea de bine a femeii, alăptarea şi recidiva tulburării de alimentaţie. Binevenite sunt, de asemenea, consilierea şi încurajarea partenerilor să le susţină.

    Astfel de femei trebuie să primească un plus de sprijin în ceea ce priveşte alăptarea, deoarece multe au dificultăţi şi au tendinţa să renunţe mai devreme decât ar fi normal.

    Recidiva poate fi identificată prin monitorizarea greutăţii şi prin verificarea comportamentului alimentar şi a vărsăturii autoindusă. Sunt importante întrebările despre utilizarea diferitelor medicamente, cum sunt, de pildă, laxativele, diureticele şi inhibitorii poftei de mâncare. Unele femei folosesc astfel de produse din dorinţa de a pierde rapid din greutate, neluând în calcul posibilele efecte negative asupra unui copil alimentat la sân. Dacă se produce o scădere bruscă în greutate, ce stârneşte temerea unei recidive a anorexiei nervoase, este indicată trimiterea la specialist.

    Bulimia nervoasă şi mâncatul fără oprire pot fi uneori tratate în ambulatoriu cu ajutorul ghidurilor de autosusţinere. Fluoxetina în doze mari (60 mg zilnic) are un efect antibulimic specific şi poate ajuta pacientele să-şi recapete controlul asupra alimentaţiei, dacă este combinată cu terapie de autosusţinere.16 Se recomandă trimiterea cazului la specialist numai dacă intervenţiile simple nu ajută sau dacă tulburarea de alimentaţie este severă ori complicată cu alte probleme psihologice.

    Dereglările alimentare constituie o problemă relativ puţin frecventă, dar semnificativă în cazul femeilor aflate la vârsta reproducerii - ele pot fi afectate de sarcină şi, la rândul lor, pot avea un impact negativ deopotrivă asupra mamei şi copilului.

    În caseta 3 este prezentat schematic managementul femeilor însărcinate care prezintă tulburări de alimentaţie. Elementele cheie sunt recunoaşterea afecţiunii într-un stadiu precoce; construirea unei relaţii bune cu pacienta şi cu partenerul ei; comunicarea clară cu medicul de familie, cu moaşa şi cu obstetricianul; manifestarea unor reţineri în ceea ce priveşte solicitarea sfatului unui specialist în tulburări de alimentaţie. Adesea, astfel de femei au nevoie de sprijin continuu, fapt ce conferă un rol vital îngrijirii permanente.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă

    Veronica Bridget Ward

    PREGNANCY PLUS

    Eating disorders in pregnancy

    BMJ 2008:336:93-6

    10 Nicholson Road, Oxford OX3 0HW

    mailto:ward_veronica@hotmail.com

    Bibliografie

    1 National Institute forHealth and Clinical Excellence. Eating disorders. Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. 2004. www.nice.org.uk/guidance/index.jsp? action=byID&r=true&o=10932.

    2 Larrson G, Andersson-Ellstron A. Experiences of pregnancy-related body shape changes and of breast-feeding inwomen with a history of eating disorders. Eur Eat Disord Rev 2003;11:116-24.

    3 Crow SJ, Thuras P, Keel PK, Mitchell JE. Long-term menstrual and reproductive function in patients with bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2002;159:1048-50.

    4 ESHRE CapriWorkshop Group. Nutrition and reproduction in women. Hum Reprod Update 2006;12:193-207.

    5 Morgan JF, Lacey JH, Chung E. Risk of postnatal depression, miscarriage and preterm birth in bulimia nervosa: retrospective controlled study. Psychosom Med 2006;68:487-92.

    6 Rocco PL, Orbitello B, Perini L, Pera V, Ciano RP, BalestrieriM. Effects of pregnancy on eating attitudes and disorders: a prospective study. J Psychosom Res 2005;59:175-9.

    7 Blais MA, Becker AE, Burwell RA, Flores AT, Nussbaum KM, Greenwood DN, et al. Pregnancy: outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered women. Int J Eat Disord 2000;27:140-9.

    8 Kouba S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol 2005;105:255-60.

    9 Micali N, Treasure J, Simonoff E. Eating disorders symptoms in pregnancy: alongitudinal study ofwomenwithrecent andpast eating disorders and obesity. J Psychosom Res 2007;63:297-303.

    10 Micali N, Simonoff E, Treasure J. Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders. Br J Psychiatry 2007;190:255-9.

    11 Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Birth outcomes and pregnancy complications in women with a history of anorexia nervosa. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:925-9.

    12 Mazzeo SE, Slof-Op't Landt MC, Jones I, Mitchell K, Kendler KS, Neale MC, et al. Associations among postpartum depression, eating disorders, and perfectionism in a population-based sample of adult women. Int J Eat Disord 2006;39:202-11.

    13 Morgan JF, Lacey H, Sedgwick PM. Effect of pregnancy on bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1999;174:135-40.

    14 Stein A,WoolleyH, CooperSD, Fairburn CG. An observational study of mothers with eating disorders and their infants. J Child Psychol Psychiatry 1994;35:733-48.

    15 Hoek HW. The incidence and prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in primary care. Psychol Med 1991;21:455-60.

    16 Hay PJ. Understanding bulimia. Aust Fam Physician 2007;36:708-13.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Raluca Darabă
    Autor: