Modificările globale de mediu şi sănătatea; impact, decalaje şi rolul sectorului sanitar

Presiunea exercitată de activitatea umană asupra mediului ambiant deteriorează sistemele biofizice şi ecologice ale planetei. A. J. McMichael şi colab. discută urmările disproporţionate pe care efectele acestora le au asupra sănătăţii şi propun strategii pentru prevenirea şi minimalizarea prejudiciilor

Acţiunile umane modifică multe dintre sistemele de mediu naturale, inclusiv pe cel climatic. Respectivele sisteme stau la baza proceselor vitale şi sunt fundamentale în menţinerea sănătăţii omului, iar perturbarea şi exploatarea lor iraţionale fac şi mai dificilă abordarea decalajelor geografice privitoare la starea de sănătate a populaţiei. Probabil că, dacă distrugerea mediului ambiant va continua,1 obiectivele O.N.U. ale noului mileniu referitoare la sănătate nu vor fi realizate. Medicii au un rol vital în prevenirea şi reducerea efectelor nefavorabile pe care schimbările globale de mediu le exercită asupra stării de sănătate.

Probleme de concentrare a resurselor

În anul 2000, Naţiunile Unite au stabilit opt obiective de dezvoltare privind ameliorarea calităţii vieţii populaţiilor considerate, la scară mondială, dezavantajate. Ele vizează, pe de-o parte, scăderea nivelului de sărăcie, de analfabetism, de malnutriţie, de mortalitate infantilă şi, respectiv, post-partum, atenuarea inechităţii între sexe şi a infecţiilor majore, iar pe de altă parte, promovarea stabilităţii mediului înconjurător şi crearea unui parteneriat mondial pentru dezvoltare.2 O posibilă problemă a unei asemenea abordări este reprezentată de separarea considerentelor de mediu faţă de cele referitoare la sănătate. Nivelul precar de trai nu poate fi eliminat, în timp ce degradarea mediului înconjurător accentuează malnutriţia, bolile şi incidenţa traumatismelor. Creşterea rezervelor de hrană necesită o fertilizare permanentă a solului, stabilitate climatică, rezerve de apă şi suport ecologic (cum este cazul polenizării); în plus, bolile infecţioase nu pot fi stabilizate în condiţii de instabilitate climatică, de exod populaţional masiv sau de sărăcie.

  
Fig.1|Deşi crearea de fântâni în Bangladesh a redus incidenţa bolii diareice, contaminarea cu arsenic, care apare în mod natural, pericliteaz siguranţa apei potabile şi a alimenteloră

Cel de-al şaptelea dintre obiectivele de dezvoltare ale noului mileniu are, de asemenea, o viziune limitată asupra sustenabilităţii mediului ambiant, concentrându-se, în special, asupra tradiţionalelor pericole localizate, de tip fizic, chimic şi microbiologic - asociate industrializării, urbanizării şi chiar agriculturii, în ţările subdezvoltate -, care îşi menţin importanţa cu atât mai mult cu cât ele influenţează cu precădere comunităţile sărace.3 Expunerea la aer poluat în interiorul clădirilor, de exemplu, prezintă variaţii substanţiale între ţările bogate şi cele sărace şi între mediul urban şi cel rural.4, 5 O.M.S. estimează că un sfert dintre cauzele de morbiditate globală, inclusiv o treime din cele de morbiditate infantilă, se datorează unor factori modificabili legaţi de aer, apă, sol şi alimente.6 Un atare impact, considerat ca fiind influenţat de condiţiile de mediu, este mai puternic în ţările subdezvoltate, comparativ cu cele dezvoltate (25% faţă de 17% din mortalitate, cu o dublare a diferenţei procentuale între ţările cu riscul cel mai

mare şi cele cu riscul cel mai mic); metalele grele şi reziduurile chimice contaminează hrana de provenienţă locală, poluarea aerului din mediul urban provoacă morţi premature şi enteropatogenii din apă ucid, anual, două milioane de copii.

Astfel de pericole pentru sănătate, ce ţin de mediu, relativ localizate, sunt, în general, evitabile. În prezent, însă, se conturează o categorie nouă, mai largă, de factori de mediu, ce par a fi mai puţin influenţabili şi care au efecte potenţial ireversibile asupra sănătăţii. La ora actuală, impactul factorului uman asupra naturii - reflectând, global, creşterea populaţiei şi intensificarea activităţilor economice - este destul de puternic, astfel încât a ajuns să fie afectată o parte semnificativă a sistemelor biofizice şi ecologice ale planetei. Exemple ale unor asemenea modificări globale de mediu includ schimbările climatice, scăderea rezervelor de apă potabilă şi a biodiversităţii (cu perturbări consecutive ale funcţionării ecosistemelor), epuizarea zonelor de pescuit. Astfel de schimbări ating, în prezent, cote fără precedent, iar riscurile la care este expusă sănătatea populaţiei necesită un răspuns prompt din partea medicilor şi a întregului sistem sanitar.

Pârtile afectate

Efectele schimbărilor globale de mediu asupra sănătăţii vor varia în funcţie de ţară. De exemplu, numărul de ani de viaţă activă pierduţi, la populaţiile din ţările subdezvoltate din Africa, se estimează a fi de 500 de ori mai mare decât în Europa. Cel de-al patrulea raport de evaluare al Intergovernmental Panel on Climate Change (Consiliul Interguvernamental pentru Schimbările Climatice) a ajuns la concluzia că efectele nefaste ale modificării climatului asupra sănătăţii vor surveni, mult mai probabil, în cazul populaţiilor ţărilor subdezvoltate şi, mai ales, al subpopulaţiilor vulnerabile.7 Asemenea decalaje s-ar putea adânci în deceniile următoare, nu numai datorită diferenţelor regionale în ceea ce priveşte intensitatea transformărilor de mediu (criza de apă şi eroziunea solului), ci şi secundar accentuării diferenţelor de status economic, ale nivelurilor capitalului social şi uman, ale puterii politice şi dependenţei locale de mediul ambiant.8, 9

Repercusiunile diferenţiate asupra sănătăţii reflectă, concomitent, şi problema mai largă a accesului la "bunurile publice", locale şi globale. Cea mai mare parte din terenul mondial arabil este privatizat; grupuri mari de specii sălbatice (peşti, animale, plante) scad ca urmare a presiunilor exercitate de suprapopulare şi de intensificarea activităţilor economice; şi, din ce în ce mai mult, capitalul hidrologic devine subiect al tranzacţiilor pe piaţă. Politicile sociale ar trebui să ţină cont, aşadar, mai ales de inegalităţile din domeniul sanitar, ce derivă din accesul inegal la resursele din mediu.

Disponibilitatea apei potabile ilustrează evoluţia a ceea ce, din punct de vedere istoric, a fost un bun public: 1,1 miliarde de oameni duc lipsă de apă potabilă şi 2,6 miliarde sunt privaţi de măsuri minime de salubritate.10 În afară de boala diareică, mai există şi riscuri datorate contaminării chimice a apei - de exemplu, arsenicul poate genera hiperpigmentarea pielii, hiperkeratoză, patologie cardiovasculară, neuropatii şi neoplasme (caseta 1).11, 12

  
Fig. 2 | Relaţiile dintre modificările globale de mediu induse de om afectează reacţiile sanitare şi sociale. Prevenţia primară propriu-zisă (calea 1) reduce sau elimină presiunea umană asupra mediului. Un tip mai conservator de prevenţie se obţine prin intervenţii adaptative pentru minimalizarea riscului (calea 2), mai ales în cadrul comunităţilor vulnerabile

Rolul condiţiilor sociale

Există o relaţie complexă între deteriorarea mediului ambiant, pe de-o parte, şi riscurile pentru sănătate şi decalaje, pe de altă parte. Degradarea mediului conduce la deteriorarea stării de sănătate, în timp ce afectarea sănătăţii (de pildă, malnutriţia sau scăderea forţei de muncă datorită SIDA) poate amplifica erorile de administrare a mediului.

Caseta 1| Africa şi modificările climatice

Africa este, în mod particular, vulnerabilă în faţa modificărilor climatice, datorită stresului social şi de mediu. Economia sa depinde, în mare măsură, de agricultură, ce antrenează două treimi din forţa de muncă şi generează jumătate din venitul domestic.17

  • Modelele climatice prefigurează, până în 2100, creşteri regionale ale temperaturilor medii cu câteva grade, un declin al precipitaţiilor de vară în sudul şi nordul Africii şi o creştere minoră în vestul şi estul continentului.15, 16 Deşertificarea, la care se adaugă necesităţile unei populaţii tot mai numeroase şi cele ale dezvoltării economice vor exacerba deficitul local de apă
  • Reducerea producţiei de alimente, datorată încălzirii cu 1-2°C, până în 2050, va adăuga încă 12 milioane la cele 200 de milioane de africani afectaţi, în prezent, de subnutriţie18
  • Evenimente extreme, de tipul inundaţiilor, vor afecta disponibilitatea alimentelor prin distrugerea căilor de acces, a depozitelor şi pieţelor - inundaţiile din 2000, din Mozambic, au deteriorat aproximativ 10% din terenul cultivabil şi 90% din sistemele de irigaţii, au determinat strămutarea a două milioane de oameni şi au afectat mijloacele de trai ale altor aproape 1,5 milioane (majoritatea în zonele rurale sărace)19
  • Virozele ce afectează efectivul de animale domestice - de tipul febrei coastei de est, febrei aftoase, febrei catarale, febrei Rift Valley - sunt legate de climă.20 Creşterile regionale ale temperaturii şi ale precipitaţiilor ar putea afecta habitatul muştei tsetse şi, implicit, transmiterea tripanosomiazelor animale
  • Modificările climatice şi scăderea activităţii agricole în Africa ar putea forţa strămutarea populaţiilor, generând conflicte teritoriale.21 Un astfel de scenariu (păstori forţaţi să caute noi păşuni datorită secării fântânilor) explică parţial criza Darfur din Sudan22, 23
  • Un bun exemplu privind complexitatea acestor relaţii este oferit de India. Speranţa medie de viaţă a populaţiei este relativ scăzută, dar este de aşteptat să crească în paralel cu procesele de industrializare şi de modernizare. Industrializarea determină o exploatare intensă a cărbunelui în India; consecinţa este creşterea nivelului emisiilor de dioxid de carbon, ceea ce va contribui la modificările climatice şi la deteriorarea stării de sănătate, la nivel mondial, dar mai ales în cazul populaţiilor vulnerabile.

    Riscurile pentru sănătatea oamenilor, rezultate din perturbările mediului ambiant, au implicaţii profunde în ceea ce priveşte elaborarea strategiilor de prevenţie (caseta 2). Schimbările globale pot induce pierderi de resurse naturale. De aceea, diminuarea unor astfel de riscuri necesită o abordare diferită de cea folosită în cazul situaţiilor generate, în mod obişnuit, de contaminările de mediu limitate în timp şi reversibile.

      

    Modificările climatice si starea de sănătate

    Schimbările climatice globale datorate activităţii umane sunt, astăzi, o realitate acceptată. A fost necesară o perioadă lungă pentru a înţelege consecinţele în ceea ce priveşte sănătatea, atât prezente cât şi viitoare şi, în plus, efectele lor mondiale neuniforme, dar problema suscită un viu interes.13, 14 Riscurile privind sănătatea vor apărea, cel mai probabil, pe căi directe şi indirecte, reflectând schimbări survenite atât în condiţiile climatice medii cât şi în cadrul variabilităţii climatice. Principalele riscuri sunt considerate a fi:

    • Efectele valurilor de căldură şi ale altor condiţii extreme (cicloane, inundaţii, furtuni, incendii naturale)

    • Schimbări în modelul de răspândire al bolilor infecţioase

    • Efecte asupra producţiei de alimente

    • Efecte asupra rezervelor de apă dulce

    • Deteriorarea funcţionalităţii ecosistemelor (de exemplu, mlaştinile ce servesc drept filtru pentru aluviuni)

    • Necesitatea strămutării populaţiilor vulnerabile (de exemplu, populaţiile din zonele de coastă şi din regiunile insulare joase)

    • Pierderea mijloacelor de trai.

    Evenimentele climatice extreme, infecţiile şi malnutriţia vor avea cel mai mare impact asupra sănătăţii populaţiilor sărace şi vulnerabile (caseta 1). În Africa sub-sahariană, peste 110 milioane de oameni trăiesc, în momentul de faţă, în regiuni cu potenţial epidemic pentru malarie. Schimbările climatice ar putea adăuga, la această cotă, până în 2080, 20-70 de milioane (presupunând că populaţia se va menţine constantă numeric şi având în vedere reducerea incidenţei malariei în Africa de Vest datorită aridizării).15 Oricare astfel de fenomen ar exacerba sărăcia16 şi ar face mai dificilă obţinerea şi menţinerea unor ameliorări ale stării de sănătate.

    Conexiunile dintre modificările climatice şi sănătatea umană sunt complexe. De exemplu, aridizarea prezisă în Africa sub-sahariană ar putea creşte incidenţa infecţiei cu HIV, având în vedere strămutarea spre mediul urban a familiilor de agricultori falimentare, ceea ce va favoriza prostituţia şi relaţiile sexuale neprotejate.

    Raportul recent, întocmit în cadrul Global Environmental Change and Human Health Project (Proiectul de Modificări Climatice Globale şi Sănătatea Umană), însumează majoritatea categoriilor de efecte prezente şi prefigurate asupra sănătăţii, datorate modificărilor de mediu, altele decât schimbările climatice.24

    Rolul medicilor si al altor categorii profesionale din domeniul sanitar

     

    Spectrul de potenţiale strategii de reducere a riscurilor pentru sănătate este larg, direct proporţional cu varietatea de pericole pentru sănătate induse de schimbările climatice şi de alte perturbări ale mediului ambiant. Politicile şi acţiunile locale ce au ca scop diminuarea modificărilor ambientale la nivel local şi adaptarea la riscurile medicale inevitabile vor necesita susţinere, la nivel naţional şi internaţional, din partea unor politici centrate pe sănătate. De exemplu, programele comunitare pentru "case fără ţânţari" vor trebui consolidate prin îmbunătăţiri ale programelor naţionale de monitorizare a bolilor infecţioase şi ale sistemelor epidemiologice de avertizare.

    Medicii şi alţi lucrători în domeniul sanitar posedă, în particular, cunoştinţe, oportunităţi şi, adesea, pârghii politice care pot asigura - direct sau indirect - implementarea unor măsuri preventive. 

    Caseta 2 | Modalităţi de promovare ale strategiilor adaptative, de către medici

  • Educarea publicului în cadrul facilităţilor sanitare de tipul sălilor de aşteptare ale cabinetelor sau ale spitalelor
  • Programe preventive - vaccinări, controlul răspândirii insectelor (ţânţari), inspecţia şi igiena alimentelor, suplimentare nutriţională
  • Asistenţă medicală (în special psihiatrică şi primară) pentru comunităţi afectate de factori de mediu
  • Monitorizare a bolilor (în special infecţioase) şi a factorilor de risc cheie
  • Prevederea riscurilor sanitare viitoare rezultate din estimările modificărilor climatice
  • Prevederea riscurilor sanitare şi-a avantajelor derivate din strategiile de diminuare şi adaptare
  • Instruirea forţei de muncă din sectorul sanitar şi dezvoltarea în carieră

    Strategii extinse dincolo de sectorul sanitar;

  • Sisteme de avertizare precoce pentru condiţii extreme (valuri de căldură, furtuni)
  • Planuri de întrajutorare în cadrul comunităţilor locale
  • Designul locuinţelor cu profil de siguranţă la intemperii, planificare urbană, captarea apelor şi practicile agricole
  • Pregătire pentru dezastre, inclusiv în cadrul sistemului sanitar
  • Ele includ promovarea înţelegerii problemei la nivel public, monitorizarea şi raportarea efectelor modificărilor ambientale asupra sănătăţii, propunerea şi sprijinirea iniţiativelor adaptative locale (caseta 2).

    Numeroase site-uri web conţin liste şi discuţii despre acţiunile pe care medicii ar trebui să le întreprindă, atât la nivel individual cât şi colectiv (caseta 3). De exemplu, centrele americane de prevenţie şi control ale bolilor enumeră 11 activităţi ale sistemului public de sănătate şi ale medicilor ca posibil răspuns la schimbările climatice. Şi "Doctori pentru Mediu" din Australia derulează o continuă şi reuşită campanie naţională de educare a pacienţilor, prin distribuţia de postere şi broşuri utilizabile în sălile de aşteptare ale cabinetelor medicale.

    Strategii adaptative în vederea diminuării riscurilor pentru sănătate

    IDEI PRINCIPALE

    Sistemele biofizic şi ecologic ale mediului ambiant sunt premise fundamentale ale sănătăţii oamenilor
    Impactul activităţii umane asupra mediului perturbă funcţionalitatea acestor sisteme
    Riscurile pentru sănătate vor afecta, cu precădere, populaţiile vulnerabile şi sărace
    Strategiile adaptative pot minimaliza riscurile curente şi, eventual, viitoare
    Medicii ocupă o poziţie cheie în vederea unei contribuţii la strategiile preventive şi adaptative

    Există multiple măsuri ce pot fi aplicate local pentru reducerea vulnerabilităţii comunităţilor şi a populaţiilor. Ele vor varia considerabil, în funcţie de particularităţile fiecărei regiuni a lumii, şi în corelaţie cu condiţiile socio-economice preponderente şi cu resursele disponibile. Pe perioada recentei secete prelungite din Australia (2001-7), o parte din medicii de familie din mediul rural au raportat că dezvoltarea şi sprijinirea activităţilor comunitare (corul comunităţii, adunări, reţele de consultanţă financiară etc.) au înlesnit ca oamenii să facă faţă mai uşor stărilor de depresie asociate pierderii mijloacelor de trai.

    Schimbările climatice, alături de alte modificări de mediu pe scară largă, probabil că nu vor determina apariţia unor noi afecţiuni (deşi pot contribui la naşterea de noi tulpini virale sau bacteriene cu potenţial morbid). Ele vor modifica, mai degrabă, incidenţa, extensia şi sezonul multor afecţiuni deja existente. În consecinţă, asistenţa medicală şi sistemele de sănătate publică ar trebui să ofere un punct de plecare adecvat pentru strategii adaptative care să minimalizeze urmările acestor modificări asupra sănătăţii populaţiei.

    Caseta 3 | Resurse electronice despre mediu, utile medicilor şi altor categorii de angajaţi din sectorul sanitar

    Centers for Disease Control and Prevention (Centrul pentru Controlul şi Prevenţia Bolilor) (SUA) (www.cdc.gov/nceh/climatechange)
    Doctors for the Environment Australia (Doctori Pentru Mediu Australia) (http://www.dea.org.au/)
    Global Environmental Change and Human Health Project (Proiectul Modificări Climatice Globale şi Sănătatea Umană) (http://www.essp.org/en/%20joint-projects/health.html)
    Intergovernmental Panel on Climate Change (Consiliul Interguvernamental pentru Schimbările Climatice) (http://www.ipcc.ch/)
    International Society of Doctors for the Environment (Societatea Internaţională a Medicilor Pentru Mediu) (http://www.isde.org/)
    Medact UK (www.medact.org/env_climate_change.php)

    Acţiuni preventive

    Cu toate că strategiile adaptative vor minimaliza efectele schimbărilor climatice, cea mai mare problemă cu care se confruntă sistemul sanitar în ceea ce priveşte prevenţia constă în stoparea procesului de alterare a climei. Aceasta necesită decizii ferme şi de perspectivă îndelungată, la nivel naţional şi internaţional, impunând reduceri de emisii poluante mai mari decât cele propuse în urmă cu zece ani.

    Cercetătorii au conchis că trebuie împiedicată atingerea unor concentraţii atmosferice de CO2 mai mari de 450-500 ppm (parts per million; 1 ppm = 1 mg/kg = 1 g/tonă), pentru a evita degradarea semnificativă a multor sisteme naturale şi procese ecologice, posibil ireversibilă, produsă de o creştere a temperaturii cu 2-3°C. Sunt necesare măsuri radicale precoce, întrucât concentraţiile de CO2 actuale se apropie de 390 ppm (comparativ cu 280 ppm, înainte de industrializare). Medicii, acţionând prin organizaţii profesionale sau civice, au atât oportunitatea cât şi responsabilitatea de a contribui la rezolvarea acestei probleme importante, primul pas fiind atragerea atenţiei asupra ei. Din 1993, doctorii din 14 ţări (inclusiv şase state subdezvoltate) au avut un rol major în evaluarea efectelor modificărilor de mediu asupra sănătăţii, iniţiativă condusă de Intergovernmental Panel on Climate Change. Considerăm potenţial utilă introducerea unor elemente de ecologie şi de impact asupra stării de sănătate în programa de învăţământ medical.

    Între timp, sectorul medical trebuie să-şi minimalizeze propria contribuţie la efectul de seră, reducând nivelul emisiilor de dioxid de carbon din cadrul infrastructurii proprii, iar cercetătorii ar trebui să minimizeze emisiile de gaze potenţial generatoare de efect de seră în cadrul propriilor studii.26

    Concluzii

    Raportul Stern din 2006 a subliniat potenţiala deteriorare masivă a sistemului economic mondial, rezultată din schimbări climatice de necontrolat,27 dar riscul major implică viabilitatea şi sănătatea tuturor speciilor, inclusiv a celei umane, dacă se vor continua tendinţele actuale de subminare a sistemelor planetare de susţinere a vieţii. Profesiile medicale au un rol crucial în promovarea înţelegerii, de către public, a acestei asocieri fundamentale şi în acţiunile de protejare a sănătăţii.

    Contribuţii şi surse: AMcM a participat în cadrul Intergovernmental Panel on Climate Change în vederea estimării efectelor asupra sănătăţii, a fost consultant al OMS, Bancii Mondiale şi UN Environment Program pe tema sănătate-mediu şi este preşedinte al proiectului de cercetare demarat de International Council of Science asupra modificărilor mediului şi efectelor asupra sănătăţii. SF are o experienţă de 15 ani în domeniul nutriţiei, cercetării în sfera promovării sănătăţii şi a fost colaboratoare a ministerelor sănătăţii, educaţiei, agriculturii în direcţia dezvoltării politicii sanitare. AN este specialist în probleme de mediu şi a avut contribuţii masive în cadrul cercetărilor asupra modificărilor mediului din Africa şi în redactarea capitolului despre Africa din cel de al patrulea raport al Intergovernmental Panel on Climate Change (2007). În plus, este specialist principal în cadrul programului dedicat modificărilor climatice demarat de International Development Research Centre. CC este epidemiolog specializat pe probleme de mediu în cadrul OMS şi a contribuit substanţial la redactarea unei serii de recenzii ştiinţifice şi la dezvoltarea unor strategii privind modificările de mediu şi implicaţiile medico-sanitare ale acestora.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol nesolicitat de BMJ, cu recenzare externă.

    Global environmental change and health: impacts, inequalities, and the health sector

    BMJ 2008;336:191-4

    National Centre for Epidemiology and Population Health, Australian National University, Canberra, Australia
    A J McMichael
    professor
    S Friel fellow

    Centre for Environmental Resources and Hazards Research, Department of Geography and Planning, University of Jos, Nigeria
    A Nyong
    director

    Public Health and Environment, World Health Organization, Geneva, Switzerland
    C Corvalan
    coordinator

    Correspondence to: A J McMichael mailto:tony.mcmichael@anu.edu.au

    Bibliografie

    1 McMichael AJ. Population health as the 'bottom line' of sustainability: a contemporary challenge for public health researchers. Eur J Public Health 2006;16:579-81.

    2 UN. Millennium development goals. New York: UN, 2000.

    3 Butler CD, McMichael AJ. Environmental health. In: Levy B, Sidel V, eds. Social injustice and public health. Oxford: Oxford University Press, 2005:318-36.

    4 WHO. Fuel for life: household energy and health. Geneva: WHO, 2006.

    5 Zhang J, Smith K. Household air pollution from coal and biomass fuels in China: measurements, health impacts, and interventions. Environ Health Perspect 2007;115:848-55.

    6 Prüss-Üstün A, Corvalán C. Preventing disease through healthy environments. Towards an estimate of the environmental burden of disease. Geneva: WHO, 2006.

    7 Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2006: impacts, adaptation and vulnerability. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

    8 Corvalan C, Hales S, McMichael AJ. Ecosystems and human wellbeing: health synthesis. Geneva: WHO, 2005.

    9 McMichael AJ, Butler CD. Emerging health issues: the widening challenge for population health promotion. Health Promot Int 2006;21(suppl 1):15-24.

    10 WHO/Unicef Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation. Meeting the MDG drinking water and sanitation target: the urban and rural challenge of the decade. Geneva/New York: WHO/Unicef, 2006.

    11 Karim MM. Arsenic in groundwater and health problems in Bangladesh. Water Res 2000;34:304-10.

    12 Hassan MM, Atkins PJ, Dunn CE. .Social implications of arsenic poisoning in Bangladesh. Soc Sci Med 2005;61:2201-11.

    13 McMichael AJ, Woodruff RE, Hales S. Climate change and human health: present and future risks. Lancet 2006;367:859-69.

    14 Haines A, Kovats RS, Campbell-Lendrum D, Corvalan C. Climate change and human health: impacts, vulnerability, and mitigation. Lancet 2006;367:2101-9.

    15 Hulme M, Doherty R, Ngara T, New M, Lister D. African climate change: 1900-2100. Climate Res 2001;17:145-68.

    16 Desanker P, Magadza C, Allali A, Basalirwa C, Boko M, Dieudonne G, et al. Africa. In: McCarthy J, Canziani O, Leary N, Dokken D, White K, eds. Climate change 2001: impacts, adaptation, and vulnerability. Cambridge: Cambridge University Press, 2001:433-67.

    17 Desanker P, Justice C. Africa and global climate change: critical issues and suggestions for further research and integrated assessment modeling. Climate Res 2001;17:93-103.

    18 Parry ML, Rosenzweig C, Iglesias A, Livermore M, Fischer G. Effects of climate change on global food production under SRES emissions and socio-economic scenarios. Global Environ Change 2004;14:53-67.

    19 Hirji R, Johnson P, Maro P, Matiza-Chiuta T. Defining and mainstreaming environmental sustainability in water resource management in southern Africa. Washington, DC: World Bank, 2002.

    20 Baylis M, Githeko A. The effects of climate change on infectious diseases of animals. London: UK Government Foresight, 2005.

    21 Barrios S, Bertinelli L, Strobl E. Climatic change and rural-urban migration: the case of sub-Saharan Africa. J Urban Econ 2006;60:357-71.

    22 Abdalla A. Environmental degradation and conflict in Darfur: experiences and development options. Addis Ababa: University of Peace, 2006:87-94.

    23 UN Environment Program. Darfur. a post-conflict assessment. Nairobi: UNEP, 2007.

    24 Earth System Science Partnership. Global environmental change and human health: science plan and implementation strategy. www.essp.org/fileadmin/redakteure/pdf/GEC_HHSciPlan.pdf.

    25 Frumkin H, Hess J, Luber G, Mahlay J, McGeehin M. The public health approach to climate change. Am J Public Health (in press).

    26 Sustainable Trials Study Group. Towards sustainable clinical trials. BMJ 2007;334:671-3.

    27 Stern N. The economics of climate change: the Stern review. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Andrei Cernomaz
    Autor: