Identificarea depresiei la nivelul îngrijirilor primare: comparaţie între diferite metode utilizate într-un studiu de cohortă prospectiv

Stările depresive reprezintă o problemă majoră de sănătate la nivelul îngrijirilor primare; cel puţin jumătate din asemenea tulburări rămân nediagnosticate.1

Există două abordări care se recomandă pentru diagnosticarea depresiei la nivelul îngrijirilor primare: prima constă în efectuarea unui screening de rutină, iar a doua în evaluarea pacienţilor numai în momentul în care tabloul clinic sugerează suspiciunea de depresie. Am urmărit să comparăm atât cele două abordări cât şi trei scheme diferite de screening, în ideea de-a stabili care dintre ele se pretează a fi aplicată la nivelul îngrijirilor primare. Am selectat, dintre numeroasele scheme de screening disponibile, trei facilităţi de autoevaluare rapide: una specifică afecţiunii (modulul de depresie din chestionarul rapid de sănătate a pacientului (B-PHQ,9 rubrici)),2 una cu bază largă (chestionarul de sănătate generală (GHQ--12, 12 rubrici)),3 şi una mai puţin restrictivă decât primele două (indicele de bunăstare WHO-5(WHO-5,5 rubrici)).4

Metode şi rezultate

La studiul nostru prospectiv de cohortă au participat optsprezece locaţii de îngrijiri primare. Protocolul de studiu a fost aprobat de propriile comitete locale de etică. În ziua stabilită, toţi participanţii care s-au prezentat la una dintre locaţii au fost solicitaţi să completeze cele trei chestionare screening înainte de-a fi consultaţi de un medic. Doctorii care i-au tratat pe pacienţi nu au cunoscut rezultatele chestionarelor decât după ce au completat o scurtă "formă de întâmpinare a medicului" care să indice evaluarea clinică a diagnosticelor curente ale pacienţilor.

Într-un interval de maximum şase zile de la data completării chestionarelor, pacienţii au fost apelaţi la telefon pentru stabilirea unui interviu psihiatric standardizat, cu o structură completă (composite international diagnostic interview (CIDI) - interviu diagnostic internaţional compozit), condus de un psiholog special pregătit, care nu cunoştea rezultatele screeningului. Am ales interviul diagnostic internaţional compozit ca standard de referinţă pentru că există confirmări ale validităţii şi rigurozităţii lui.5 Psihologii care au coordonat interviul întruneau standarde ridicate de rigurozitate interdisciplinară.

Principalele valori determinate au fost, în primul rând, capacitatea medicilor de familie de a depista depresia fără nici un ajutor care să le orienteze deciziile diagnostice şi, în al doilea rând, rigurozitatea testelor din chestionarele screening. Am evaluat sensibilitatea, specificitatea şi valorile predictive utilizând tabele de tip doi-la-doi. Am folosit două teste statistice pentru a compara diferenţele dintre trăsăturile specifice rigurozităţii testelor (tabelul).

Au fost completate toate chestionarele screening, interviul diagnostic internaţional compozit şi forma de întâmpinare a medicului, pentru 431 de pacienţi; 17% dintre ei aveau o formă de afecţiune depresivă, iar restul de 83% nu.

Comentarii

Sensibilitatea diagnosticelor stabilite de medicii de familie în absenţa testelor clinice a fost de 65%. Ajustat în funcţie de punctele standard, chestionarul cel mai scurt (şi, ca atare, cel mai uşor de utilizat), WHO-5, a oferit o sensibilitate semnificativ mai mare (93%) şi valori predictive negative mai bune (98%), comparativ cu celelalte chestionare (vezi tabelul). Chestionarul scurt de sănătate a pacientului şi diagnosticul clinic simplu au oferit o specificitate mai bună. Cu ajutorul chestionarului scurt de sănătate a pacientului au fost obţinute şi cele mai bune valori predictive pozitive. Sensibilitatea şi valorile predictive negative continuă să reprezinte cele mai importante caracteristici de operare, întrucât schemele screening urmăresc să identifice toţi pacienţii care prezintă riscul de a dezvolta o anumită afecţiune.

Comparaţie între rigurozitatea chestionarelor care testează screeningul pentru depresie şi diagnosticul stabilit de medicii de familie în absenţa datelor clinice. Valorile reprezintă medii (interval de încredere 95%), dacă nu există alte specificări

  Chestionare screening Diagnostic clinic simplu (UCD) Diferenţe semnificative (PŁ 0,05, la testele complementare)§
Parametri ai rigurozităţii testului WHO-5* GHQ-12** B-PHQ***
Sensibilitate (%) 93 (85 la 98) 85 (74 la 92) 78 (66 la 87) 65 (53 la 76) WHO-5>GHQ-12, B-PHQ>UCD
Valori predictive negative (%) 98 (95 la 99) 95 (92 la 98) 95 (92 la 97) 91 (88 la 94) WHO-5>B-PHQ>UCD, GHQ-12>UCD
Specificitate (%) 64 (59 la 69) 62 (57 la 67) 85 (81 la 89) 74 (69 la 79) B-PHQ>UCD>WHO-5, UCD>GHQ-12
Valori predictive pozitive (%) 34 (28 la 41) 31 (25 la 38) 51 (42 la 61) 34 (26 la 42) B-PHQ>WHO-5>GHQ-12, B-PHQ>UCD
*Indicele de bunăstare WHO-5 (procedura de înregistrare conform World Health Organization info package4)
**Chestionar de sănătate generală (procedura de înregistrare conform Goldberg 19783).
***Chestionar scurt de sănătate a pacientului (procedura de înregistrare conform Spitzer şi colab. 19992).
§Testul McNemar de comparare a sensibilităţii şi specificităţii, analog testului McNemar de comparare a valorilor predictive.

Rezultatele noastre sugerează că utilizarea WHO-5 ar putea îmbunătăţi abilitatea medicilor de familie de a depista depresia, ceea ce susţine punctul de vedere formulat de OMS, care recomandă ca fiecare pacient tratat la nivelul îngrijirilor primare să participe la un proces de screening, a cărui primă etapă standard o reprezintă completarea WHO-5, în timp ce se află în sala de aşteptare.4 Chestionarul se decodifică uşor, fără nici un fel de aparatură. Pacienţii la care se înregistrează scoruri pozitive pentru depresie trebuie examinaţi de medicul lor pentru a se confirma diagnosticul de depresie ori pentru a exclude o stare de epuizare normală sau cauze fizice cu depresie secundară. Abia atunci medicii pot utiliza, ca un tabel de control, chestionarul scurt al sănătăţii pacientului.

Sperăm că rezultatele noastre, care susţin beneficiul aplicării unui proces de screening atât de simplu, în două etape, pentru depistarea depresiei la nivelul îngrijirilor primare, începând cu chestionarul WHO-5, vor încuraja efectuarea de noi cercetări şi în alte ţări.

Aducem mulţumiri următorilor: Simone Braun, Kathrin Allgaier, Petra Ohlendorf, Isabelle Seidscheck şi lui Evelyn Poth, pentru colectarea datelor. Le mulţumim lui Jan Stefanek şi lui Simone Braun, pentru conducerea analizelor ROC, prezentate într-un proiect anterior al prezentului articol.

Au contribuit: VH a avut ideea articolului şi a schiţat lucrarea. RM a analizat datele. RK, WM, H-JM şi UH au comentat protocolul de studiu şi textul articolului. UH este purtător de cuvânt pentru "German Research Network on Depression". VH şi UH sunt garanţii studiului.

Finanţare: Studiul a fost finanţat prin fonduri primite de la German Federal Research Ministry, în cadrul programului "German Research Network on Depression" şi prin fonduri adiţionale de la Pfizer şi Novartis.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Identifying depression in primary care: a comparison of different methods in a prospective cohort study 
BMJ 2003;326:200-1

Department of Psychiatry, Ludwig­ Maximilians­ University Munich, Nuflbaumstr 7, D­80336 Munich, Germany 
Verena Henkel psychiatrist 
Roland Mergl psychologist 
Hans­Jürgen Möller professor 
Ulrich Hegerl professor 
Institute for Medical Research Management and Biometrics (IMEREM), Scheurlstr 21, D­90478 Nuremberg, Germany 
Ralf Kohnen professor 
Department of Psychiatry, University of Bonn, Sigmund­Freud­Str 25, D­53105 Bonn, Germany 
Wolfgang Maier professor 
Correspondence to: V Henkel verena.henkel@psy.med.uni­muenchen.de

Bibliografie


1 Paykel ES, Tylee A,Wright A, Priest RG, Rix S,Hart D. The defeat depression campaign: psychiatry in the public arena. Am J Psychiatry 1997;154(6 suppl):59­65.

2 Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self­report version of PRIME­MD: the PHQ primary care study. Primary care evaluation of mental disorders. Patient health questionnaire. JAMA 1999;282:1737­44.

3 Goldberg DG. Manual of the general health questionnaire. Windsor: NFER Publishing, 1978.

4 World Health Organization info package: Mastering depression in primary care. Frederiksborg: World Health Organization, Regional Office for Europe, Psychiatric Research Unit, 1998.

5 Andrews G, Peters L. The psychometric properties of the composite international diagnostic interview. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:80­8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: