Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Ginecomastia şi cancerul de sân la bărbaţi

Afecţiunile mamare la bărbaţi pot fi stresante atât pentru pacienţi cât şi pentru medicii care îi examinează. Bolnavii se simt, adesea, stânjeniţi şi neliniştiţi.

Deşi cancerele sunt diagnosticate în doar circa 1% dintre cazurile de ginecomastie, medicii se pot simţi nesiguri în ceea ce priveşte modul de diferenţiere a ginecomastiei (hipertrofie benignă a sânului) de o tumoră malignă şi cum să trateze asemenea afecţiuni. Prezentul articol discută cauzele, evaluarea şi tratamentul ginecomastiei şi ale cancerului mamar, la bărbaţi.

Ce este ginecomastia?

Ginecomastia reprezintă hipertrofia benignă a ţesutului mamar la bărbaţi (ţesut glandular subareolar şi ductal palpabil peste 2 cm, ferm) rezultând dintr-o scădere relativă a efectului androgen sau o creştere a efectului estrogenic. Hipertrofia mamară datorată ţesutului adipos este denumită pseudoginecomastie.

Surse şi criterii de selecţie

Am căutat articole în limba engleză, pe Medline, folosind cuvintele cheie „ginecomastie", „cancer mamar la bărbaţi"; trialuri clinice, în baza de date Cochrane; indicaţii bibliografice, în arhivele noastre personale de referinţe şi website-uri care conţineau termenii menţionaţi. Am utilizat şi experienţa instituţiei noastre în ceea ce priveşte ginecomastia şi cancerul mamar la bărbaţi.

SFATURI PENTRU NESPECIALIŞTI

Ţesutul mamar este o descoperire obişnuită la bărbaţi şi este aproape totdeauna benigne la nou-născuţi, la pubertate şi la bărbaţii mai în vârstă, sănătoşi din alte puncte de vedere, în special obezi
Dacă examenul fizic determină suspiciunea de cancer (tabelul 3), pacientul trebuie trimis la biopsie

Care este efectul hormonilor asupra sânilor?

Ţesutul mamar masculin conţine receptori pentru androgen, estrogen şi progesteron. Estrogenii stimulează dezvoltarea ductului şi progesteronul stimulează dezvoltarea alveolară în prezenţa hormonilor hipofizei anterioare - luteinizant, foliculostimulant şi de creştere. Androgenii antagonizează efectele estrogenului. Un nivel ridicat de prolactină nu stimulează creşterea ţesutului mamar, dar alterează producerea de hormon luteinizant prin supresia producţiei de hormon de stimulare a eliberării gonadotropinei.

Care sunt sursele de hormoni la barbati?

Celulele Leydig produc 95% din testosteron, iar cortexul glandelor suprarenale produce restul. Aproximativ 50% din testosteronul circulant este ataşat de globulina de legare a hormonului sexual. O mare parte din restul de testosteron este slab legată de albumină. Doar hormonul liber este activ. Estrogenul este mai puţin legat de globulina de legare a hormonului sexual decât testosteronul, deci creşterile acestei globuline reduc proporţia testosteronului activ faţă de estrogen.

Testosteronul poate fi transformat într-un alt hormon androgen activ, dihidrotestosteron, de către enzima 5-a-reductază, din ţesuturile periferice. El poate fi convertit, de asemenea, în estradiol, de către aromatază, care se află în special în ţesutul adipos. Androgenul din glandele suprarenale cu activitate slabă - androstenedione - poate fi transformat, de către aromatază, în estron, un estrogen slab. Estradiolul şi estronul pot fi interconvertiţi în ţesuturile periferice (vezi fig. 1, pe bmj.com).

Când vorbim despre ginecomastia fiziologica?

Per total, 65-90% dintre nou-născuţi au ţesut mamar, ce provine din transferarea estrogenului şi a progesteronului matern şi a celui din placentă şi persistă până la câteva luni.

Până la vârsta de 14 ani, circa 60% dintre băieţi au ginecomastie. Aceasta dispare, de obicei, în decurs de unul-doi ani (tabelul 1).

Tabelul 1 | Prevalenţa ginecomastiei
 

Grupul de vârstă

Procentul de pacienţi cu ginecomastie

Nou-născuţi

65-90
Pubertate (14 ani) 60
16-20 ani 19
25-45 de ani 33-41
peste 50 de ani 55-60

La pubertate, creşterile bruşte de hormon luteinizant şi hormon de stimulare foliculară, în combinaţie cu hormonul de creştere şi factorul 1 de creştere insulin-like, stimulează producerea de testosteron în celulele Leydig. Concentraţiile de estrogen se triplează, atingând un maxim mai devreme decât concentraţiile de testosteron care ajung la niveluri de 30 de ori mai mari. Nu este clar dacă ginecomastia este generată de întârzierea relativă a producerii complete de testosteron, de creşterea temporară a activităţii aromatazei, de sensibilitatea variabilă pentru estrogen sau de toate procesele menţionate la un loc.

Boli asociate cu ginecomastie

Concentraţii scăzute de androgen
Hipogonadismul hipogonadotropic (sindromul Kallmann); niveluri crescute de prolactină; boală a glandei hipofize; hipogonadism primar - infecţie (orhită virală), traumatisme, infiltraţii (hemocromatoză), chimioterapie, boală neurologică (afectare a măduvei spinării, distrofie miotonică); sindromul Klinefelter; hermafroditismul adevărat; defecte congenitale în sinteza testosteronului
Niveluri crescute de androgen şi estrogen
Feminizare testiculară, tumoră a celulelor Leydig, tumoră producătoare de gonadotrofină corionică umană, hiperplazie congenitală a glandelor suprarenale
Concentraţii crescute de estrogen
Aromataza anormală (ce activează mutaţiile), aromataza tumorală, carcinomul feminizant al gladelor suprarenale, tumorile celulelor Sertoli, înfometarea şi realimentaţia
Niveluri crescute ale globulinei de legare a hormonului sexual, ce determină concentraţii scăzute de testosteron liber
Estrogen crescut, nivel genetic crescut de globulină de legare a hormonului sexual, hipertiroidism
Alte boli sau cauze multifactoriale
Ciroza, insuficienţa renală idiopatică

Ginecomastia se accentuează cu vârsta, pe măsură ce nivelurile de testosteron liber scad şi obezitatea devine mai frecventă (tabelul 1).1 Într-un grup de bărbaţi neselectaţi, internaţi în spital, prevalenţa şi diametrul hipertrofiei mamare a fost puternic corelată cu creşterea indicelui de masă corporală.2 Studiile de autopsie au detectat ginecomastie în 40-55% dintre cazurile neselectate.3

Medicamente asociate cu ginecomastie

Niveluri scăzute de androgen: inhibarea sintezei de testosteron
Ketoconazol; metronidazol; agonişti ai hormonului ce eliberează gonadotrofină (cronici) şi antagonişti ai acestuia; spironolactonă; chemoterapie (medicamente citotoxice)
Niveluri scăzute de androgen: inhibarea activităţii testosteronului
Blocanţi ai receptoruli de androgen - bicalutamidă, flutamidă, nilutamidă, spironolactonă, eplerinonă, ciproteronă; inhibitori de 5-a-reductază - finasteridă, dutasteridă; blocanţi H2 şi inhibitori ai pompei de protoni - imetidină, ranitidină, inhibitori ai pompei de protoni; marijuana
Niveluri ridicate de androgen ce determină concentraţii mari de estrogen
Administrare de androgen - substituţie excesivă a testosteronului, steroizi anabolizanţi, anticoncepţionale pe bază de androgen; gonadotrofină corionică umană
Niveluri ridicate de estrogen sau acţiune estrogenică
Administrare de estrogen; expunere la estrogen favorizată de mediul de lucru; creme sau alte produse cosmetice pe bază de estrogen; izoflavone; fitoestrogeni - cosmetice, produse din soia, bere, ulei din arbore de ceai, ulei de lavandă; acţiune estrogenică - dietil-stilbesterol, clomifen, phenitoină, digitalice
Alte tipuri de preparate
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, alcool, amiloridă, amiodaronă, amfetamine, blocanţi ai canalelor de calciu, ciclosporină, diazepam, hormon de creştere, terapie antiretrovirală foarte activă, heroină, metildopa, izoniazid, rezerpină, risperidonă, teofilină, antidepresive triciclice (cresc concentraţiile de prolactină)

Ce boli sau medicamente determina mărirea sânilor?

Ginecomastia nefiziologică este asociată cu afecţiuni sau droguri corelate cu nivele scăzute de testosteron, o conversie crescută a testosteronului în estrogen, niveluri crescute de estrogeni şi, respectiv, de globulină de legare a hormonului sexual ce determină scăderea testosteronului liber (vezi casetele).

Medicamente, creme, cosmetice si loţiuni

Culturiştii care utilizează doze crescute de androgeni fac frecvent ginecomastie semnificativă, adesea cu sensibilitate la nivelul sânilor, datorită conversiei androgenului în estrogen.4 La celălalt capăt al spectrului, bărbaţii cărora li s-a prescris fie terapie combinată între un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei şi un antagonist al receptorului de androgen, fie monoterapie cu un antagonist al receptorului de androgen, pentru cancerul de prostată, fac ginecomastie, în primul caz 10-20%, iar în al doilea caz, respectiv, 50-60%.5 Ginecomastia este mult mai puţin comună la bărbaţii care iau, pentru hipertrofie benignă a prostatei, inhibitori de 5-a-reductază (0,3-1,1%).

Pacienţii cu infecţie cu HIV supuşi terapiei antiretrovirală cu activitate crescută acuză simptome de ginecomastie, dar prevalenţa şi mecanismele afecţiunii sunt nesigure.6 Pseudoginecomastia poate să apară la persoanele cu lipodistrofie asociată cu HIV. Prezenţa virusului nu creşte riscul pentru cancerul mamar, dar limfomul asociat cu HIV se poate prezenta, la nivelul sânului, ca o masă limfomatoasă.

Cosmeticele, cremele şi loţiunile pot conţine estrogeni sau compuşi cu efect estrogenic. Copiii sunt vulnerabili în mod special la aceste surse. Trei băieţi sănătoşi înainte de pubertate au dezvoltat ginecomastie, a cărei cauză s-a dovedit a fi aplicarea repetată a unui "balsam curativ", ce conţinea ulei de lavandă (Lavandula augustifolia), săpun şi loţiuni de piele cu miros de lavandă, precum şi şampon şi gel de păr ce conţinea ulei de lavandă şi, respectiv, de arbore de ceai (Melaleuca alternifolia). Efectele antiandrogenice ale uleiului de lavandă şi ale arborelui de ceai au fost confirmate folosind linii de celule provenite dintr-o tumoră malignă mamară umană.7 Ginecomastia s-a rezolvat în câteva luni după încetarea aplicării respectivelor preparate.

Înfometarea si reluarea alimentaţiei

Copiii şi adulţii care au fost hrăniţi din nou după înfometare sau cărora li s-a administrat hormonul de creştere pot face un puseu de ginecomastie tranzitorie. Se crede că mecanismele sunt similare celor care determină ginecomastia din timpul pubertăţii.

Bolile

În evoluţia bolilor sistemice pot opera multiple mecanisme. Tireotoxicoza creşte secreţia de androstenedion, pe cea de estrogen din ţesutul periferic şi nivelurile globulinei ce leagă hormonul sexual. Catabolismul androgenic este redus în bolile de ficat, crescând disponibilitatea conversiei în estrogen din ţesutul periferic. Insuficienţa renală are multe efecte asupra metabolismului hormonal şi al medicamentelor.

Tumorile

Toate tipurile de tumori testiculare au activitate aromatazică crescută.8 Celulele tumorale Leydig şi Sertoli secretă androgen şi estrogen. Celulele tumorale germinale produc gonadotrofină corionică umană intratesticulară, ceea ce poate determina disfuncţia celulelor Leydig şi producerea unei cantităţi scăzute de testosteron. Tumorile pulmonare şi hepatice pot produce destulă gonadotrofină corionică umană sistemică pentru a creşte secreţia de testosteron a celulelor Leydig, care este imediat transformat în estrogen, prin activitate aromatazică crescută. Ginecomastia poate urma tratamentul pentru cancer dacă chimioterapia sau iradierea afectează celulele Leydig.

Cauzele genetice

În unele familii (taţi şi fii) s-a descris prezenţa unui exces de estrogen datorită mutaţiilor ce activează gena aromatazei.9 Ei dezvoltă ginecomastie prepubertară şi creştere prepubertară accelerată.

Cine are risc crescut de cancer mamar?

În tabelul 2 sunt prezentate afecţiunile asociate cu cancerul de sân la bărbaţi.

Tabelul 2 | Factorii de risc pentru cancerul de sân masculin
 

Categorie

Risc crescut stabilit

Risc crescut sugerat

Exces de estrogen

Sindrom Klinefelter, estrogen exogen Ciroză
Deficienţă în androgen Criptorhidism, orhită, orhiectomie  
Etnic şi familial Familie cu istoric de cancer mamarş
Africa sub-sahariană
Evrei Ashkenazi
Gene specifice BRCA2, BRCA1 Mutaţie receptor de androgen,mutaţie CHEK2*, mutaţie CYP17†, mutaţie PTEN‡
Expuneri Iradiere Câmpuri electromagnetice, hidrocarburi aromatice policiclice din mediul de lucru

*Răspunsuri de reglare al ciclului celular al kinazei la afectarea ADN
†Gena ce codifică emzima citocrom P450c117a implicată în sinteza de estrogen şi androgen
‡Gena tumorală supresoare asociată cu sindromul Cowden, o susceptibilitate autosomal dominantă pentru hamartoame multiple
 

Boala reprezintă aproximativ 1% din totalitatea cazurilor de cancer mamar, dar în Africa sub-sahariană, procentul este de 7-14%. Studiul dosarelor populaţiei cu cancer din SUA arată că ratele sunt cele mai crescute la bărbaţii afro-americani, intermediare la cei caucazieni nehispanici şi cei din insulele din Asia şi Pacific, şi cele mai scăzute la hispanici.10 Cancerul mamar la bărbaţi poate să apară la orice vârstă, dar media este de 65 de ani.

Riscul de ginecomastie şi de cancer mamar coexistă în statusul cu estrogen crescut. Bărbaţii cu sindrom Klinefelter au un risc pentru cancerul de sân de 58 de ori mai mare decât cei normali, riscul absolut apropiindu-se de 3%.11 Cancerul de sân a fost raportat la transsexualii bărbat-femeie care sunt castraţi şi cărora le sunt administrate doze mari de estrogen. Într-un studiu de tip caz-control, efectuat pe un eşantion de 41 de bărbaţi suedezi, la care a apărut neoplasmul mamar după tratamentul pentru cancer de prostată, riscul era mai mare la cei trataţi cu estrogen decât la alţi supravieţuitori.12

Un istoric familial de cancer mamar accentuează riscul de cancer de sân la bărbaţi. În unele familii, riscul este legat de gena de risc de cancer mamar BRCA2. Evreii Ashkenazi au o prevalenţă mai mare a genelor BRCA1 şi BRCA2 şi un risc mai crescut de cancer mamar masculin decât populaţia generală.13 Bărbaţii purtători de BRCA2 au un risc cumulativ de cancer mamar de 7% până la vârsta de 80 de ani. Riscul excedentar al purtătorilor de BRCA1 este mult mai mic.

Expunerea la radiaţia ionizantă poate creşte, de asemenea, riscul de cancer mamar. Incidenţa bolii este mai mare la supravieţuitorii unui neoplasm pentru care au făcut iradiere terapeutică la nivelul toracelui, în special la vârste tinere. Rata maladiei la bărbaţii japonezi expuşi la explozia nucleară a fost de trei ori mai mare decât la cei ne-expuşi.14

Cum trebuie evaluat ţesutul mamar masculin?

În tabelul 3 sunt listate diferenţele în prezentarea ginecomastiei şi a tumorii maligne. Dacă mărirea de volum a ţesutului mamar este unilaterală, trebuie luat în considerare un alt diagnostic decât ginecomastia. În absenţa andogenului exogen sau a altor droguri, mărirea rapidă a sânilor în afara pubertăţii sugerează o tumoră ce produce hormon luteinizant sau gonadotropină corionică umană. În ţesutul normal mamar masculin la adult nu există aproape deloc ţesut lobular. Ginecomastia este caracterizată de proliferarea ductelor şi a ţesutului conjunctiv moale. Creşterea ţesutului glandular la adultul de sex masculin accentuează suspiciunea de malignitate.

Tabelul 3 | Examinarea fizică în caz de mărire a sânului la bărbaţi
 

Ginecomastie

Malignitate

Bilaterală (de obicei) sau unilaterală

Unilaterală (de obicei) sau bilaterală
Nedureroasă sau dureroasă (ocazional) Nedureroasă sau dureroasă (rareori)
Centrală (subareolară) Centrală (70-90%) sau excentrică*
Moale Neregulată*
Fermă Elastică sau dură*
Mobilă Fixă†
Mamelon normal Deformare a mamelonului (17-30%) sau scurgeri mamelonare (<10%)*
Piele normală Piele îngroşată, înroşită sau ulcerată*
Axila normală Adenopatie axilară †

*Indicaţie de evaluare chirurgicală
†Poate fi asociată cu malignitate locală avansată

Alte descoperiri fizice importante includ adipozitate, semne de hipertiroidism, boli hepatice, hipogonadism (status corporal ginoid, pilozitate corporală redusă, testicule de dimensiuni reduse ce sugerează sindromul Klinefelter), musculatură excesivă ce indică administrare exogenă de androgen sau o formaţiune testiculară.

Evaluare iniţiala de laborator

 
Evaluarea măririi de sân nefiziologice, la bărbaţi, când cauza nu este evidentă

Dacă nu există o cauză evidentă a măririi de volum a sânului, este necesară evaluarea de laborator (figura). O atare investigaţie trebuie făcută la băieţii aflaţi la pubertate, în caz de modificări senile tipice asimptomatice, pentru măriri ce constau mai ales din ţesut adipos, la bărbaţii care iau medicamente cunoscute că determină ginecomastie sau pentru aspecte fizice ce pledează clar pentru cancerul mamar.

Imagistica

Explorarea imagistică nu este necesară dacă nu se suspectează cancerul. Ultrasonografia şi mamografia pot diferenţia totuşi ţesutul adipos de ginecomastie şi pot fi utile dacă se planifică intervenţia chirurgicală. Mamografia, la bărbaţi, are o sensibilitate de 90% şi o aceeaşi cotă de specifictate pentru formaţiuni maligne, în comparaţie cu masele benigne.15 Cancerele invazive sunt solide la examenul ecografic. Tot suspectă este şi o masă chistică complexă.

Biopsia

Biopsia este singura modalitate pentru un diagnostic definitiv. Pacienţii cu o formaţiune dură, neregulată sau asimetrică, cu scurgeri la nivelul mamelonului (sângerânde sau nu), cu adenopatii axilare ori cu o masă fixată la piele sau la peretele toracic trebuie biopsiată (tabelul 3). Este recomandată biopsie profundă cu ac fin sau biopsie excizională. Cele mai multe cancere primare de sân, la bărbaţi, sunt ductale - fie invazive, fie neinvazive (carcinom ductal in situ).16 Histologia papilară este mai comună şi histologia lobulară este rară la bărbaţi (vezi fig. 3 pe bmj.com). 90% dintre cazurile de cancer mamar la bărbaţi au receptori de estrogen şi progesteron.

Formaţiunile mamare metastatice si non-maligne

Cauzele rare de formaţiuni mamare masculine includ metastaze de la carcinomul pulmonar, prostată şi ficat; malignităţile hematologice, inclusiv limfomul, boala Hodgkin şi plasmocitomul; şi afecţiunile benigne, inclusiv miofibroblastomul, hiperplazia papilară, mastita lupică, hemangiomul, hemamartomul şi mastita granulomatoasă.

Când si cum trebuie tratata ginecomastia?

Ginecomastia fiziologică nu necesită tratament decât dacă este însoţită de durere sau jenă semnificativă. Retragerea unui medicament ce determină tulburări sau tratarea unei afecţiuni preexistente pot fi suficiente, în special dacă ginecomastia este relativ recentă.

Înlocuirea testosteronului la bărbaţii cu hipogonadism poate fi benefică, dar este puţin probabil ca ginecomastia fibrozantă de durată să răspundă pozitiv. Un studiu de mici dimensiuni a arătat niveluri mai stabile de testosteron şi o rezolvare mai bună a ginecomastiei cu administrarea de testosteron transdermal decât cu injecţii de testosteron intramusculare bisăptămânale, care determină niveluri iniţiale crescute de testosteron cu potenţial de a determina niveluri crescute de estrogen.17 Danazol, un androgen slab, este mai puţin eficient.

Tratamentul antiestrogenic cu tamoxifen 10-20 mg/zi a redus semnificativ durerea şi volumul sânului la 40-80% dintre băieţii cu ginecomastie pubertară persistentă18 şi la bărbaţii cu cancer de prostată trataţi cu un blocant de receptor de androgen (bicalutamid).19 Trialurile despre raloxifene şi clomifen sunt prea restrânse sau rezultatele nu sunt suficient de unitare pentru a fi concludente. Anastrazolul - un inhibitor de aromatază - nu a fost mai eficient decât placebo în ceea ce priveşte reducerea volumului sânului în timpul pubertăţii20 şi a fost mai puţin eficient decât tamoxifenul la bărbaţii trataţi cu bicalutamid.19

Iradierea locală (10-12 Gy) a prevenit ginecomastia la bărbaţii cu cancer de prostată trataţi cu bicalutamid,20 dar tamoxifenul a avut rezultate mai bune.21

Tratamentul chirurgical

Bărbaţii cu suspiciune de malignitate sau ginecomastie ce determină durere ori jenă persistentă trebuie trimişi la chirurg. Scopul chirurgiei include îndepărtarea ţesutului mamar anormal, restabilirea conturului normal al sânului şi atenuarea durerii.

Liposucţia este eficientă dacă mărirea sânului se datorează, în cea mai mare parte, ţesutului adipos şi dacă pielea supraiacentă este clar în tensiune. Mastectomia subcutanată este necesară pentru îndepărtarea ţesutului glandular, a pielii în exces (falduri de piele inframamară vizibile) şi pentru ameliorarea durerii. Complicaţiile includ hematomul, seromul, infecţiile, modificările de sensibilitate, durerea, asimetria sânilor, piele în exces şi cicatricile.22, 23 Cea mai comună complicaţie o reprezintă rezultatul cosmetic nesatisfăcător. Rezultatele finale ale chirurgiei pot să nu fie aparente timp de un an.

Colţul pacientului

Un bărbat în vârstă de 33 de ani s-a plâns de oboseală, dureri de cap, sâni dureroşi şi măriţi de volum, impotenţă. Fusese un mare consumator de substanţe cu androgen pentru creşterea musculaturii până în urmă cu trei luni. Examinarea a relevat obezitate moderată, câmpuri vizuale normale, ţesut mamar de 7 cm subareolar sensibil, ferm la palpare pe partea stângă şi de 4 cm, fără sensibilitate, pe partea dreaptă, şi testicule moi, de 5 ml bilateral. Nivelurile de hormon de stimulare foliculară, hormon luteinizant şi testosteron erau scăzute. Concentraţia de prolactină era uşor crescută. Rezonanţa magnetică nucleară a arătat o formaţiune pituitară de 5 mm. Nivelurile de hormon de stimulare a tiroidei, tiroxina liberă, cortisolul matinal şi hormonul adrenocorticotrop erau normale. Mamografia a evidenţiat ţesut glandular hipertrofiat, în special pe stânga. La început s-a crezut că ginecomastia se datora conversiei dozei anterioare crescute de androgen, în estrogen, în ţesutul adipos. Supresia axului hipotalamo-hipofizo-gonadal poate persista timp de mai multe luni sau chiar ani după expunerea prelungită la androgenul exogen.
Supresia indusă de prolactină a hormonului de eliberare a gonadotropinei poate să fi avut un rol. Pacientului i s-a administrat un agonist de dopamină (cabergolina), pentru a suprima prolactina. Nivelurile de hormon de stimulare foliculară, hormon luteinizant şi testosteron au rămas scăzute. Testosteronul transdermal a determinat iritarea pielii. Administrarea intramusculară bisăptămânală de testosteron a redus oboseala, dar nivelurile cu vârf crescut de testosteron au augmentat concentraţiile de estrogen, care, în schimb, au determinat niveluri mari de prolactină. Pacientul a dezvoltat în continuare ginecomastie (până la 6 cm) şi durere mai accentuată în sânul drept. A refuzat administrarea de tamoxifen. A fost trimis la chirurgie din cauza durerii de la nivelul sânului.

Probleme pentru cercetările ulterioare

Care este tratamentul optim pentru ginecomastia dureroasă?
Cancerul de sân la bărbaţi trebuie abordat diferit faţă de cel feminin?
Care terapie hormonală este cea mai adecvată pentru cancer de sân la bărbaţi ca tratament adjuvant?
Care este rolul imunoterapiei sau al terapiei antiangiogenetice la bărbaţii cu neoplasm mamar agresiv sau refractar la tratament?

IDEI PRINCIPALE

Cea mai mare parte a măririi sânilor la bărbaţi este determinată de proliferarea benignă a ţesutului mamar (ginecomastia)
Ginecomastia fiziologică apare la nou-născuţi, la pubertate, odată cu obezitatea şi paralel cu înaintarea în vârstă
Ginecomastia se datorează unui raport crescut de estrogen/progesteron; sunt multe cauze posibile
Tratamentele pentru ginecomastia dureroasă sau jenantă includ un anti-estrogen, cum ar fi tamoxifenul sau tratamentul chirurgical (liposucţia sau mamoplastia)
1% dintre cazurile de cancer de sân apar la bărbaţi, cu rate mai mari la cei cu istoric familial de cancer mamar sau iradiere anterioară la nivelul toracelui
Cancerul mamar este sugerat de prezenţa ţesutului mamar neregulat, excentric, dur sau fixat, de ulceraţie, de anormalităţi la nivelul mamelonului sau de asocieri cu adenopatii
În mod tipic, în momentul diagnosticului, cancerul mamar este într-un stadiu mai avansat la bărbaţi decât la femei; managementul este asemănător.

Care este tratamentul pentru cancerul mamar masculin?

Nu au fost efectuate studii prospective pentru cancerul mamar masculin. Managementul este preluat de la cancerul de sân la femei şi de la seriile de cazuri rezolvate în una şi aceeaşi instituţie. Managementul chirurgical local este reprezentat de mastectomia radicală modificată (mastectomie simplă cu disecţie axilară ori biopsia nodulului santinelă), cu iradiere postoperatorie pentru tumora masivă, cu margini infiltrate sau apropiate, noduli clinic pozitivi ori carcinom inflamator.

La bărbaţi se administrează, de obicei, terapie hormonală adjuvantă cu tamoxifen 20 mg/zi, timp de cinci ani, având în vedere că unele studii retrospective au relevat creşterea duratei de supravieţuire.24 Dacă tumora are caracteristici adverse, trebuie administrată terapia sistemică adjuvantă (chimioterapia sau trastuzumab anti HER2, ori ambele). Experienţa utilizării adjuvante de inhibitori de aromatază la bărbaţi este limitată. Managementul bolii metastatice şi recurente este similar cu cel de la femei.

Este mai puţin probabil ca bărbaţii să fie diagnosticaţi cu cancer de sân în stadii precoce, dar diagnosticul într-un stadiu preinvaziv (in situ) a crescut din anii '80.18

În ceea ce priveşte stadializarea şi histologia tumorii, nu există diferenţe în supravieţuirea tumorală specifică în funcţie de sex. Supravieţuirea generală este mai mică la bărbaţi, posibil din cauză că au tendinţa de a fi diagnosticaţi la o vârstă mai avansată şi au mai multe comorbidităţi.

Contribuţii: CBN studiat literatura, a scris secţiunea despre ginecomastie şi colţul pacientului şi a pregătit fig. 1. AES a studiat literatura, a scris secţiunea despre cancerul mamar şi a pregătit figurile 2 şi 3. Ambii autori sunt garanţi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol cu tematică impusă şi cu recenzare externă.

Gynaecomastia and breast cancer in men


BMJ 2008;336:709-13
doi:10.1136/bmj.39511.493391.BE

Metabolism Section, VA Medical Center 111G, One Veterans Drive, Minneapolis, MN 55417, USA
Catherine B Niewoehner
mailto:niewo002@umn.edu
Hematology/Oncology Section, VA Medical Center 111E, Minneapolis, USA
Anna E Schorer 

 

Bibliografie

1 Nuttall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. J Clin Endocrinol Metab 1979;48:338-40.

2 Niewoehner CB, Nuttall FQ. Gynecomastia in a hospitalized male population. Am J Med 1984;77:633-7.

3 Andersen JA, Gram JB. Male breast at autopsy. Acta Path Microbiol Immunol Scand 1982;90:191-7.

4 Friedl KE, Yesalis, CE. Self-treatment of gynecomastia in bodybuilders who use anabolic steroids. case reports. Physician Sports Med 1989;17:67-79.

5 Dobs B,DarkesMJM. Incidence andmanagement of gynecomastia in men treated for prostate cancer. J Urol 2005;174:1737-42.

6 Allen EA, Parwant AV, Siddiqui MT, Clark DP, Ali SZ. Cytopathologic findings in breast tissues in men with HIV infection. Acta Cytologica 2003;47:183-7.

7 Henley DV, Lipson N, Korach KS, Bloch CA. Pubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. N Engl JMed 2007;356:479-85.

8 Tseng A, Horning SJ, Freiha FS, Resser KJ, Hannigan JF, Torti FM. Gynecomastia in testicular cancer patients. Cancer 1985;56:2534-8.

9 Shozu M, Sebastian S, Takayama K, Hsu W-T, Schultz RA, Neely K, et al. Estrogen excess associated with novel gain-of -function mutations affecting the aromatase gene. N Engl JMed 2003;348:1855-65.

10 Sasco AJ, Lowenfels AB, Pasker-de Jong P. Review article: epidemiology of male breast cancer. A meta-analysis of published case-control studies and discussion of selected aetiological factors. Int J Cancer 1993;53:538-49.

11 Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Higgins CD, Wright AF, Jacobs PA. Cancer incidence and mortality in men with Klinefelter syndrome: a cohort study. J Natll Cancer Inst 2005;97(16):1204-10

12 Karlsson CT, Malmer B, Wiklund F, Gronberg H. Breast cancer as a second primary in patientswith prostate cancer-estrogen treatment or association with family history of cancer? J Urol 2006 Aug;176(2):538-43.

13 Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2among Ashkenazi Jews.NEngl J Med 1997;336:1401-8.

14 Weiss JR,Moysich KB, Swede H. Epidemiology ofmale breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:20-6.

15 Evans GFF, Anthony T, Appelbaum AH, Schumpert TD, Levy KR, Amirkhan RH, et al. The diagnostic accuracy ofmammography in the evaluation of male breast disease. Am J of Surg 2001;181:96-100.

16 Anderson WF,DevesaSS. In situ breast carcinoma in the surveillance, epidemiology, and end results database of the National Cancer Institute. Cancer 2005;104:1733-41.

17 Dobs AS, Meikle AW, Arver S, Sanders SW, Carmelli KE, Mazer NA. Pharmacokinetics, efficacy, and safety of a permeation-enhanced testosterone transdermal system in comparison with bi-weekly injectionsof testosteroneenanthate for thetreatmentofhypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3469-78.

18 Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML.Beneficial effects of raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatrics 2004;145:71-6.

19 Boccardo F, Rubagotti A,Battaglia M, Di Tonno P,Selvaggi FP,Conti G, et al. Evaluation of tamoxifen and anastrazole in the prevention of gynecomastia and breast pain induced by bicalutamide monotherapy of prostate cancer. J Clin Oncol 2005;23:808-15.

20 PlourdePV,ReiteFQ, JouHC,DesrochersPE,RubinSD,BercuBB, et al. Safety and efficacy of anastrazole for the treatment of pubertal gynecomastia:arandomized,double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4428-33.

21 Perdonna S, Autorino R, De Placido S, D'Armiento M, Gallo A, Damiano R, et al. Efficacy of tamoxifen and radiotherapy for prevention and treatment of gynaecomastia and breast pain caused by bicalutamide in prostate cancer: a randomized, controlled trial. Lancet Oncol 2005;6:295-300.

22 Fruhstorfer BH, Malata CM. A systematic approach to the surgical treatment of gynecomastia. Br J Plast Surg 2003;56:237-46.

23 GoesJC, Landecker A. Ultrasound-assisted lipoplasty (UASL) in breast surgery. Aesthetic Plast Surg 2002;26:1-9.

24 Ribeiro GG, Swindell R, HarrisM, Banerjee S, Cramer A.Areview of the management of male breast carcinoma based on an analysis of 420treated cases. Breast 1996;5:141-6.

Rate this article: 
Average: 5 (4 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Daraba
Autor: