Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Continuă declaraţia de la Alma Ata să fie relevantă în problema sistemului de asistenţă primară?

La treizeci de ani după ce Organizaţia Mondială a Sănătăţii a subliniat importanţa asistenţei medicale primare în abordarea decalajelor existente în cadrul fiecărei naţiuni, Stephen Gillam analizează motivele care au determinat un ritm atât de lent al progresului în domeniu şi implicaţiile asupra sistemelor actuale de sănătate

Declaraţia de la Alma Ata a contribuit la perceperea asistenţei medicale ca drept fundamental al omului

După o perioadă relativ mare de indiferenţă aparentă faţă de acest subiect, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a reiterat, recent, importanţa strategică a dezvoltării reţelei primare de sănătate, anul acesta reprezentând aniversarea a 30 de ani de la emiterea declaraţiei de la Alma Ata (caseta 1). Având la bază un parteneriat ce a inclus OMS şi United Nations Children's Fund (UNICEF), conferinţa de la Alma Ata a atras reprezentanţi ai 134 de naţiuni, 67 de organizaţii internaţionale şi numeroase organizaţii neguvernamentale (absenţa Chinei fiind notabilă). Discuţiile s-au purtat în jurul rolului pe care urma să-l joace, până în anul 2000, asistenţa medicală primară "având la bază metode practice, valide ştiinţific şi acceptabile din punct de vedere social şi mijloace tehnice universal accesibile, presupunând o largă implicare populară şi un cost sustenabil la nivel comunitar şi naţional."1 Într-un asemenea context, termenul de asistenţă medicală primară include atât serviciile medicale propriu-zise cât şi activităţile de prevenţie ce abordează diverşii factori de risc.

În condiţiile de polarizare mondială, caracteristice perioadei războiului rece, declaraţia finală a reflectat o serie de compromisuri, atât de ordin politic cât şi semantic, dar chiar şi în asemenea împrejurări, ideile exprimate au determinat un impact în cadrul unei generaţii de medici cu orientare politică de stânga, în cursul unui interval de timp ce poate fi privit, în Regatul Unit, drept epoca de aur a medicinii de familie. Simpla aniversare a evenimentului nu are o importanţă deosebită pentru generaţiile ulterioare, dar ideile promovate sunt viabile şi în prezent.

Eclipsarea asistentei medicale primare

Primele tentative de a extinde reţeaua de asistenţă primară, întreprinse spre sfârşitul deceniului 7 şi începutul deceniului 8, au eşuat în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare, datorită crizelor economice, reducerilor bugetare, instabilităţii politice şi emergenţei unor noi afecţiuni. Obiectivele sociale şi politice exprimate la Alma Ata au generat, precoce, mişcări de opoziţie ideologică şi nu au fost niciodată acceptate pe deplin în cadrul ţărilor cu o economie puternic orientată spre piaţă, unde spitalele şi-au menţinut cota disproporţionat de mare din piaţa serviciilor medicale.

În cazul multor sisteme de sănătate, modelul de asistenţă primară dominat de interese profesionale a exercitat rezistenţă faţă de ofensiva personalului sanitar comunitar cu nivel de educaţie mai scăzut. Oricum, un atare tip de programe s-a dovedit a fi întotdeauna dificil de susţinut financiar, mai ales în lipsa unor date clare care să le justifice existenţa. Multe organisme internaţionale urmăreau obţinerea de rezultate rapide şi tangibile şi mai puţin schimbări politice fundamentale, necesare în contextul conceptului original de asistenţă medicală primară. Îngrijirea primară selectivă şi pachetele intervenţionale de cost redus, cum este cazul GOBI-FFF (monitorizarea creşterii, rehidratarea orală, alăptarea la sân, imunizarea activă, educaţia maternală, igiena spaţiului de locuit, suplimentele nutritive), au distorsionat, într-o oarecare măsură, spiritul declaraţiei de la Alma Ata.2 Eşecul majorităţii ţărilor de-a oferi chiar şi astfel de pachete limitate de servicii şi proliferarea intervenţiilor verticale ce vizau probleme specifice nu au făcut decât să adâncească criza asistenţei primare.

Alma Ata, cu 30 de ani în urmă: aniversarea actuală se constituie într-o rememorare a riscurilor la care este expus sistemul

Problemele de accesibilitate, de origine geografică sau financiară, resursele limitate, asigurarea deficitară cu medicamente, cu echipament şi cu personal medical au lăsat urme în serviciile de asistenţă primară ale multor ţări, în ceea ce priveşte gradul de acoperire, plaja de servicii oferite şi, nu în ultimul rând, impactul - asistenţa medicală primară a fost menţionată doar în treacăt în declaraţia sfârşitului de mileniu.3

Provocări actuale

Toate naţiunile, indiferent de stadiul lor de dezvoltare, se confruntă cu o creştere a prevalenţei afecţiunilor non-transmisibile, faptul generând o situaţie în care coexistă boli infecţioase, subnutriţie, probleme de sănătate a reproducerii, alături de afecţiuni non--transmisibile şi de factorii de risc specifici (de tipul fumatului, hipertensiunii, diabetului, accidentelor vasculare cerebrale şi maladiilor cardiovasculare). O atare modificare de profil epidemiologic ridică o serie de probleme deosebite pentru sistemele de sănătate publică, majoritatea fiind orientate spre promovarea sănătăţii mamei şi copilului şi spre tratamentul afecţiunilor acute, episodice. În această ordine de idei, un sistem de sănătate adaptat necesităţilor actuale şi viitoare trebuie să aibă o capacitate optimă de asigurare a managementului afecţiunilor cronice.

La jumătate de drum, gradul de îndeplinire al obiectivelor propuse pentru noul mileniu este cel mai puţin semnificativ exact acolo unde necesitatea este maximă, mai ales în Africa sub-sahariană.4 Iniţiativele internaţionale ce au abordat prioritar unele probleme de sănătate publică, precum SIDA, tuberculoza sau malaria, ar putea avea un efect nedorit asupra dezvoltării sistemelor de asistenţă primară prin redundanţa intervenţiilor, prin distorsionarea bugetelor alocate sănătăţii şi, mai ales, prin deturnarea personalului medical calificat.5 Astfel, promovarea unei abordări holistice ar putea lăsa locul intervenţiilor tehnice de limitare a răspândirii unei afecţiuni.

Caseta 1| Atributele asistenţei medicale primare conform declaraţiei de la Alma Ata

· Este o emanaţie a condiţiilor economice, socioculturale şi politice ale unei naţiuni şi a comunităţilor sale • Are la bază rezultatele cercetării în domeniile social, biomedical, asistenţă medicală şi experienţa în domeniul sănătăţii publice

· Abordează principalele probleme de sănătate ale comunităţii, furnizând servicii de educaţie, preventive, curative şi de recuperare, conform necesităţilor locale

· Include: măsuri de educaţie asupra problemelor de sănătate; promovarea nutriţiei adecvate, a aprovizionării cu apă potabilă şi a măsurilor de sanitaţie; promovarea sănătăţii mamei şi copilului, inclusiv planificare familială; programele de imunizare naţionale; prevenirea şi limitarea răspândirii bolilor endemice; asigurarea tratamentului adecvat pentru afecţiunile frecvente şi aprovizionarea cu medicamente esenţiale

· Este implicată în dezvoltarea sectoarelor şi a structurilor naţionale conexe, în special în cadrul agriculturii, zootehniei, distribuţiei alimentare şi industriei

· Necesită o implicare şi o motivare maxime, la nivel individual şi comunitar, în direcţia planificării, organizării, operării şi controlului serviciilor

· Dezvoltă capacitatea de implicare a comunităţilor prin măsuri de educaţie

· Trebuie susţinută prin implementarea unor sisteme de referinţă integrate, funcţionale şi sustenabile, în vederea furnizării de servicii către întreaga populaţie şi, în special, spre cei cu necesităţi maxime

• Are la bază resursele umane reprezentate de personalul sanitar - medici, asistente, moaşe, personal auxiliar şi comunitar, precum şi practicanţi ai unor forme tradiţionale de asistenţă medicală, antrenaţi în vederea lucrului în echipă şi a răspunsului eficient la necesităţile exprimate de comunitatea locală

În mod ironic, declaraţia de la Alma Ata a subliniat limitările unor programe verticale cu obiective restrânse: sistemele de asistenţă primară şi integrarea orizontală a programelor constituie cheia atingerii scopurilor propuse.6 De exemplu, tentativa de integrare a programelor de chimioterapie preventivă - ce vizează cinci din aşa-numitele maladii tropicale neglijate - este de aşteptat să genereze o scădere estimată a costurilor de până la 47%.7

Reţeaua primară de îngrijire se constituie, de asemenea, într-o interfaţă atât între serviciile ambulatorii şi cele spitaliceşti şi de specialitate cât şi între serviciile clinice individuale şi cele populaţionale, inclusiv cele de nutriţie şi planning familial. Lipsa de conştientizare a unui atare rol este susceptibilă a genera ineficienţă.8 În cazul ţărilor slab dezvoltate, acest prim nivel al serviciilor medicale ar putea să se implice în până la 90% dintre solicitări.9 Datele disponibile sugerează că sistemele de sănătate orientate spre asistenţa primară obţin rezultate obiective mai bune, dublate de o satisfacţie publică mai mare şi la un cost mai redus.10 Este evident că nu există un sistem cu aplicabilitate generală,11 o provocare majoră fiind tocmai stabilirea celei mai eficiente combinaţii de intervenţii medicale, capabilă să influenţeze multiple afecţiuni şi factori de risc, mai ales în cadrul unor grupuri ţintă (copii, femei, persoane vârstnice) şi care sunt bine adaptate contextului epidemiologic, economic şi sociocultural. În ciuda lipsei de resurse, gruparea intervenţiilor poate atinge scopuri complete, ca, de exemplu, managementul integrat al afecţiunilor copilului, servicii privind sănătatea maternă şi a reproducerii, managementul clinic şi comunitar al cazurilor de tuberculoză, de infecţie cu HIV sau de SIDA de şi al altor boli cu transmitere sexuală, al malariei, al hipertensiunii şi al altor factori de risc cardiovascular, al bolilor psihice şi al dependenţei de droguri.12

Caseta 2| Componentele esenţiale ale unui sistem eficient de asistenţă medicală primară

· Resurse umane calificate, capabile de intervenţii multidisciplinare

· Locaţii echipate şi întreţinute în mod adecvat

· Resurse tehnice îndestulătoare, inclusiv medicamente esenţiale

· Capacitatea de-a oferi servicii de prevenţie şi terapeutice la nivelul comunităţii locale • Sisteme instituţionalizate de asigurare a calităţii

· Sisteme de management viabile

· Scheme de finanţare sustenabile vizând acoperirea universală

· Sisteme funcţionale de management al informaţiei

· Participarea comunităţii în cadrul planificării şi al evaluării serviciilor oferite

· Colaborarea cu alte sectoare - de exemplu, educaţie, agricultură

· Continuitatea activităţii

• Distribuţia echitabilă a resurselor

Reţeaua primară nu constituie numai primul punct de contact al pacientului sau al comunităţii cu sistemul medical, ci şi baza de plecare pentru extinderea îngrijirilor în comunitate şi, în special, în direcţia grupurilor vulnerabile. Asemenea intervenţii active pot fi măsuri preventive individuale (de tipul vaccinărilor, administrării de vitamina A ori a terapiei de rehidratare orală) sau de promovare la nivelul comunităţii (de tipul educaţiei asupra nutriţiei pediatrice ori a adultului, a promovării exerciţiilor fizice). Serviciile oferite depind, esenţial, de suportul pe care îl poate asigura comunitatea şi de mecanismele disponibile pentru recrutarea, pregătirea şi susţinerea ulterioară a cadrelor medicale.13, 14 Dovezile privind eficienţa acestor programe sunt însă, în prezent, limitate cantitativ.6 Există date certe privind intervenţii cost-eficiente ce vizează sănătatea maternă şi a produsului de concepţie,15 dar nu este clar cum se pot penetra grupurile cele mai vulnerabile, cu un efect cât mai durabil şi, pe cât posibil, fără consecinţele nedorite ale programelor de tip vertical.16

Cercetarea privind intervenţiile la nivel de comunitate a fost neglijată în favoarea abordării de teme individuale; de aceea este necesară o metodă de evaluare a posibilităţilor de organizare a serviciilor de asistenţă primară în diferite condiţii.
Un atare tip de cercetare este de o complexitate deosebită, datorită dependenţei sale de context şi de o serie de variabile imposibil de cuantificat, de tipul implicării populaţiei locale. Mai mult, translarea rezultatelor în strategii coerente, aplicabile la nivel local se va dovedi, probabil, la fel de dificilă.

Provocarea cea mai importantă căreia vor trebui să-i facă faţă sistemele de sănătate este reprezentată de sustenabilitatea financiară - care sunt serviciile ce pot fi, în mod realist, oferite gratuit şi ce mecanisme financiare sunt necesare? Introducerea co-plăţii pentru serviciile medicale rămâne un aspect controversat, datorită datelor ce sugerează că ar îndepărta exact grupurile ce ar beneficia din plin de măsurile de prevenţie.17 Chiar mai mult, o cale prin care se poate ajunge la păturile sărace este reprezentată de oferirea unor stimulente financiare în cadrul vizitelor medicale.

În numeroase ţări există programe-pilot ce recurg la înmânarea de stimulente financiare sau de bonuri cadou pentru a încuraja accesul la anumite servicii (de exemplu, îngrijirea postnatală în cadrul maternităţilor).18, 19 Alte metode de asigurare a unui acces echitabil sunt monitorizarea livrării şi a rezultatelor, separat, pentru diferitele grupuri populaţionale, şi acordarea de stimulente furnizorilor de servicii, în cazul în care acestea vizează grupuri vulnerabile.20 Realitatea observabilă în ţările slab dezvoltate sau în curs de dezvoltare arată că majoritatea serviciilor medicale primare sunt furnizate de organizaţii private sau neguvernamentale. Care este calea de-a influenţa aceste structuri independente în direcţia îndeplinirii unor obiective elaborate la nivel central? (Situaţia medicilor de familie în Regatul Unit furnizează câteva idei utile.)

Multe zone şi, în special, Africa sub-sahariană se confruntă cu o criză importantă a resurselor umane, mai ales datorită fenomenului de emigrare internă sau externă, ceea ce creşte şi mai mult importanţa personalului comunitar. În mod ironic, ţările sărace, care au emulat un tip de educaţie caracteristic ţărilor industrializate, au devenit mai afectate de fenomenul de "fugă a creierelor."21 Una dintre cele mai mari dificultăţi este tocmai prevenirea pierderii motivaţiei şi resemnarea personalului medical ce lucrează în condiţii improprii, fără un suport managerial adecvat.22

În majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare, poziţiilor din sistemul primar le este asociat un status inferior atât de către marele public, cât şi de forurile decizionale. Astfel, doar o implicare puternică şi adecvată a politicului, însoţită de o finanţare consistentă va ridica nivelul de percepţie al asistenţei primare şi va atrage resurse umane suficiente. O serie de organizaţii au propus ca 15% din bugetele dedicate unor probleme specifice să fie investiţi în direcţia consolidării serviciilor de asistenţă primară până în 2015 ("15by2015").23

Dificultati trecute si viitoare

Multe ţări industrializate şi-au ameliorat semnificativ serviciile de asistenţă primară sub influenţa declaraţiei de la Alma Ata; pentru altele, inclusiv Marea Britanie, importanţa acesteia a fost mai degrabă simbolică. Regatul Unit beneficia deja de unul dintre cele mai bune servicii de asistenţă primară, la nivel mondial, în special datorită beneficiilor aduse de unele puncte de cotitură în dezvoltarea postbelică a medicinei generale, cum este cazul Cartei Medicinei de Familie emise în 1966. De altfel, medicina de familie britanică a fost unul din factorii determinanţi ai succesului relativ înregistrat de National Health Service. Schimbările survenite sub guvernarea laburistă actuală, în vederea creării unei pieţe pentru aceste servicii, ameninţă să dezorganizeze sistemul şi să erodeze încrederea publicului.24 Experienţa nord-americană sugerează că o eventuală divizare a serviciilor ce vizează afecţiunile cronice, între multiple organizaţii comerciale, al căror scop este maximizarea profitului, duce la scăderea eficienţei şi la inechitate.25

IDEI PRINCIPALE

Declaraţia de la Alma Ata a definit, în urmă cu 30 de ani, conceptul de asistenţă medicală primară
Deşi această iniţiativă a avut valoare de simbol, efectul său practic a fost destul de limitat
Implicarea comunităţii locale şi interdisciplinaritatea rămân principalele provocări pentru cei ce vizează reducerea decalajelor în domeniul medical
Schimbările epidemiologice şi lipsa forţei de muncă cresc importanţa integrării efective a programelor de tip vertical
Asistenţa medicală primară este esenţială pentru realizarea unor intervenţii cost-eficiente şi reducerea decalajelor
Alma Ata îşi păstrează relevanţa şi în contextul sistemelor medicale actuale

Asistenţa medicală primară de calitate reprezintă mai mult decât suma intervenţiilor tehnice individuale ce o compun (caseta 2). Valoarea sa rezidă în stabilirea unor legături între diferite sectoare şi discipline, integrarea diferitelor elemente de management şi promovarea măsurilor precoce de prevenţie şi de menţinere a stării de sănătate. Abordarea centrată pe pacient, caracteristică medicinii de familie în ţările nordice, dar abia observabilă în cadrul curriculelor de pregătire în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare, vizează adaptarea intervenţiilor standard la necesităţile individuale.26

Personalul sanitar poate fi susţinut şi motivat în direcţia unui rol de promovare a mobilizării sociale, iar măsurile de promovare ale acţiunilor coordonate inter-sectoare ar trebui să provină de la nivel ministerial.

Sistemele de sănătate sunt o parte integrantă a structurii sociale şi civile,27 fiind o oglindă şi un instrument de susţinere ale normelor şi valorilor societăţii, prin experienţa personală a furnizorilor şi utilizatorilor implicaţi. Declaraţia de la Alma Ata a contribuit la acceptarea ideii de asistenţă medicală văzută ca drept al omului şi această aniversare se constituie într-o salutară rememorare a riscurilor care ne asaltează.

Mulţumiri lui Jennifer Amery pentru comentariile furnizate.

Contribuţii şi surse: SG profesează ca medic de familie.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă.

Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?


BMJ 2008;336:536-8


De Maeseneer

Penn Manor Medical Centre, Penn, Wolverhampton
Stephen Gillam
consultant in public healthmailto:sjg67@medschl.cam.ac.uk

Bibliografie

1 Declaration of Alma Ata. International conference on primary health care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. GenevaŞ WHO, 1978. www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.

2. Tejada de Rivero D. Alma-Ata revisited. Persp Health 2003ş8Ş1-6.

3. Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta A, Hyder N, et al. Overcoming health systems constraints to achieve the millennium development goals. Lancet 2004ş364Ş900-6.

4. UN. The millennium development goals report 2007. New YorkŞ UN, 2007.

5. De Maeseneer J, Willems S, De Sutter A, Van de Geuchte I, Billings M. Primary health care as a strategy for achieving equitable care. Centre for Health Policy, 2007. www.wits.ac.za/chp/kn/De%20Maeseneer%202007%20PHC%20as%20strategy.pdf.

6. Doherty J, Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in developing countriesŞ a review of the international literature. Washington, DCŞ World Bank, 2004.

7. Brady M, Hooper P, Ottesen E. Projected benefits from integrating NTD programs in sub-Saharan Africa. Trends Parasitol 2006ş22Ş285-91.

8. Unger J-P, De Paepe P, Ghilbert P, Soors W, Green A. Disintegrated careŞ the Achilles heel of international health policies in low and middle-income countries. Int J Integr Care 2006ş6Ş1-20.

9. World Bank. Better health in AfricaŞ experience and lessons learned. Washington, DCŞ World Bank, 1994.

10. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within organization for economic cooperation and development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res 2003ş38Ş831-65.

11. Meads G. Primary care in the twenty-first century. An international perspective. OxfordŞ Radcliffe, 2006.

12. Bryce J, Victora C, Habicht J-P. Programmatic pathways to child survivalŞ results of a multi-country evaluation of integrated management of childhood illness. Health Policy Plan 2005ş20Ş15-7.

13. Wagstaff M, Claeson M. Improving service delivery. InŞ The millennium development goals for healthŞ rising to the challenges. Washington, DCŞ World Bank, 2004Ş111-31.

14. Haines A, Sanders D, Lehmann U, Rowe A, Lawn J, Jan S, et al. Achieving child survival goalsŞ potential contribution of community health workers. Lancet 2007ş369Ş2121-31.

15. Bryce J, El Arifeen S, Pariyo G, Lanata C, Gwatkin D, Habicht J, et al. Reducing child mortalityŞ can public health deliver? Lancet 2003ş362Ş159-64.

16. Victora C, Hanson K, Bryce J, Vaughan J. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet 2004ş364Ş1541-8.

17. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Evidence from systematic reviews of the research relevant to implementing the wider public health agenda. YorkŞ University of York, NHS Centre for Reviews and Dissemination, 2000.

18. Skoufis E. Progress and its impact on the welfare of rural households in Mexico. Research report 139. Washington, DCŞ IFPRI, 2005.

19. Standing H. Understanding the "demand sideŢ in service delivery. LondonŞ Department for International Development, 2004.

20. Gilson L, Doherty J, Loewenson R, Francis V. Challenging inequity through health systems. GenevaŞ WHO Commission on the Social Determinants of Health, 2007.

21. Blanchet H, Dussault G, Liese B. The human resource crisis in health services. Washington, DCŞ World Bank, 2003.

22. Narasimhan V, Brown H, Pablos-Mendez A, Adams O, Dussault G, Elzinga G, et al. Responding to the global human resource crisis. Lancet 2004ş363Ş1469-72.

23. De Maeseneer J, van Weel C, Egilman D, Mfenyana K, Kaufman A, Sewankambo N, et al. Strengthening primary careŞ addressing the disparity between vertical and horizontal investment. Br J Gen Pract 2008ş58Ş3-4.

24. Pollock A, Price D, Viebrock E, Miller E, Watt G, et al. The market in primary care. BMJ 2007ş335Ş475-7.

25. Weiner J, Lewis R, Gillam S. Lessons for a small island from a lost continent. LondonŞ Kingţs Fund, 2002.

26. Unger J-P, Van Dormael M, Criel B, Van der Vennet J, De Munck P. A plea for an initiative to strengthen family medicine in public health care services of developing countries. Int J Health Services 2002ş32Ş799-815.

27. Freedman L. Achieving the MDGsŞ health systems as core social institutions. Development 2005ş48Ş19-24.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: