CONSULTAŢIA DE 10 MINUTE

Un bărbat în vârstă de 52 de ani, cu astm, hiperlipidemie şi un istoric familial de boală cardiacă debutată precoce, se prezintă la consultaţie din cauza unui wheezing accentuat şi a dispneei.

O femeie în vârsta de 84 de ani se prezinta la medic cuo simptomatologie caracterizata prin durere, tumefiere si eritem al degetuluimare de la piciorul stâng, ce se traduce clinic prin impotenta functionala amembrului inferior stâng. Pacienta se teme ca ar putea fi vorba despre guta.

 

Cetrebuie investigat

Criza de guta se manifesta, deobicei, ca o inflamatie dureroasa a unei singure articulatii. Podagra (inflamatiaprimei articulatii metatarso-falangiene) este forma de prezentare cea maifrecventa. Mult mai rar se intalnesc tenosinovita, bursita, neuropatia prinblocarea articulatiei; afectarea articulatiilor axiale, cu durere radiculara,toracica sau cervicala.1

Artrita gutoasa esteprovocata de depozitarea cristalelor de acid uric în articulatii. Atacurileacute pot fi declansate de modificari locale ale temperaturii corporale ori alepH-ului, de traumatisme ale articulatiei sau de deshidratare. Guta poate evoluaîn patru stadii clinice: hiperuricemia asimptomatica, criza de guta cuartropatie dureroasa, rezolutia simptomatologiei, guta cronica tofacee. Prezentaizolata a hiperuricemiei nu implica neaparat existenta gutei.2

Cel mai importantdiagnostic diferential al inflamatiei articulare acute, cu exceptia gutei, esteartrita septica, asociata de regula, cu epansament articular, Gram-pozitiv inmicroscopia optica. Alte diagnostice diferentiale ar mai putea fi: boaladepozitelor de calciu-pirofosfat dihidrat (de obicei, este autolimitata,afecteaza genunchiul si este asociata cu valori normale ale concentratieiserice de acid uric); artrita reumatica, artrita psoriazica sau cea reactiva;celulita, sindromul Reiter si sarcoidoza.3

Desi diagnosticul decertitudine al gutei impune prezenta cristalelor de acid uric în lichidulsinovial, suspiciunea clinica de artropatie urica este justificata la pacientiicare dezvolta rapid, pe parcursul a 6-12 ore, durere intensa, tumefiere sieritem progresiv. Daca implicarea este monoarticulara si hiperuricemia edocumentata, iar manifestarile sunt recurente, se accepta diagnosticul clinicde guta.2 În figura sunt ilustrate criteriile pentru diagnosticareaafectiunii gutoase pe baza elementelor clinice.

 

Ce trebuie facut

• Pacientul cu podagra acuta trebuie chestionat cuprivire la: debutul bolii, evolutia ei, intensitatea durerii;afectarea altor articulatii; prezenta febrei; factori precipitanti sau deexacerbare; detalii despre recurenta episodului.

• Evaluarea unor eventuali factori de risc pentru guta:varsta înaintata, sexul masculin, existenta unor afectiuni cardiovasculare,hipertensiunea, diabetul zaharat, prezenta unor afectiuni tiroidiene, obezitatea,boala renala cronica, tratamentul diuretic, prezenta unei valori crescute aacidului uric seric în antecedente. Daca au fost efectuate analize pentruverificarea concentratiei de acid uric seric, a hemoleucogramei, a functiei renalesi a celei tiroidiene, solicitati datele de laborator.

• Daca pacientul are un scor Janssen ≥8(vezi tabelul) sau are fie podagra, fie un istoric de guta documentat, esterecomandat sa se înceapa imediat tratamentul empiric, fara a astepta oconfirmare biologica.

• Tratamentul initial trebuie sa vizeze rezolutiaatacului acut prin cure cu antiinflamatoare nesteriodiene, cu colchicina oricorticosteroizi. Primele citate actioneaza mai rapid, dar au risc de toxicitategastrointestinala si renala, fapt ce impune administrarea lor in doze maximale.Colchicina, cu un mod de actiune mai lent si risc de dispepsie si diaree, se iaintr-o doza initiala de 1,2 mg, urmata de 0,6 mg dupa o ora si, ulterior, de0,6 mg, de trei ori pe zi, pâna la rezolutia simptomelor. Corticosteroiziiorali (de pilda, prednisone, la inceput 20-40 mg/zi, timp de trei zile, iar apoidoze progresiv descrescatoare, pe parcursul a doua saptamâni) reprezinta o optiunepentru bolnavii care nu tolereaza niciunul dintre medicamentele mentionateanterior.2

• Pot fi luate si masuri auxiliare importante:repausul la pat, ridicarea membrului afectat, împachetarea cu gheata a articulatiei,hidratarea (pâna la doi litri de apa zilnic), stoparea abuzului de alcool.Poate fi utila si întreruperea medicatiei diuretice si/sau înlocuirea ei cualte clase de medicamente.

• Efectuarea unei punctii articulare pentru obtinereaunui frotiu Gram si a unei culturi microbiene, si dozarea acidului uric si a cristalelorde pirofosfat de calciu sunt indicate in urmatoarele cazuri:

                          - pacient cu scorJanssen≤4;

                          - afectarea unei altearticulatii, în afara de cea metatarsofalangiana;

                          - concentratii sericenormale ale acidului uric;

                          - prezenta factorilorde risc pentru artrita septica.

• Modificarile stilului de viata ce ar putea diminuariscul unor recurente ale afectiunii in speta includ: scaderea în greutate, reducereaaportului alimentar de carne sau de peste, inlocuirea berii cu vinul, consumulzilnic al unui pahar cu lapte degresat.6, 7

Criterii pentru diagnosticul guteipe baza elementelor clinice

European League Against Rheumatism(EULAR) (Liga Europeana impotriva Afectiunilor Reumatismale)4 

• Inatacurile acute, aparitia brusca a durerii intense, tumefierea, sensibilitateace atinge un maxim în decurs de numai 6-12 ore, îndeosebi cu eritem, constituieo indicatie inalt sugestiva pentru inflamatia urica, desi nu e specifica gutei   

•Pentru manifestarile tipice ale afectiunii in speta (de pilda, podagra recurentaasociata cu hiperuricemie), diagnosticul clinic este destul de precis, desi nupoate fi definitiv, în absenta confirmarii prezentei cristalelor de acid uric  

Regula predictiei clinice Jansen (www.umcn.nl/goutcalc)5 

Gutaeste exclusa de un scor total ≤ 4 si are o probabilitate de peste80% la un scor ≥ 8: 

- sexmasculin - doua puncte   

-anamnestic, atac acut de artrita în antecedente - doua puncte

- debutrecent < de o zi - 0,5 puncte

- eritemarticular - un punct  

- afectareaprimei articulatii metatarsofalangiene - 2,5 puncte

- hipertensiunesau alte afectiuni cardiovasculare - 1,5 puncte

- concentratieserica a acidului uric >350 μmol/l - 3,5 puncte

 

Resurseutile

Pentru pacienti

ÎnMarea Britanie: www.patient.co.uk/showdoc/23068747#     

FamilyDoctor.org(http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/pain/disorders/37.html)

BUPA(http://hcd2.bupa.co.uk/fact_sheets/html/gout.html)   

NHSChoices (www.nhs.uk/conditions/Gout/Pages/Introduction.aspx

Pentru cadrelemedicale   

RecomandarileEULAR pentru guta. Ann Rheum Dis2006;65:1301-11,1312-24. (http://ard.bmj.com/content/65/10/1301.long si http://.ard.bmj.com/content/65/10/1312.long)     

Ghidurilepentru managementul gutei ale Society for Rheumatology si British HealthProfessionals in Rheumatology. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1372-4. (http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/46/8/1372?view=long&pmid=17522099)     

FamilyMedicine Digital Resources Library: Guta - evaluare si tratament (http://fmdrl.org/2921)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: