Competiţia într-un sistem de sănătate cu finanţare publică

Este justificat ca Marea Britanie şi alte ţări să adopte un model bazat pe piaţă pentru îmbunătăţirea serviciilor medicale? Steffie Woolhandler şi David Himmelstein sunt de părere că răspunsul adecvat la experienţa SUA cu o asemenea politică este carantina, nu imitarea

De ce ar alege cineva să imite sistemul de îngrijiri medicale din SUA? Costurile per capita sunt aproape duble faţă de cota medie a Organisation for Economic Cooperation and Development (Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică). Patruzeci şi şapte de milioane de oameni nu au nici un fel de asigurare. Mulţi alţii, dintre cei asiguraţi, sunt nevoiţi să suporte povara unor costuri necompensate, ce limitează şi obstrucţionează îngrijirea şi falimentează, anual, un milion de oameni.1 Statisticile privind mortalitatea se situează în urma celor din majoritatea ţărilor bogate şi, chiar pentru populaţia asigurată, rezultatele clinice şi satisfacţia pacienţilor sunt mediocre.2, 3

Noi susţinem că acest record negativ provine din politicile sanitare care pun accent pe stimularea pieţei. Chiar dacă cheltuielile publice pentru sănătate au ajuns, în SUA, la 60% (caseta), firmele private au eclipsat publicul, specialiştii şi organizaţiile de caritate care coordonaseră anterior furnizarea fondurilor şi a îngrijirilor. Dezvoltarea şi efectul politicilor SUA care au combinat finanţarea publică şi managementul privat au avut o relevanţă crescută, deoarece politicienii din Europa şi din alte zone exercită presiuni în favoarea unor scheme similare.

Eşecul contractărilor private în Medicare

Asocierea finanţării din taxe cu furnizarea de servicii orientate spre piaţă este exemplificată de programul Medicare din SUA, al cărui buget este dublu faţă de cel al întregului NHS. Până în 1965, mulţi angajatori au oferit asigurări de sănătate private, dar vârstnicii, oamenii săraci şi cei cu dizabilităţi erau, în majoritate, neasiguraţi şi forţaţi să se sprijine pe instituţiile guvernamentale sau pe organizaţiile de caritate. În 1965, Congresul a aprobat programul de asigurare socială Medicare pentru vârstnici. Spitalele private au câştigat o nouă piaţă, imensă, iar investitorii s-au arătat rapid interesaţi, lansând lanţuri for-profit care acum reprezintă 15% din spitalele pentru îngrijiri acute din SUA. Similar, firmele de dializă for-profit şi-au făcut simţită prezenţa după ce guvernul a aprobat, în 1972, statutul de eligibilitate pentru Medicare al oricărei persoane cu insuficienţă renală terminală.

Cheltuieli pentru sănătate finanţate din taxe, în SUA

  • Cifrele oficiale pentru 2005 arată cheltuieli totale guvernamentale de 45,4%, dar fără a include: taxele pentru asigurări private, care costă trezoreria federală 188,6 miliarde $ (92 de miliarde £; 129 de miliarde €) în 2004 şi de care beneficiază, în principal, plătitorii de taxe bogaţi; cumpărarea, de către guvern, a asigurărilor de sănătate private pentru angajaţii publici, cum sunt, de pildă, poliţiştii şi profesorii; asigurările private plătite de guvern au fost, în 2005, de 120,2 miliarde $; 24,7% din totalul cheltuielilor angajatorilor din SUA pentru asigurări private
  • Contribuţia reală guvernamentală a reprezentat, în 2005, 9,7% din produsul intern brut, 60,5% din totalul cheltuielilor sau 4 048 $ per capita (din totalul cheltuielilor de 6 697 $)
  • Cheltuielile guvernamentale pentru sănătate din Canada şi Marea Britanie au fost de 6,9% şi, respectiv, de 7,2% din produsul intern brut (sau 2 337 $ şi 2 371 $ per capita)
  • În SUA, cheltuielile per capita pentru sănătate, suportate de guvern, depăşesc cuantumul celor totale (publice plus private) din toate ţările, cu excepţia Norvegiei, Elveţiei şi Luxemburgului
  • Până în anii '70, asiguratorii privaţi (majoritatea finanţaţi şi controlaţi de medici şi spitale) şi Medicare au dovedit minime omisiuni în îngrijire şi în plata ratelor. Creşterea neobişnuită a costurilor, i-a forţat, însă, pe angajatori şi pe cei din guvern să exercite un control mai atent. În sectorul privat, au câştigat rapid teren organizaţiile pentru îngrijire controlată şi menţinerea sănătăţii (HMO) - cele mai multe dintre ele erau supravegheate mai degrabă de către investitori decât de furnizorii de servicii medicale şi interveneau prompt în îngrijirea clinică.

    La jumătatea anilor '80, Medicare a început să încurajeze vârstnicii să se înscrie în sistemul privat HMO. Guvernul a plătit către planurile private o primă lunară fixă pentru fiecare persoană care a renunţat la Medicare tradiţional (plata pe serviciu), HMO revenindu-i responsabilitatea cumpărării (sau, rareori, a furnizării) îngrijirilor. Un atare aranjament a fost considerat un mijloc de-a eficientiza piaţa pentru programul public şi de a lărgi gama opţiunilor pentru pacienţi.

    Din nefericire, prima colaborare Medicare-HMO a adus, în principal, scandal - de exemplu, un donator politic major, al cărui plan a înregistrat mii de pacienţi vârstnici din Florida (şi a colectat zeci de milioane de dolari de la guvern), dar care a neglijat să încheie contracte cu medicii ori cu spitalele pentru îngrijirea lor. Acesta a scăpat de acuzare refugiindu-se în Spania.4

    Ulterior, Medicare a aplicat reglementări mai stricte. Guvernul a stabilit plata pentru HMO la 95% din costul mediu lunar al îngrijirii, pentru un pacient în sistemul Medicare tradiţional, prin îmbunătăţirea eficienţei prognozându-se economii de 5%. Pacienţii care alegeau HMO - atraşi de spectacole gratuite, co-plăţi mai reduse şi alte beneficii, neacoperite de Medicare tradiţional - aveau libertatea de a reveni oricând la Medicare tradiţional.

    HMO a recunoscut o oportunitate în distribuţia asimetrică a costurilor pentru sănătate. Majoritatea pacienţilor apelează puţin la îngrijire - într-adevăr, 22% dintre vârstnici costă infim Medicare în fiecare an, în timp ce procentul celor grav bolnavi reprezintă partea principală a cheltuielilor. Bunii oameni de afaceri din HMO au realizat rapid posibilitatea obţinerii unor profituri prin recrutarea preponderentă a persoanelor mai în vârstă, care aduc prime generoase, dar utilizează puţin îngrijirile, precum şi prin returnarea, în programul tradiţional Medicare, a pacienţilor bolnavi, cu costuri ridicate medicale, perturbând îngrijirea a milioane de persoane.5

    Departamentele de marketing ale HMO au inventat scheme diferite de recrutare pentru a atrage oamenii sănătoşi. Acestea au inclus înscriere gratuită la cluburi de fitness, mese în locuri şi la ore inaccesibile oamenilor vârstnici şi reclame desenate în bazinele de înot. HMO a utilizat recompense financiare pentru a încuraja medicii să-şi convingă pacienţii bolnavi să renunţe la HMO - de exemplu, deducând plăţile specialiştilor din cele per capita ale medicilor din îngrijirea primară. Aşadar, un medic generalist îşi putea creşte venitul sfătuindu-şi pacienţii ce necesitau proteză de şold să părăsească HMO, convingându-se chiar că un asemenea sfat ar putea fi în beneficiul pacientului, care s-ar elibera de constrângerile HMO cu privire la alegerea chirurgului şi a spitalului.

      

    HMO s-a concentrat pe asigurarea unei îngrijiri convenabile şi atractive pentru nevoile modeste (şi profitabile) de sănătate ale persoanelor vârstnice, în timp ce oamenii a căror îngrijire necesita costuri ridicate au avut parte de servicii de calitate proastă. Pacienţii cu accidente vasculare cerebrale, cei care necesitau asistenţă la domiciliu şi alţii, cu boli cronice, au primit îngrijire limitată, au avut o evoluţie nefavorabilă şi au renunţat la HMO.5-8 Şi, atunci când un HMO s-a aflat în situaţia de-a avea prea mulţi "clienţi" neprofitabili într-o anumită zonă, executivul a închis, pur şi simplu, piaţa locală şi a redirecţionat pacienţii spre Medicare tradiţional.

    Spre sfârşitul anilor '90, înrolarea selectivă privată în HMO a vârstnicilor sănătoşi şi îndepărtarea celor bolnavi a ridicat costurile anuale ale Medicare cu aproximativ două miliarde $.9 Şi totuşi, în ciuda acestor asistenţe financiare, HMO nu a putut intra într-o competiţie eficientă cu Medicare tradiţional. Costurile administrative de circa 15% în cel mai mare Medicare HMO,10 comparativ cu 3%, în Medicare tradiţional - s-au dovedit a fi prea ridicate pentru a fi susţinute. Multe HMO nu au putut menţine beneficiile suplimentare oferite, iniţial, în vederea atragerii de noi membri.

    Când înrolarea a luat sfârşit, HMO a solicitat sprijin guvernamental, iar Congresul a susţinut plăţile. În prezent, Medicare plăteşte planuri private de 77 de miliarde $ anual; costul îngrijirii pentru opt milioane de membri Medicare care au trecut la HMO depăşeşte cu 12% echivalentul acestui cost implicat de Medicare tradiţional.11

    Programul HMO, promovat iniţial drept o strategie bazată pe piaţă pentru îmbunătăţirea eficienţei programului public, s-a transformat într-o finanţare de multe miliarde de dolari pentru HMO private. În plus, puterea financiară masivă acumulată de aceste firme (în mare măsură pe seama guvernului) este o barieră politică pentru oprirea unui atare experiment eşuat.

    Este cu adevărat mai bun sistemul privat?

    Şi alte experimente din SUA cu privire la utilizarea banilor publici pentru cumpărarea îngrijirilor de la firme private au dezamăgit. Costurile pentru asigurările private pe care guvernul le achiziţionează pentru angajaţii publici au crescut şi mai rapid decât cele din Medicare.12 Conform unor metaanalize aprofundate, investitorii care deţin centre de dializă renală (finanţate aproape în totalitate de un program special Medicare, ce acoperă cheltuielile celor care necesită dializă pe termen lung) au o mortalitate cu 9% mai ridicată decât centrele non-profit, în ciuda costurilor echivalente13; investitorii care deţin spitale - ei primesc majoritatea fondurilor din surse publice - au rate de deces mai mari cu 2% şi costuri cu 19% mai ridicate decât spitalele non-profit.14, 15 În ciuda cheltuielilor mai mici pentru nurse şi alte categorii de personal clinic, investitorii care deţin spitale cheltuiesc mai mult pe manageri.16

    Până spre sfârşitul anilor '90, planurile de asigurări private pentru sănătate înrolau selectiv oameni sănătoşi şi îi îndepărtau pe cei bolnavi

    Eşecul contractării private în SUA este subevaluat, la fel cum este şi succesul recent al politicii sanitare din SUA legată de sistemul Veterans Health Administration (Administraţia pentru Sănătatea Veteranilor). O atare reţea de spitale şi clinici deţinute şi coordonate de guvern a fost, mult timp, luată în derâdere, considerată un exemplu american al stilului eşuat al planificării centralizate de tip sovietic; recent, însă, a fost recunoscut drept lider în ameliorarea calităţii şi în tehnologia informaţiei. În prezent, Veterans Health Administration oferă îngrijire mai echitabilă, de mai bună calitate, la costuri comparabile sau chiar mai scăzute decât alternativele din sectorul privat.17

    Costurile forţei de munca

    Trecerea îngrijirii sănătăţii de la serviciul public la modelul de business a mărit costurile, în parte prin intensificarea birocraţiei. Procentul fondurilor destinate administraţiei în SUA a crescut cu 50% în ultimii 30 de ani, menţinându-se acum la 31% din totalul cheltuielilor pentru sănătate, aproape de două ori mai mare faţă de cel din Canada.18 În acelaşi timp, administraţia s-a transformat dintr-un slujitor al medicinii într-un stăpân, evoluând de la o mână de personal de sprijin dedicat facilitării îngrijirii pacienţilor până la o adevărată armată preocupată de profit.

    Tendinţele recente din alte ţări indică faptul că experienţa SUA nu este unică. Dezvoltarea pieţei interne a crescut intens costurile administrative în Marea Britanie19 şi în Noua Zeelandă.20 Costurile indirecte ale asigurătorilor privaţi canadieni sunt de 10 ori mai mari decât cele din programele de asigurare a sănătăţii publice provinciale.18 În Australia, taxele pentru asigurările private au direcţionat banii spre firmele private, ale căror cheltuieli indirecte sunt de 12% (versus 3,5% în programul public), spitalele private care au fost favorizate de politicile actuale fiind cu circa 10% mai scumpe decât cele publice.22 De când planurile de asigurări germane au adoptat un mod de operare tip business, costurile administrative au crescut, ridicându-se cu 63,3% între 1992 şi 2003; în acelaşi timp, medicii se plâng de creşterea birocraţiei.23

    Este vorba de doi factori. În primul rând, fragmentarea sistemului de finanţare, cu plătitori multipli mai degrabă decât cu unul singur, guvernul, aduce obligatoriu complexitate şi redundanţă. În al doilea rând, costurile administrative sunt intrinseci modelului comercial (în îngrijirea sănătăţii ca şi în alte domenii). Fiecare parte componentă a unei tranzacţii de afaceri trebuie să păstreze înregistrările detaliate ale conturilor, nu atât pentru coordonare, cât pentru a ţine o evidenţă, necesară în cazul unor dispute.24 În plus, investitorii şi cei care reglementează politicile solicită verificări de către auditori independenţi, ceea ce generează un alt set de înregistrări. Aşadar, în registrul comercial se regăseşte, înscrisă în formulare, fiecare intrare clinică, atât înainte să aibă loc în cabinetul de consultaţii cât şi în timpul examinării şi după. Ideea de obligaţie mutuală şi de misiune împărtăşită, la care medicina a aspirat cândva, devine irelevantă, ba chiar o piedică. Astfel, decizia de-a nu mai bloca inutil forţa de muncă are şi o altă conotaţie, şi anume, aceea de-a schimba destinaţia dolarilor alocaţi îngrijirii sănătăţii către raportările pe hârtie.

    Eşecul pieţei

    Teoreticienii pieţei argumentează că deşi creşte activitatea administrativă, competiţia ar trebui să scadă costurile totale. De ce o atare teorie nu este valabilă şi în practică?

    Serviciile de urgenţă supraaglomerate din SUA trimit, în medie, o ambulanţă pe minut

    Investitorii care deţin firme în îngrijirea sănătăţii nu urmăresc scăderea costurilor, ci creşterea profiturilor. Strategiile care cresc profitabilitatea defavorizează, deseori, eficienţa. Firmele din SUA au arătat că mărirea veniturilor prin exploatarea ambiguităţilor sau prin lobby politic este mai profitabilă decât îmbunătăţirea eficienţei ori a calităţii. Columbia/Hospital Corporation of America (HCA) - cel mai mare spital privat din SUA - a prezentat deliberat costuri excedentare guvernului, structurând activitatea astfel ca Medicare să acopere cuantumul cheltuielilor corporatiste şi să plătească medicii în schimbul trimiterii pacienţilor.25

     

    Serviciile de urgenţă supraaglomerate din SUA trimit, în medie, o ambulanţă pe minut
     

    Tenet, al doilea mare spital, are o îndelungată istorie de probleme legale. În anii '80 (când firma era cunoscută sub numele de National Medical Enterprises) oferea medicilor plăţi ilegale pentru a creşte cuantumul trimiterilor şi a menţine fără indicaţie pacienţi psihiatrici în vederea ocupării paturilor, rezultând cheltuieli de aproape 700 de miliarde $.26 Mai recent, Tenet a plătit sute de milioane de dolari amendă pentru a rezolva acuzele conform cărora oferea plăţi ilegale pentru trimiteri, pentru că pretindea sume excesive de la Medicare şi pentru că a efectuat sute de proceduri cardiace inutile.27-29

    Veniturile personalului executiv for-profit provin tot din banii de la îngrijiri. Când şeful executiv al Columbia/HCA a demisionat datorită investigaţiilor cu privire la fraudele din cadrul companiei, a lăsat acţiuni în valoare de 324 de milioane $. Înainte de a demisiona, sub presiunea investitorilor, în 2003, şeful executiv al Tenet a lăsat, pentru contractele viitoare, acţiuni în valoare de 111 $. Şeful HealthSouth (principalul furnizor al îngrijirilor pentru recuperare, în mare parte plătit de Medicare) a produs 112 milioane $ în 2002, anul anterior celui în care a primit acuzaţia de fraudă (de care a fost achitat ulterior) şi cu patru ani înainte de a fi condamnat pentru mită, fără legătură cu cele de mai sus.30

    Chiar şi şefii executivi ai firmelor cu reputaţia nepătată au primit recompense enorme. Fostul geriatru de la Harvard, John Rowe a primit 225 000 $ pe zi (inclusiv duminicile şi sărbătorile) în perioada de 65 de luni în care a condus compania de asigurări pentru sănătate Atena.31 Bill McGuire a câştigat 1,6 miliarde $ după ce a renunţat la pneumologie în favoarea conducerii UnitedHealthcare.32

    În timp ce au adus beneficii personalului executiv şi celor care deţineau acţiuni, contractările au mărit costurile şi au diminuat calitatea, pentru că îngrijirea sănătăţii nu putea întruni principalele cerinţe necesare pentru o bună funcţionare a pieţei. Este la modă să considerăm pacienţii drept consumatori, dar oamenii grav bolnavi (utilizatorii majoritari ai îngrijirilor) nu pot să se târguiască, să-şi restrângă solicitările ori de câte ori furnizorii cresc preţurile sau să estimeze cu acurateţe calitatea. Ei se bazează numai pe sfatul medicului cu privire la ce teste şi ce tratamente să "cumpere."

    Elemente definitorii ale reformelor bazate pe piaţă

  • Reformele bazate pe piaţă îşi propun să aducă medicina în sfera comerţului, acolo unde facilităţile (bunuri ori servicii omogene) sunt furnizate sau vândute pentru profit

  • Prima etapă a acestui proces este divizarea medicală în unităţi mici, comercializabile (facilităţi), crearea cumpărătorilor şi a vânzătorilor - de exemplu, prin separarea responsabilităţii financiare şi de furnizare a îngrijirii sau prin transformarea bugetului spitalului în plăţi fixe pentru proceduri specifice

  • O dată definite facilităţile medicale, vânzătorii (furnizorii medicali) sunt obligaţi să devină competitivi, dând naştere unor câştigători şi unor învinşi în sfera financiară

  • Deoarece majoritatea facilităţilor medicale sunt heterogene (pacienţii diferă) furnizorii pot câştiga avantaje din segmentarea pieţei - de exemplu, îngrijind un grup relativ sănătos de pacienţi cu un diagnostic particular

  • Furnizorii profitabili atrag investitori şi îşi cresc puterea financiară (şi politică) pentru a-şi diversifica oportunităţile, în timp ce furnizorii neprofitabili sunt excluşi din piaţă

  • Chiar şi pentru cumpărători sofisticaţi, precum guvernul, "produsul" îngrijirii sănătăţii este extrem de dificil de evaluat, mai ales de când medicii şi spitalele sunt furnizorii datelor utilizate pentru propria lor evaluare şi recompensare. Când Tenet a efectuat intervenţii de chirurgie cardiacă pe pacienţi sănătoşi, rezultatele chirurgicale au fost foarte bune. Chiar şi pentru firmele oneste, selecţia atentă a pacienţilor şi a serviciilor reprezintă cheia succesului. Şi invers, demersurile menite să răspundă nevoilor comunităţii ameninţă, adesea, profitabilitatea şi, prin urmare, supravieţuirea instituţiei. În ultimul deceniu au fost închise 425 de departamente de urgenţă - adevăraţi "magneţi" deopotrivă pentru cei foarte bolnavi şi pentru pacienţii neasiguraţi, incapabili să plătească. Serviciile de urgenţă din SUA, supraaglomerate, trimit, în medie, o ambulanţă pe minut.33

    În sfârşit, o piaţă reală ar necesita furnizori multipli independenţi, cu intrare liberă pe piaţă. Cu toate acestea, multe spitale exercită, practic, un monopol: jumătate dintre americani trăiesc în regiuni cu populaţie prea redusă pentru a sprijini o competiţie medicală reală.

    Ce conferă putere privatizării?

    Dovezile din SUA sunt semnificative: finanţarea publică a îngrijirii private a dus la rezultate nesatisfăcătoare. În practică, competiţia public-privată se traduce prin faptul că firmele private exploatează doar acele nişe generatoare de profit, lăsându-i sectorului public, văduvit financiar, responsabilitatea pentru pacienţii şi serviciile care nu aduc profit. Pe baza acestei experienţe, numai un ignorant ar putea crede că reforma bazată pe piaţă va îmbunătăţi eficienţa sau eficacitatea. Şi atunci, de ce persistă politicienii, care nu sunt deloc ignoranţi, pe acest drum?

    Asemenea reforme oferă un mijloc de a masca redistribuirea averii şi a veniturilor în favoarea celor influenţi şi puternici. Privatizarea exploatează caracterul relativ inflexibil al grilelor de plăţi stabilite de guvern, propunând alternativele mult mai flexibile din industria privată; diferenţele de plată de până la 15 ori între cel mai bine şi cel mai prost plătit muncitor din sfera guvernamentală din SUA au făcut posibilă diferenţa de 2000:1 de la Atena.

    Dar, şi mai important, privatizarea sistemelor de îngrijirea a sănătăţii cu finanţare de stat utilizează averea publică pentru a crea oportunităţi de profit firmelor care au nevoie de noi pieţe. Asigurătorii privaţi din SUA s-au axat pe vânzarea de asigurări grupurilor angajatoare sponsorizate şi vârstnicilor consideraţi neasigurabili. În prezent, angajatorii limitează beneficiile pentru sănătate, iar asigurătorii şi-au îndreptat din nou atenţia spre plăţile publice, urmărind câştiguri suplimentare. Astfel, de ce să se oprească la vânzarea de asigurări? De ce să nu exploateze sumele imense cheltuite anual pentru îngrijirea din spitale şi din cabinetele medicale?

    IDEI PRINCIPALE
    SUA a combinat mult timp finanţarea publică cu sistemul privat de management şi de furnizare a îngrijirilor pentru sănătate

    Cercetările aprofundate arată că instituţiile sale for-profit furnizează îngrijire inferioară la preţuri mari

    Experienţa SUA arată că mecanismele de piaţă subminează instituţiile medicale care sunt incapabile sau nu doresc să alinieze îngrijirea cu profitabilitatea

    Comercializarea creşte costurile prin dirijarea banilor spre profituri şi spre intensificarea fenomenului birocratic din sfera managementului şi din cea financiară

    Performanţa nesatisfăcătoare a sistemului de îngrijire a sănătăţii din SUA poate fi atribuită, nemijlocit, mecanismelor de piaţă şi firmelor for-profit; ea trebuie să reprezinte un avertisment pentru alte ţări, cu privire la riscurile ce decurg din adoptarea unui asemenea model

    Lecţii pentru alte tari

    Fundamentaliştii pieţei susţin ideea unor pieţe medicale eficiente în parteneriat cu guvernul, ca finanţator şi supervizor pentru asigurarea echitabilităţii şi a universalităţii. Dar reglementările pot fi depăşite. Veniturile pentru performanţa optimă se aliniază, în cel mai bun caz, imperfect cu scopul real al îngrijirii. Modelele destinate corelării plăţilor cu rezultatele recompensează, în schimb, antreprenorii abili în găsirea de subterfugii. Forţa lor financiară şi politică creşte, iar cei corecţi, care-şi continuă eforturile în direcţia bunei îngrijiri a pacienţilor, pierd pe piaţa medicală.

    Sistemele de sănătate din fiecare ţară au nevoie de creativitate şi îmbunătăţire. Remediile importante din sfera comercială aduc, însă, constant, îngrijiri inferioare la preţuri mari. În locul lor, recomandăm dozarea adecvată a finanţelor publice, bugetarea la scară comunitară, pentru a alinia investiţiile la priorităţile din sănătate şi a stimula cooperarea între îngrijirea publică, primară şi spitalicească, încurajarea creativităţii locale, autorizarea explicită a pacienţilor şi a familiilor acestora, audit intensiv pentru ameliorare şi nu pentru recompensare sau învinovăţire, precum şi conducere necorporatistă, ci prin "oameni imaginativi, inspiraţi, capabili şi . . . entuziaşti, invitaţi să-şi utilizeze minţile şi voinţa pentru a coopera în vederea reinventării sistemului însuşi . . . pentru semnificaţia acestuia în viaţa oamenilor şi pacea sufletească."34

    Mulţumiri lui Howard Waitzkin pentru comentariile utile.

    Contribuţii si surse: SW şi DUH lucrează ca medici în îngrijirea primară la un spital public urban. Stimulaţi de dificultăţile pacienţilor în obţinerea îngrijirilor, ei au început cercetarea inechităţilor din sistemul medical din SUA. În 1986 au fondat Physicians for a National Health Program (http://www.pnhp.org/), care sprijină asigurările pentru sănătate naţionale non-profit din SUA. Ambii autori au participat în mod egal la toate aspectele cercetării, au experienţă clinică în sistemul medical din SUA şi au realizat o sinteză aprofundată a literaturii. Ambii sunt garanţi.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol nesolicitat de BMJ; cu recenzare externă.

    Competition in a publicly funded healthcare system

    BMJ 2007; 335;1126-9

    Department of Medicine, Cambridge Hospital, Harvard Medical School, Cambridge, MA, USA
    Steffie Woolhandler associate professor of medicine

    David U Himmelstein associate professor of medicine

    Correspondence to: D U Himmelstein, 1493 Cambridge Street, Cambridge, MA 02139, USA mailto:david_himmelstein@hms.harvard.edu

    Bibliografie

    1 Himmelstein DU, Warren E, Thorne D, Woolhandler S. Illness and injury as contributors to bankruptcy. Health Aff (Milwood) 2005;(suppl web exclusive):w5-63-w5-73.

    2 Davis K, Schoen C, Schoenbaum SC, Doty MM, Holmgren AL, Kriss JL, et al. Mirror, mirror on the wall: an international update on the comparative performance of American health care. New York: Commonwealth Fund, 2007. http://www.commonwealthfund.org/publications/%20publications_show.htm?doc_id=482678.

    3 Guyatt G, Devereaux P, Lexchin J, Stone S, Yalnizyan A, Himmelstein D, et al. A systematic review of studies comparing health outcomes in Canada and the United States. Open Med 2007;1(1). www.openmedicine.ca/article/view/8/1.

    4 Freedberg S. Miami mystery. Paid to treat elderly, IMC moved in worlds of spying and politics. New York Times 1988 Aug 9:1.

    5 Morgan RO, Virnig BA, DeVito CA, Persily NA. The Medicare-HMO revolving door. the healthy go in and the sick go out. N Engl J Med 1997;337:169-75.

    6 Shaughnessy PW, Schlenker RE, Hittle DF. Home healthcare outcomes under capitated and fee-for-service payment. Health Care Fin Rev 1994;16:187-222.

    7 Retchin SM, Brown RS, Yeh SCJ, Chu D, Moreno L. Outcomes of stroke patients in Medicare fee for service and managed care. JAMA 1997;278:119-24.

    8 Ware JE Jr, Bayliss MS, Rogers WH, Kosinski M, Tarlov AR. Differences in 4-year health outcomes for elderly and poor, chronically ill patients treated in HMO and fee-for-service systems. Results from the medical outcomes study. JAMA 1996;276:1039-47.

    9 Risk selection and risk adjustment in Medicare. In: Annual report to congress. Washington, DC: Physician Payment Review Commission, 1996.

    10 PacifiCare announces changes for Secure Horizons Medicare HMO health plans in 2002. Medicare HMO Data Report, 2001. www.medicarehmo.com/mrepnr04b.htm.

    11 Congressional Budget Office. Statement of Peter R Orszag, director, on the Medicare advantage programme, June 28, 2007. www.cbo.gov/ftpdocs/82xx/doc8265/06-28-MedicareAdvantage.pdf.

    12 Davis K, Cooper BS, Capasso R. The federal employee health benefits program: a model for workers, not Medicare. New York: Commonwealth Fund, 2003. www.cmwf.org/usr_doc/davis_fehbp_677.pdf.

    13 Devereaux PJ, Schünemann HJ, Ravindran N, Bhandari M, Garg AX, Choi PTL, et al . Comparison of mortality between private for-profit and private not-for-profit hemodialysis centers: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2002;288:2449-57.

    14 Devereaux PJ, Choi PTL, Lacchetti C, Weaver B, Schünemann HJ, Haines T, et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ 2002;166:1399-406.

    15 Devereaux PJ, Heels-Ansdell D, Lacchetti C, Haines T, Burns KEA, Cook DJ, et al. Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2004;170:1817-24.

    16 Woolhandler S, Himmelstein DU. Costs of care and administration at for-profit and other hospitals in the United States. N Engl J Med 1997;336:769-74.

    17 Oliver A. The Veterans Health Administration: an American success story? Milbank Q 2007;85:5-35.

    18 Woolhandler S, Campbell T, Himmelstein DU. Costs of health care administration in the United States and Canada. N Engl J Med 2003;349:768-75.

    19 Health Policy Network of the NHS Consultants' Association, NHS Support Federation. In practice: The NHS market in the United Kingdom. J Public Health Policy 1995;16:452-91.

    20 Coney S. Relentless unraveling of New Zealand's health-care system. Lancet 1996;347:1825.

    21 Willcox S. Promoting private health insurance in Australia: Do Australia's latest health insurance reforms represent a policy in search of evidence? Health Affairs 2001;20(3):152-61.

    22 Duckett SJ, Jackson TJ. The new health insurance rebate: An inefficient way of assisting public hospitals. Med J Australia 2000;172:439-42.

    23 Hyde R. An end to Germany's bureaucratic nightmare? Lancet 2006;367:1717-8.

    24 Braverman H. Labor and monopoly capital: the degradation of work in the twentieth century. New York: Monthly Review Press, 1974.

    25 Department of Justice. Largest health care fraud case in US history settled: HCA investigation nets record total of $1.7 billion. Press release, 26 June, 2003. www.usdoj.gov/opa/pr/2003/June/03_civ_386.htm.

    26 Eichenwald K. $100 million settlement seen in Tenet suits. New York Times 1997 Jul 30:D1.

    27 Department of Justice. Tenet Healthcare Corporation to pay US more than $900 million to resolve False Claims Act allegations. Press release, 29 June, 2006. www.usdoj.gov/opa/pr/2006/June/06_civ_406.htm.

    28 Eichenwald K. How one hospital benefited from questionable surgery. New York Times 2003 Aug 12.

    29 Eichenwald K. Tenet Healthcare paying $54 million in fraud settlement. New York Times 2003 Aug 7.

    30 Reeves J. The Scrushy case: Health South founder begins 7-year sentence. Houston Chronicle 2007 Jun 30.

    31 Dash E. Executive pay: a special report. Off to the races again, leaving many behind. New York Times 2006:Apr 9(section 3):1-9.

    32 Anders G. As patients, doctors feel pinch, insurer's CEO is worth a billion. Wall Street Journal 2006 Apr 18:A1.

    33 Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System. Hospital-based emergency care: at the breaking point. Washington, DC: National Academies Press, 2006.

    34 Berwick DM. Improvement, trust, and the health care workforce. Qual Saf Health Care 2003;12:2-6.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Rodica Chirculescu
    Autor: