Cercetarea medicală independentă

În mai 2004 a fost lansată European Clinical Trials Directive (Directiva Europeană privitoare la Studiile Clinice). Prevederile ei, ce impuneau tuturor cercetărilor de acest tip să respecte principiile de conduită clinică, au alimentat temerile legate de imposibilitatea desfăşurării unor asemenea studii în absenţa finanţării acordate de industria farmaceutică.

  

În lucrarea sa, Berendt şi colab. au evidenţiat faptul că scăderea numărului de studii clinice înregistrate, anual, în Danemarca este o tendinţă manifestată cu mult înaintea anului 2004, atât în ceea ce priveşte cercetările independente cât şi cele sponsorizate de companiile farmaceutice.1 În 2006, la doi ani după intrarea în vigoare a directivei menţionate, numărul de studii independente a crescut, aceeaşi situaţie fiind semnalată, de fapt, şi în Suedia, Norvegia şi Italia.2 Caracterul omogen al datelor obţinute le susţine validitatea şi capacitatea de generalizare, în ciuda existenţei unor diferenţe locale dacă ne referim la înregistrarea şi la clasificarea studiilor.

Aşadar, putem fi, oare, încrezători în perspectivele reale ale unei cercetări medicale independente?

Este cert că, la ora actuală, există o activitate intensă şi constantă în sfera cercetării clinice nesponsorizate de industrie, dar dacă avem în vedere rolul pe care ar trebui să-l joace oamenii de ştiinţă independenţi în orientarea studiilor respective spre ţinta lor primordială, şi anume, rezolvarea problemelor pacienţilor şi ale sistemelor de sănătate, se constată că situaţia e ceva mai complexă. Datele prezentate mai sus nu fac referire la relevanţa şi impactul potenţial al celor două grupe de cercetări - independente şi, respectiv, sponsorizate de companiile farmaceutice. Exemplificând, rezultatele provenite din Italia relevă o probabilitate scăzută ca studiile de fază III, cele multicentrice sau cele internaţionale să fie finanţate din surse independente.2

Cercetările care au demonstrat eficienţa inhibitorilor aromatazei în terapia cancerului de sân hormono-dependent, diagnosticat precoce, reflectă posibilitatea existenţei unei finalităţi diferite a celor două categorii de demersuri ştiinţifice, sponsorizate şi nesponsorizate de industrie. Ele au comparat eficienţa inhibitorilor de aromatază cu standardul reprezentat de administrarea tamoxifenului timp de cinci ani.3-6 Primele date publicate asupra trialurilor respective, care, în două cazuri, au fost oferite de analize preliminare soldate cu întreruperea trialurilor, au vizat perioade de urmărire mediane de 2,2-2,7 ani. Toate cele patru studii au relevat o ameliorare semnificativă a intervalului de supravieţuire fără simptome ale bolii neoplazice, un obiectiv surogat plauzibil, dar nevalidat.7 În schimb, nu s-a observat nici un efect semnificativ asupra supravieţuirii generale.

Deoarece cancerul de sân diagnosticat precoce se asociază unei perioade lungi de supravieţuire şi inhibitorii de aromatază pot exercita efecte tardive, decizia utilizării unor astfel de agenţi terapeutici ar trebui să se bazeze pe date privind eficienţa şi siguranţa în administrarea pe termen lung.8 Or, s-ar putea ca studiile în cauză să nu reuşească să ofere date concludente în această privinţă, dat fiind faptul că în toate, cu o singură excepţie,3 a fost schimbat tratamentul grupului de control, căruia i-au fost administraţi inhibitori de aromatază.8 În plus, consideraţiile etice fac inacceptabilă, în prezent, ideea de a desfăşura un studiu ce presupune administrarea tamoxifenului, timp de cinci ani, în grupul de control. Ca atare, în ciuda includerii a peste 20 000 de subiecţi în cadrul cercetărilor menţionate, utilizarea inhibitorilor de aromatază în tratamentul cancerului de sân diagnosticat precoce are la bază date necorespunzătoare şi este posibil ca informaţia respectivă să nu devină niciodată cunoscută.

Studiile menţionate au fost finanţate de companiile farmaceutice, dar de transpunerea lor în practică s-au ocupat unele dintre cele mai prestigioase şi competente colective de cercetare, ceea ce le conferă, practic, un statut inatacabil din punct de vedere metodologic sau statistic. Cu toate acestea, designul şi, în final, rezultatele obţinute răspund mult mai bine solicitărilor sponsorilor decât celor ale pacienţilor sau ale sistemelor de sănătate ce vor suporta costurile noilor tratamente.

Companiile farmaceutice proiectează în mod autonom strategiile de dezvoltare clinică a unor noi agenţi terapeutici şi au la dispoziţie toate resursele necesare pentru aplicarea lor. Respectivele strategii vizează, în general, obţinerea cât mai rapidă a aprobării noilor agenţi de către Food and Drug Administration (Administraţia pentru Alimente şi Medicamente) şi European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (Agenţia Europeană pentru Evaluarea Produselor Medicinale), eventual cu indicaţii de utilizare cât mai largi. Modalitatea optimă de atingere a unor asemenea obiective constă în realizarea de studii clinice internaţionale de dimensiuni mari - ce asigură puterea statistică necesară pentru evidenţierea beneficiilor marginale şi, ceea ce este cel mai important, chiar în cazul analizelor de etapă -, la nivelul populaţiei generale.

Dat fiind faptul că produsul supus testării nu este disponibil pe scară largă, cercetătorii independenţi nu au altă opţiune decât să se ralieze unor astfel de studii ample. Trialurile cu adevărat independente pot fi lansate doar după ce agentul terapeutic a fost aprobat pentru uz clinic, dar chiar şi într-o atare situaţie costurile pot fi prohibitive. Nu trebuie pierdut din vedere aspectul reprezentat de caracteristicile studiilor iniţiale (pacienţi neselecţionaţi, rezultate interimare, eventual privind obiective surogat cu validitate discutabilă), ce lasă fără răspuns întrebări importante, probleme care, din raţiuni etice, nu pot fi elucidate ulterior. În concluzie, cercetarea independentă este forţată să se orienteze spre aspecte secundare, precum identificarea combinaţiilor terapeutice sau a metodelor de administrare optime.

Şi-atunci, ce-i de făcut? După cum au sugerat Berendt şi colab., capacitatea cercetătorilor afiliaţi mediilor academice de a rezolva probleme legate de practica clinică corectă ar putea fi crescută prin alocarea unor resurse relativ modeste către unităţi dedicate.1 Chiar şi-aşa, oamenii de ştiinţă sau instituţiile academice nu au forţa necesară de-a influenţa agenda de cercetare a companiilor farmaceutice. Pe de altă parte, comunitatea de cercetare medicală, luată în ansamblu, are posibilitatea să exercite o anumită presiune, în măsura în care este dispusă să revizuiască termenii colaborării cu industria farmaceutică, luând în calcul o perspectivă mai largă, ce include şi interesul public.8 În final, rolul hotărâtor revine guvernanţilor, sistemelor de sănătate şi agenţiilor de control, care trebuie să urmărească identificarea unei noi metodologii de dezvoltare a agenţilor terapeutici şi formularea unui nou standard în ceea ce priveşte licenţierea acestora. Este, într-o oarecare măsură, ironică situaţia în care un sistem de sănătate riscă falimentul datorită costurilor imense ale tratamentelor ce au fost dezvoltate şi testate pe propriii pacienţi, ignorându-le acestora nevoile şi priorităţile reale.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

 Non-drug industry funded research
Poor access to drugs leaves important clinical questions unanswered

BMJ 2008;336:1-2

Clinical Epidemiology Unit, National Cancer Research Institute, 16132 Genova, Italy
Paolo Bruzzi
head
Director Department of Epidemiology and Prevention, National Cancer Research Institute

Bibliografie

1 Berendt L, Hakansson C, Bach KF, Dalhoff K, Andreasen PB, Petersen LG, et al. Effectof European Clinical TrialsDirective Effect of Trials Directive on academic drug trials in Denmark: retrospective study of applications to the Danish Medicines Agency 1993-2006. BMJ 2008;336:33-35.

2 Agenzia Italiana del Farmaco. La sperimentazione clinica dei medicinali in Italia-6° Rapporto Nazionale. 2007. http://oss-sper-clin.agenziafarmaco.it/.

3 Baum M, Buzdar AU, Cuzik J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, et al; ATAC Trialists' Group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002;359:2131-9. Erratum, Lancet 2002;360:1520.

4 Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, Paridaens R, Jassem J, et al; Intergroup Exemestane Study. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1081-92.

5 Goss PE, Ingle JN, Martino S, Robert NJ, Muss HB, Piccart MJ, et al. A randomized trial of letrozole in postmenopausal women after five years of tamoxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med 2003;349:1793-802.

6 Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group; Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005;353:2747-57.

7 Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, Pérez-Carrión R, Boni C, Monnier A, et al. Superior efficacy of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19:2596-606. Erratum in J Clin Oncol 2001;19:3302.

8 Piccart-Gebhart M. New stars in the sky of treatment for early breast cancer. N Engl J Med 2004;350:1140-2.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: