Antidepresivele şi suicidul

Două studii observaţionale, realizate de Biddle şi colab., precum şi de Wheeler şi colegii săi, s-au adăugat celorlalte lucrări recent apărute, referitoare la schimbările survenite în ceea ce priveşte folosirea antidepresivelor cât şi rata suicidului.1, 2

  

Controversa actuală s-a declanşat în 2003, când reanalizarea datelor furnizate de studiile clinice a provocat temerea că antidepresivele ar putea precipita intenţiile sau tentativele de sinucidere.

Copiii şi adolescenţii care au început tratamentul cu unele antidepresive mai noi au avut un risc de 4% de a dezvolta idei suicidare sau comportament de acest tip, comparativ cu doar 2% din rândul celor care au primit placebo.3

Studiile clinice nu pot stabili, însă, dacă antidepresivele cresc sau scad riscul de producere a tentativelor de suicid ori a sinuciderii şi decesului, deoarece astfel de deznodăminte sunt, din fericire, prea rare.

În cadrul studiilor privitoare la administrarea de antidepresive la adolescenţi nu s-a înregistrat nici un deces (prin sinucidere) şi au existat doar câteva tentative de suicid,3 astfel încât orice studiu clinic care ar putea evalua corect influenţa lor asupra gestului sinucigaş ar necesita de câteva ori mai mulţi participanţi decât cei care au fost incluşi în toate cercetările de acest fel, efectuate până prezent.

Orice studiu despre tentativele reale de suicid sau despre moartea prin sinucidere trebuie să se bazeze pe evaluarea observaţională a datelor obţinute din analiza unor eşantioane reprezentative de subiecţi. Studiile populaţionale au avantajul că sunt efectuate pe un număr mare de participanţi, dar prezintă şi neajunsuri: scad posibilitatea de a stabili tendinţa şi accentuează riscul de confuzie.

De exemplu, dacă ar fi să comparăm incidenţa sinuciderilor la cei care folosesc antidepresive şi la cei care nu le utilizează, am ajunge la concluzia eronată că medicamentele respective cresc riscul de suicid. S-ar ignora, astfel, faptul că prescrierea antidepresivelor este determinată de prezenţa simptomelor depresiei (incluzând ideaţia suicidală). Deşi studiile observaţionale mai sofisticate încearcă să stabilească tendinţele sau gradul de confuzie, rezultatele lor nu sunt niciodată la fel de elocvente precum cele ale studiilor randomizate.

Ţinând cont de atari limitări, mai multe studii observaţionale au sugerat că antidepresivele ar putea, de fapt, să reducă riscul de producere a tentativelor de sinucidere sau a decesului prin suicid. La adolescenţi şi adulţi, riscul de sinucidere scade brusc după începerea tratamentului cu antidepresive.4 Regiunile în care se prescriu mai frecvent astfel de medicamente tind să aibă un procent mai mic de sinucideri.5 În SUA, deoarece folosirea antidepresivelor la adolescenţi, între 1990 şi 2003, a crescut, procentul de sinucideri a scăzut. Iar când, între 2003 şi 2004, avertismentele au condus la diminuarea folosirii antidepresivelor, rata sinuciderilor în rândul adolescenţilor americani a crescut, pentru prima oară, în zece ani.6

Studiile observaţionale mai recente ridică, totuşi, semne de întrebare cu privire la o asociere între procentul de sinucideri şi modificările în prescrierea antidepresivelor. Cele mai noi date din SUA sugerează că, între 2004 şi 2005, moartea prin suicid în rândul adolescenţilor a început din nou să scadă.7 Cele două studii observaţionale evidenţiază, la adolescenţii şi adulţii tineri din Marea Britanie, inexistenţa legăturii între incidenţa prescrierii antidepresivelor şi cea a sinuciderilor.1, 2 Rata sinuciderilor a scăzut atunci când folosirea constantă a antidepresivelor a crescut, dar a continuat să se diminueze şi când, în 2003-2004, utilizarea lor s-a redus brusc.

Într-adevăr, ar fi surprinzător dacă antidepresivele ar avea vreun efect - fie el pozitiv sau negativ - asupra riscului de suicid în populaţia generală. În SUA, numai jumătate dintre adulţii şi un sfert dintre adolescenţii care au un episod major de depresie într-un an încep să ia un antidepresiv.8 Aproape jumătate dintre adulţii care încep tratamentul renunţă după doar câteva săptămâni.9 Numai la 3% dintre adolescenţii care mor prin sinucidere în New York, analizele toxicologice au confirmat folosirea recentă a antidepresivelor.10 Utilizarea lor constantă este, probabil, prea rară pentru a avea un efect global mai mare asupra riscului de suicid la persoanele cu depresie.

Asocierea inconstantă între frecvenţa prescrierii antidepresivelor şi incidenţa sinuciderilor impune atenţie crescută în interpretarea altor asocieri ecologice. Deşi putem constata că schimbările legate de mortalitatea prin suicid sunt asociate cu schimbarea condiţiilor sociale sau a consumului de droguri, referirile ecologice nu implică deloc cauzalitate. Tindem să căutăm sau să acceptăm ca fiind reale numai asocierile ce răspund aşteptărilor noastre.

Studiile observaţionale arată clar că, în SUA şi în Marea Britanie, avertismentele au redus rata prescrierii antidepresivelor, mai ales în rândul adolescenţilor. Între 2003 şi 2005, folosirea antidepresivelor la adolescenţi a scăzut cu aproximativ 20% în SUA, cu 30% în Olanda şi cu 40% în Marea Britanie.

Din păcate, nu avem nici o dovadă că recomandările insistente de a monitoriza mai îndeaproape tratamentul a condus la vreo îmbunătăţire în practică. FDA indică urmărirea săptămânală sau din două în două săptămâni, după începerea terapiei antidepresive. În SUA, doar o cincime dintre pacienţii care încep o asemenea terapie vin la control măcar de trei ori în trei luni.9 Mai mult, fervenţa şedinţelor de evaluare nu s-a ameliorat în ultimii cinci ani. Putem doar spera că avertismentele regulate vor avea, în final, un efect la fel de puternic atât asupra calităţii tratamentului cât şi asupra cantităţii medicaţiei folosite.

Conflict de interese: În ultimii cinci ani, dr. Simon a primit 750 $ (382 lire sterline, 507 euro) din partea Wyeth Pharmaceuticals, pentru consultanţa legată de aderenţa pacienţilor la terapia antidepresivă, şi 1 137,50 $ de la Bristol Myers Squibb, pentru consultanţa oferită cu privire la cazurile de suicid înregistrate în timpul tratamentului psihotrop. Nu are de făcut nici un fel de declaraţii nici privitoare la alte colaborări, fie ele în curs de desfăşurare ori doar în perspectivă, nici legate de alte interese financiare.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Antidepressants and suicide
Treatment is probably too sporadic to affect overall suicide rates

BMJ 2008;336:515-6
doi:10.1136/bmj.39482.666366.80

Center for Health Studies, Group Health Cooperative, Seattle, WA 98112, USA
Gregory Simon
investigator mailto:Simon.g@ghc.org

Bibliografie

1 Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England and Wales in the 21st century: time trend study. BMJ 2008 doi: 10.1136/bmj.39475.603935.25.

2 Wheeler BW, Gunnell D, Metcalfe C, Stephens P, Martin RM. The population impact on incidence of suicide and non-fatal self harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: ecological study. BMJ 2008 doi: 10.1136/bmj.39462.375613.BE.

3. Hammad T, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9.

4. Simon G, Savarino J, Operskalski B, Wang P. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry 2006;163:41-7.

5. Olfson M, Shaffer D, Marcus S, Greenberg T. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry 2003;60:978-82.

6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, Marcus SM, Bhaumik DK, Erkens JA, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 2007;164:1356-63.

7. Olfson M, Shaffer D. SSRI prescriptions and the rate of suicide. Am J Psychiatry 2007;164:1907-8.

8. Office of Applied Statistics. 2006 national survey on drug use and health: detailed tables. Washington, DC: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, US Department of Health and Human Services, 2007.

9. National Committee for Quality Assurance. The state of health care quality 2007. Washington, DC: NCQA, 2007.

10. Leon A, Marzuk P, Tardiff K, Bucciarelli A, Markham Piper T, Galea S. Antidepressants and youth suicide in New York City, 1999-2002. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1054-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Darabă
Autor: