ABC-ul bolilor arteriale şi venoase

„ABC-ul bolilor arteriale şi venoase" este editat de Richard Donnelly şi de către Nick J M London.

Boala vasculară periferică afectează, în mod obişnuit, arterele ce irigă piciorul şi este cauzată, cel mai adesea, de ateroscleroză.

Limitarea fluxului sangvin, datorată stenozei sau ocluziei arteriale, determină frecvent durere musculară în timpul mersului (claudicaţie intermitentă). Orice reducere suplimentară a fluxului sangvin provoacă, la nivelul piciorului, durere cu caracter ischemic, apărută în repaus. Se mai pot suprapune ulceraţia şi gangrena, care duc, uneori, în lipsa tratamentului, la pierderea membrului afectat. Scorul Fontaine este util în clasificarea ischemiei în funcţie de severitate.

În general, persoanele care prezintă claudicaţie au o stare clinică stabilă; totuşi, circa 150-200 de pacienţi din cele un milion de cazuri înregistrate în decurs de un an evoluează către ischemie critică a membrelor inferioare (Fontaine III sau IV), mulţi dintre ei fiind candidaţi la procedurile de revascularizare, ce oferă o probabilitate rezonabilă de a salva membrul afectat. O verificare recentă, efectuată de Vascular Surgical Society (Societatea de Chirurgie Vasculară), a identificat o rată de succes de peste 70% în cazul respectivilor bolnavi. În numeroase cazuri, însă, este obligatoriu să se recurgă la amputaţie. Recuperarea pacienţilor vârstnici după o asemenea intervenţie se poate dovedi a fi un proces dificil, cu costuri ridicate pentru comunitate. S-a estimat că, în Regatul Unit, ischemia cronică a membrelor implică fonduri de peste 200 de milioane lire strline pe an.

 

Angiogramă ce evidenţiază ocluzia bilaterală a arterelor femurale superficiale de la nivelul coapselor. Colateralele ce provin din artera femurală profundă pot constitui o cale de bypass funcţional al acestei ocluzii

Clasificarea Fontaine a ischemiei cronice a membrelor inferioare

Stadiul I Asimptomatic
Stadiul II Claudicaţie intermitentă
Stadiul III Durere ischemică de repaus
Stadiul IV Ulceraţie, gangrenă sau ambele


   

Metoda palpării pulsului la artera dorsală a piciorului (stânga) şi la artera tibială posterioară (dreapta). Examinarea pulsului la artera dorsală a piciorului menţinând degetele relaxate şi folosind vârfurile degetelor în cazul tibialei posterioare, în timp ce se aplică o contrapresiune cu degetul mare

Claudicaţia intermitenta

Istoric si examen clinic

Un istoric de durere musculară, descrisă ca un cârcel, ce apare în timpul mersului şi este rapid calmată de repaus, în asociere cu absenţa pulsului, susţine cu tărie diagnosticul de claudicaţie intermitentă. Afectarea arterei femurale superficiale la nivelul coapsei determină absenţa pulsului la poplitee şi la pedioasă, inducând, frecvent, claudicaţie la nivelul gambelor. Datorită afectării aortei sau a arterei iliace, pulsul la nivelul femuralei este slab sau absent, iar deseori survine şi un suflu femural. Afectarea la acest nivel poate duce la claudicaţie la nivelul gambelor, coapselor sau al feselor.

Metoda de palpare a pulsului la femurală la nivelul plicii inghinale. Contrapresiunea aplicată la nivelul abdomenului inferior împinge plica înspre ligamentul inghinal şi reduce riscul de a nu prinde pulsul

  
Metoda de palpare a pulsului la poplitee, cu genunchii uşor flectaţi. Se folosesc degetele mari pentru a aplica o contrapresiune în timpul palpării cu restul degetelor a arterei, care este situată în planul profund al fosei poplitee

Artera dorsală a piciorului este situată într-un plan superficial, pe faţa dorsală a membrului inferior, poziţia sa variind considerabil. Artera tibială posterioară se găseşte într-un plan mai profund, în spatele maleolei mediale. Mulţi oameni sănătoşi prezintă puls palpabil doar la un picior. La pacienţii cu masă musculară importantă, pulsul la poplitee poate fi greu de decelat. Un puls popliteal amplu sugerează posibilitatea existenţei unui anevrism popliteal.

Diagnostic diferenţial

Durerea ce apare în compresia rădăcinii nervoase poate fi confundată cu claudicaţia vasculară. Un istoric minuţios diferenţiază, de obicei, durerea nervoasă, în special sciatica, datorată compresiei rădăcinii lombosacrate. Totuşi, compresia cozii de cal, favorizată de stenoza vertebrală, poate fi mai dificil de diagnosticat. Afecţiunea generează, de regulă, durere ce iradiază de-a lungul ambelor picioare. Deşi se acutizează în timpul mersului, durerea apare şi ca urmare a ortostatismului prelungit şi nu este ameliorată rapid de repaus, spre deosebire de claudicaţia vasculară.

Investigaţii

Există numeroşi factori ce determină apariţia durerii de membru inferior în prezenţa bolii vasculare periferice asimptomatice. De aceea, absenţa pulsului nu implică neapărat o legătură cauzală. Mai mult, prezenţa pulsului în stare de repaus nu exclude boala vasculară periferică simptomatică. Un istoric semnificativ, asociat cu un indice gleznă-braţ mai mic de 0,9, confirmă diagnosticul.

Algoritmul de investigare a suspiciunii de claudicaţie intermitentă

  
Algoritm de tratament al claudicaţiei intermitente

Testul de efort furnizează o măsurătoare obiectivă a distanţei de mers şi evidenţiază alte surse de limitare a capacităţii de efort, cum sunt artrita şi apariţia dispneei, dar efectuarea lui necesită timp şi multora dintre pacienţi le este greu sau imposibil să meargă pe banda rulantă. Testul este indicat doar în cazul celor cu istoric pozitiv de claudicaţie şi indice gleznă-braţ normal în repaus.

La nivelul membrului inferior ultrasonografia Doppler este utilă în decelarea sediului anatomic al afecţiunii. Există încă destule spitale care folosesc arteriografia în acest scop sau în situaţiile când rezultatele ultrasonografiei sunt neclare. O atare metodă de investigaţie invazivă şi costisitoare nu ar trebui recomandată decât dacă se are în vedere revascularizarea, atunci când este posibil.

Principii de tratament

Claudicaţia intermitentă pare a fi o afecţiune relativ benignă, deşi claudicaţia severă poate împiedica persoanele afectate să desfăşoare activităţi manuale. Riscul de boală vasculară generalizată este, probabil, mai important. Pacienţii cu claudicaţie au un factor de risc al decesului de trei ori mai mare decât subiecţii-control de aceleaşi vârste. Astfel, modificarea factorilor de risc este vitală pentru reducerea ratei de deces prin infarct miocardic sau prin accident vascular. Toţi pacienţii ar trebui să fie sfătuiţi să renunţe la fumat şi să practice regulat exerciţii fizice. Este necesară, de asemenea, monitorizarea lor pentru dislipidemie şi diabet. Pacienţii cu boală vasculară periferică beneficiază de pe urma efectuării regulate a pedichiurii, iar cei cu diabet ar trebui să apeleze la serviciile unei clinici specializate în îngrijirea piciorului. Obezitatea reduce capacitatea de efort fizic, aşa că scăderea ponderală va îmbunătăţi distanţa de mers.

Factori care pot influenţa decizia de a trata claudicaţia

Pentru Împotrivă
Simptomatologie severă Istoric de scurtă durată
Afectarea capacităţii de muncă Continuarea fumatului
Lipsa ameliorării după exerciţiu fizic Angină severă sau obstrucţie cronică a căilor aeriene
Stenoză sau ocluzie scurtă Ocluzie lungă
Boală proximală Boală distală
Afectare unilaterală Afectare la mai multe niveluri

Tratament medicamentos

În cazul tuturor pacienţilor cu boală vasculară periferică este benefic tratamentul cu aspirină (75-300 mg/zi), ea reducând riscul de producere a evenimentelor cardiovasculare. Cei care prezintă intoleranţă la aspirină ar trebui să ia dipiridamol (200 mg, de două ori pe zi) sau clopidogrel (75 de mg/zi). Naftidrofurilul poate ameliora distanţa de mers la pacienţii cu claudicaţie de severitate moderată (sub 500 de metri), dar nu se ştie dacă influenţează evoluţia bolii. Dovezile ce susţin eficienţa terapiei cu naftidrofuril sunt controversate, iar pacienţii cărora le este indicată ar trebui reevaluaţi după trei până la şase luni.

 

Banda rulantă poate fi folosită pentru măsurători obiective ale distanţei de mers şi pentru exerciţiu fizic


 

Ocluzie scurtă a arterei poplitee stângi (stanga) tratată prin angioplastie transluminală percutană. Cateterul cu balon traversează ocluzia cu ajutorul unui fir de ghidare şi apoi este umflat (mijloc ). Aspectul după angioplastie este înfăţişat (dreapta)

Programe de exerciţiu fizic

O metaanaliză recentă a 21 de programe de exerciţii fizice, efectuate sub supraveghere, a arătat că antrenamentul timp de şase luni, prin mers pe jos până la nivelul maxim de durere tolerată, a îmbunătăţit semnificativ distanţa maximă de mers până la apariţia durerii. Singurul trial controlat care compară eficienţa programelor de exerciţii fizice cu cea a angioplastiei transluminale percutane a demonstrat superioritatea celor dintâi. Programele de exerciţii fizice sunt mai ieftine decât angioplastia transluminală percutană sau intervenţia chirurgicală, deşi complianţa pe termen lung pare a fi scăzută.

Tehnici endovasculare

Numărul de angioplastii transluminale percutane realizate pentru rezolvarea claudicaţiei a crescut excesiv în ultimii ani. În unele situaţii, tehnicile endovasculare au înlocuit efectiv chirurgia clasică. Angioplastia transluminală percutană pare a fi cea mai potrivită în stenoze sau în ocluzii scurte ale arterelor iliace şi femurale superficiale, având o rată a permeabilităţii la un an de 90% şi, respectiv, de 80%. Angioplastia implică un risc scăzut, dar cert, de pierdere a membrului prin tromboză sau embolizare şi este necesar ca pacienţilor să li se aducă la cunoştinţă o atare perspectivă.

Stenturile metalice comprimă placa de aterom şi îmbunătăţesc deschiderea luminală iniţială obţinută prin angioplastie ca metodă izolată. Indicaţiile stentului iliac includ stenoza reziduală sau disecţia apărută după angioplastie şi ocluziile lungi, dar există puţine dovezi care să justifice folosirea lor de rutină. Instalarea stenturilor mai distal a produs rezultate dezamăgitoare, datorate frecvenţei mari a cazurilor de restenozare.

Chirurgia

Rolul procedurilor de bypass în ocluziile arteriale mai lungi nu este foarte bine precizat, întrucât nu există trialuri adecvate care să le compare eficienţa cu cea a angioplastiei transluminale percutane şi a tratamentului conservator. Grefele de poliester (Dacron) pentru bypass aortobifemural au o rată de permeabilitate la cinci ani de peste 90%, dar sunt asociate cu o mortalitate de până la 5%. Complicaţiile includ infecţia grefei şi impotenţa funcţională postoperatorie. Tehnicile de bypass femuropopliteal cu grefe autologe din vena safenă mare, grefe de poliester sau politetrafluoretilenă (Goretex) prezintă rate de permeabilitate mai mici de 70% la cinci ani. Rata precoce a permeabilităţii pentru grefele protetice pare a fi similară cu cea pentru grefele venoase, deşi rezultatele pe termen lung par a fi mai puţin bune. Grefele de bypass femuropopliteal ar trebui folosite rar pentru pacienţii cu claudicaţie.

Ocluzie la nivelul arterei iliace comune drepte înainte (stânga) şi după (dreapta) plasarea stentului

  
Ischemie critică a piciorului cu nuanţa tipică de roşu inchis (rubor ischemic)

Ischemia critica a membrelor

Istoric si examen clinic

Pacienţii cu ischemie critică a membrelor relatează, frecvent, o agravare treptată a claudicaţiei, progresând către durerea de repaus nocturnă. Ulceraţia sau gangrena apar, de obicei, în urma unor traumatisme minore. Durerea de repaus nocturnă survine, adesea, imediat după ce bolnavul adoarme, când presiunea arterială sistemică scade, reducând şi mai mult perfuzia la nivelul membrului inferior. Dacă piciorul stă atârnat peste marginea patului, perfuzia creşte şi determină apariţia nuanţei tipice de roşu-închis, datorită pierderii nuanţei capilare. Ridicarea piciorului produce paloare şi colabarea venelor. Este necesară examinarea atentă a membrului inferior, în scopul depistării eventualelor ulceraţii la nivelul călcâiului şi între degete. Tumefacţia sugerează infecţie la un nivel profund. Dacă se poate palpa pulsul la nivelul piciorului, trebuie luată în calcul şi o altă cauză a durerii, cum este, de pildă, guta. Pacienţii cu ischemie critică a membrelor necesită trimitere de urgenţă la chirurgul vascular.

Investigaţii

Indicele gleznă-braţ al presiunii sistolice este, de obicei, mai mic de 0,5. Prezenţa calcificărilor arteriale poate determina presiune fals crescută; de aceea, mai ales în cazul pacienţilor diabetici, se impune prudenţă în situaţiile când diagnosticul se bazează doar pe rezultatele Doppler. Ideal ar fi ca toţi cei care prezintă ischemie critică a membrelor să fie supuşi unei arteriografii, în vederea tratamentului endovascular, dacă este realizabil. Ecografia Doppler în sistem duplex poate fi folosită în locul angiografiei şi pentru vizualizarea venei safene mari înainte de realizarea bypass-ului distal. Rezultatele scanării Doppler sau Doppler pulsat pot contribui la determinarea arterei celei mai potrivite pentru a primi o grefă de bypass distal, dacă aceasta nu poate fi identificată prin angiografie.

Algoritm de tratament al ischemiei critice a membrelor

  
Opţiuni în tratamentul chirurgical al bolii aorto-iliace

Principii de tratament

Aceleaşi principii şi tehnici folosite în tratamentul claudicaţiei se aplică şi în terapia ischemiei critice a membrelor. De obicei, însă, aceasta din urmă apare ca urmare a bolii vasculare cu afectare la mai multe nivele, ceea ce se traduce printr-o rată de succes mai mică. Tratamentul vizează, cu precădere, salvarea membrului inferior, dar rămâne importantă modificarea factorilor de risc.

Tehnici endovasculare

Angioplastia transluminală percutană sau stentarea în afectarea proximală pot ameliora durerea ischemică de repaus, dar pentru vindecarea ulceraţiilor sau a gangrenei este necesară, de regulă, restabilirea pulsului la nivelul piciorului. În acest scop este utilă, uneori, angioplastia extinsă a arterelor femurale superficiale, poplitee şi tibiale. Au fost raportate rezultate bune prin angioplastia subintimală. Terapia endovasculară poate reduce amploarea tratamentului chirurgical ulterior.

Chirurgia

Pacienţii cu boală arterială care nu sunt candidaţi la tehnicile endovasculare necesită, de obicei, intervenţie chirurgicală. Cei cu boală proximală, a căror stare permite efectuarea bypass-ului aorto-bifemural, beneficiază din plin de pe urma terapiei respective. În cazul celor care nu se pretează pentru o atare intervenţie, alternativele includ bypass-ul femural încrucişat, în afectarea unilaterală sau bypass-ul axilo-bifemural, în afectarea bilaterală. Aceste proceduri au rate de permeabilitate mai scăzute. Numeroşi pacienţi cu afectare distală necesită grefe de bypass la nivelul arterelor poplitee sau arterelor situate mai jos de nivelul genunchiului. Grefele cu material venos autolog au cele mai bune rate de permeabilitate (70% la un an). Supravegherea postoperatorie prin scanare duplex poate îmbunătăţi rata de permeabilitate, permiţând detectarea şi tratarea stenozelor survenite la nivelul grefei venoase înainte de producerea ocluziei.

 

Metode de calmare a durerii în ischemia critică a membrelor

  • Analgezice opioide cu eliberare lentă - de exemplu, sulfat de morfină
  • Analogi de prostaciclină* - de exemplu, iloprost sau prostaglandina E1 (alprostadil)
  • Simpatectomie lombară chirurgicală sau chimică
  • Stimulare medulară
    *Nu este licenţiat în Regatul Unit
  • Surse suplimentare de informaţie

  • Reţeaua Ghidurilor Scoţiene. Terapia medicamentoasă în boala vasculară periferică. SIGN 1998;27.
  • Recomandările britanice asupra prevenţiei bolii coronariene în practica clinică. Heart 1998;80(suppl):S1­29.
  • Leng GC, Fowler B, Ernst F. Exerciţiul fizic în claudicaţia intermitentă. În: Cochrane Library. Numărul 4. Oxford: Update Software, 1999.
  • Davies AH, Beard JD,Wyatt MG. Esenţialul în chirurgia vasculară. Londra; W B Saunders, 1999.
  • Amputaţia

    Pacienţii cu boală vasculară periferică avansată, deformări fixe în flexie sau pierderi extinse de ţesut necesită de obicei amputaţia. Păstrarea articulaţiei genunchiului prezintă avantaje enorme în ceea ce priveşte protezarea şi mobilitatea ulterioară. Totuşi, nu are rost asumarea riscului unei amputaţii sub nivelul genunchiului, cu vindecare dificilă, dacă pare puţin probabil ca pacientul să mai meargă vreodată. În mod similar, un pacient cu şanse bune de a purta un membru artificial se va simţi mai bine cu o amputaţie deasupra genunchiului, dacă amputaţia sub nivelul genunchiului pare imposibil de realizat. Amputaţia limitată la degetele afectate de ulceraţie sau gangrenă nu va fi urmată de vindecare în lipsa revascularizării.

    Calmarea durerii

    Ischemia critică a membrelor determină durere severă care necesită analgezice narcotice pentru a obţine ameliorare. Opioidele cu eliberare prelungită, de tipul morfinei, par a fi o opţiune bună. Opioidelor li se pot asocia antiinflamatoarele nesteroidiene, dacă nu există contraindicaţii. Cu excepţia rehidratării, analgezia adecvată ca terapie unică poate fi cel mai bun tratament pentru pacienţii cu demenţă sau cu alte comorbidităţi severe. Dacă analgezicele opioide nu sunt adecvate, mai pot fi de folos simpatectomia lombară (chirurgicală sau chimică) sau tehnicile de stimulare medulară.

    Aproximativ 20-30% dintre pacienţii cu ischemie critică a membrelor prezintă forme de boală avansată, în cazul cărora este imposibilă reconstrucţa axului arterial. O metaanaliză a şase trialuri randomizate asupra eficienţei tratamentului cu iloprost, un analog stabil de prostaciclină, a ajuns la concluzia că administrarea acestuia a redus rata decesului şi a amputaţiilor. Durerea din sindromul membrului fantomă poate complica amputaţia majoră. Amitriptilina, carbamazepina, stimularea nervoasă transcutană şi acupunctura pot fi utile într-o atare situaţie.

    Jonathan D Beard

    BMJ 2000;320:854-7

    Universitatea din Nottingham şi Trustul NHS al Spitalelor Southern Derbyshire
    Richard Donnelly
    profesor de medicină vasculară mailto:richard.donnelly@nottingham.ac.uk

    Universitatea din Leicester, Leicester
    Nick J M London
    profesor de chirurgie
    mailto:sms16@leicester.ac.uk

    Institutului Vascular Sheffield, Spitalul Northern General, Sheffield.

    Rate this article: 
    Average: 5 (2 votes)
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Autor: