Sinteză realistă pentru înţelegerea eficacităţii programelor de masă în şcoli

În cadrul unei sinteze Cochrane recente s-a constatat că programele de masă din şcoli ameliorează semnificativ creşterea copiilor dezavantajaţi şi performanţa lor cognitivă. Trisha Greenhalgh, Elizabeth Kristjansson şi Vivian Robinson

Sinteza noastră Cochrane cu privire la programele de masă din şcoli, pentru copiii dezavantajaţi, a inclus trialuri din cinci continente şi a analizat situaţia de-a lungul a opt decenii.1

 

Deşi am observat că programele au efecte pozitive semnificative asupra creşterii şi performanţei cognitive, trialurile au mai multe protocoale de studiu diferite şi au fost aplicate în diverse contexte sociale şi sisteme educaţionale, de către un personal cu pregătire, abilităţi şi convingeri culturale diferenţiate, existând o mare variabilitate în ceea ce priveşte contextul social, economic şi politic. Simpla cunoaştere a faptului că programele de masă din şcoli sunt eficace nu este suficientă pentru cei care elaborează politicile ca să poată decide asupra tipului de intervenţie ce se impune a fi aplicată. Aşadar, am analizat îndeaproape trialurile pentru a stabili care sunt, în diferite situaţii, cauzele determinante ale succesului sau ale eşecului.

Metode

Am analizat 18 studii (ale căror rezultate au fost prezentate în 29 de articole) incluse în sinteza Cochrane,2-30 utilizând metodele unei analize realiste. Un asemenea tip de lucrare expune şi articulează între ele mecanismele prin care studiile iniţiale au presupus că intervenţiile au fost eficace (fie explicit, fie implicit), acumulează, pune la un loc dovezile din sursele primare legate de procesul de implementare a intervenţiei şi evaluează dovezile astfel încât să aprecieze integritatea cu care fiecare teorie a fost, de fapt, testată şi (atunci când este relevant), în final, o selectează pe cea preferată.31, 32

Caseta 1 | Factori care par să crească eficacitatea programelor de masă la şcoală

Dovezi puternice din multe studii

  • Grupul ţintă are deficite nutriţionale clare (de regulă, aport caloric neadecvat), iar trialul este orientat spre corectarea acestora mai degrabă decât spre ameliorarea înfometării pe termen scurt
  • Şcolile bine organizate, cu un lanţ eficient de distribuţie a suplimentelor de hrană
  • Intervenţie realizată mai degrabă cu o echipă locală decât cu experţi din alte localităţi
  • Suplimentarea cu alimente este aplicată în faza pilot pentru a exclude intoleranţa şi a confirma acceptabilitatea
  • Există măsuri pentru asigurarea consumării suplimentelor de hrană
  • La persoanele defavorizate, se acordă atenţie aspectelor sociale ale mesei

    Cuantum limitat de dovezi, provenite dintr-un singur trial sau doar din câteva asemenea studii

  • Utilizarea de ingrediente şi de modalităţi de pregătire a hranei, locale
  • În cazul sărăciei extreme, intervenţia vizează problema frecventării şcolii, ceea ce are o viabilitate economică mai mare decât ţinerea copiilor acasă
  • Intervenţia caută să inducă o schimbare a alimentaţiei de acasă prin educarea copiilor sau prin sensibilizarea poftei lor de mâncare

    Factori ce ar putea fi testaţi în studiile viitoare

  • Un status mai bun al nutriţiei şi al sănătăţii în generaţia actuală reduce ciclul sărăciei dintre generaţii
  • Am citit, re-citit şi discutat articolele şi am elaborat o matrice în Excel cu informaţiile pentru fiecare studiu, privind:

    • Protocolul de studiu, dimensiunea eşantionului şi rezultatele

    • Natura intervenţiilor experimentale şi (atunci când au existat) de control, inclusiv intensitatea şi momentul aplicării

    • Detaliile procesului, în special comentariile privind aplicarea exactă a intervenţiilor, modificările efectuate de personal pe teren şi motivaţia acestora

    • Aspectele privitoare la istoricul şi la contextul studiilor, în special a celor considerate semnificative de către autori

    • Orice teorie sau mecanism dovedite (ori presupuse), de către autori, care explică succesul sau eşecul programului.

    Am analizat mai întâi datele relevante pentru fiecare studiu în parte, luând în calcul contextul, mecanismul şi rezultatele, efectuând apoi analiza încrucişată a diferitelor trialuri, pentru a depista tipare sau divergenţe. Am discutat concluziile preliminare şi am sintetizat principalele observaţii utilizând o abordare narativă şi interpretativă.33 Am identificat patru mari arii relevante pentru aceasta analiză: contextul istoric al programelor de masă din şcoală (vezi bmj.com); teoriile care explică succesul anumitor programe (caseta 1); şi cele referitoare la eşec sau la aprecierea succesului parţial (caseta 2); elementele legate de determinări (vezi bmj.com).

    Teorii care explica succesul programelor de asigurare a mesei în şcoli

    Corectarea pe termen lung a deficitelor nutriţionale

    Nouă trialuri din eşantionul nostru au avut la bază teoria conform căreia luarea unei mese la şcoală corectează deficitele nutriţionale manifeste, ceea ce, în contrapondere, ameliorează dezvoltarea cerebrală şi performanţa.5-8, 11, 16, 17, 24, 25 Trialurile respective au presupus că suplimentele alimentare trebuie să fie bogate în calorii, proteine, vitamine şi să fie date pe o perioadă semnificativă înainte de a se putea constata efectul lor.

    Majoritatea studiilor din ţările cu venituri medii sau mici, axate pe corectarea deficitelor nutriţionale au avut rezultate pozitive, deşi în două determinări ale greutăţii au existat factori de eroare daţi de edemele asociate cu kwashiorkor (un tip de malnutriţie fără o cauză bine determinată - n. ed).13, 20

    Caseta 2 | Factorii care par să reducă eficacitatea programelor de masă din şcoli

  • Participanţi neinformaţi, neimplicaţi sau neinstruiţi cu privire la dimensiunea cercetării experimentale
  • Protocolul de studiu implică roluri conflictuale sau probleme etice pentru personal (solicitarea de a servi masa numai unora dintre copiii subnutriţi, nu tuturor din această categorie)
  • Măsuri insuficiente pentru restrângerea factorilor perturbatori (controlul pentru atenţia acordată)
  • Climat politic nefavorabil (de pildă, conflicte politice cu protocolul de studiu sau reorientarea activităţii principale în vederea obţinerii de fonduri pentru cercetare)
  • Probleme legate de determinările experimentale (vezi bmj.com)
  • Trialurile din ţările cu venituri ridicate au avut rezultate mixte. În general, suplimentarea pe termen lung a influenţat creşterea (şi, uneori, performanţa) atunci când copiii au fost subnutriţi, dar nu şi când nu au fost subnutriţi. De exemplu, două trialuri privind suplimentele de lapte oferite la şcoală, în Marea Britanie, în anii '20 (o perioadă de recesiune economică, de cote ridicate ale şomajului şi ale lipsurilor alimentare), au relevat un efect pozitiv semnificativ asupra creşterii copiilor;5, 7 dar un trial din anii '70 nu a constatat nici un beneficiu semnificativ, conform analizei noastre statistice, care a utilizat acelaşi supliment.1, 2

    Ameliorarea pe termen lung a înfometării

    Două trialuri din ţări cu venituri medii şi mici15, 20 şi trei din state cu venituri mari3, 4, 10 au pornit de la ipoteza că asigurarea mesei în şcoală va duce la creşterea glicemiei pe termen scurt (ameliorare cerebrală), ceea ce va contracara impactul negativ al înfometării asupra concentrării, memoriei, motivaţiei şi a altor implicaţii psihologice ale procesului de învăţare..34 În general, efectul intervenţiilor bazate pe teoria ameliorării înfometării nu a fost constant nici între diferitele sfere ale performanţei (verbală, non-verbală, matematică), nici între studii.

    Copiii se simt valorificaţi si îngrijiţi

    Powell a criticat studiile fără control asupra efectului atenţiei sporite şi a recomandat, ca lotul martor, cel puţin, să primească, pe lângă atenţia profesorului sau a cercetătorului, o băutură cu calorii puţine ori un fruct.23

    Bro şi colab. au efectuat două studii pe adolescenţi "la risc" (repetenţi, utilizatori de droguri, părinţi adolescenţi sau din familii cu alte probleme sociale) care, deşi nu erau malnutriţi, nu mâncau decât rareori înainte de începerea cursurilor şcolare. Ei au dovedit că un mic dejun generos, pregătit în orele de practică, înainte de începerea lecţiei, a ameliorat atenţia copiilor faţă de obiectivele pe care le aveau de îndeplinit.3, 4 Evaluarea calitativă a datelor a sugerat că o masă la şcoală poate fi un eveniment social care angajează, motivează şi stimulează elevii.

    Reducerea absenteismului

    Din studiile care au determinat obiectiv prezenţa subiecţilor la ore, majoritatea celor din ţările cu venituri medii sau mici au dovedit un nivel de frecventare a cursurilor semnificativ mai mare în grupurile cu suplimente alimentare,12, 20, 24 în timp ce studiile similare din statele cu venituri mari au avut efecte nesemnificative în ceea ce priveşte prezenţa.6, 8, 11

      

    Luarea mesei la şcoala inspira îmbunatatirea regimului alimentar de acasă

    Într-un studiu, atunci când copiilor li s-a oferit micul dejun la şcoală, familiile au început să cumpere mai mult lapte, carne, peşte şi alimente cu conţinut crescut de vitamina C, în timp ce familiile celor din grupul de control nu şi-au modificat obiceiurile privind cumpărăturile.11 Studiul în cauză a fost efectuat în Canada, într-o perioadă de schimbări sociale rapide şi de abundenţă crescută; două alte studii din ţări cu venituri medii şi reduse (unde se presupune că părinţii au mai puţine opţiuni privind cumpărăturile) nu au observat modificări ale obiceiurilor alimentare.16, 24

    Creşterea ratei de alfabetizare reduce ciclul sărăciei între generaţii

    Mai mulţi autori au făcut speculaţii privind impactul pe termen lung al asigurării mesei în şcoală - şi anume, că aceasta va duce la o rată mai mare a alfabetizării, ceea ce va favoriza întreruperea ciclului sărăciei, oferind generaţiei următoare de copii oportunitatea unui status adecvat de nutriţie şi de sănătate.14, 16 Greu de evaluat, din cauza duratei îndelungate de desfăşurare a programelor, un asemenea efect ar trebui să fie avut în vedere pentru cercetările viitoare.

    Teorii cu privire la eşecul programelor de masă la şcoală

    Motivul cel mai frecvent al eşecului a fost faptul că în elaborarea programului s-a pornit de la o ipoteză greşită (cum ar fi corectarea unui deficit nutriţional inexistent), dar sunt posibile şi alte explicaţii.

    Alimentele oferite nu sunt consumate sau furnizează prea puţin din factorul nutritiv deficitar

    Studiile pilot pe diferitele suplimente, efectuate până la identificarea celui cert consumat sau a celor care le-au permis copiilor să aleagă dintr-un meniu, au avut, în general, o probabilitate mare de-a ameliora creşterea.8, 20 În studiile menţionate, copiii foarte săraci au refuzat rareori hrana, indiferent de forma sub care le-a fost oferită, iar suplimentele au avut, în general, un efect semnificativ.8, 16, 22, 30 Dimpotrivă, trialurile cu nutrienţi adecvaţi, dar cu impact mai redus asupra creşterii, au documentat, în general, consumul incomplet, uneori deoarece copiii nu s-au prezentat la masă.6, 11

    Într-un studiu pilot, 25% dintre subiecţi au refuzat suplimentul din lapte de vacă, chiar şi atunci când avea aromă de ciocolată, sugerând puternic existenţa intoleranţei la lactoză.8 Utilizarea ca supliment a unei formule speciale de lapte cu un conţinut scăzut de lactoză, a modificat răspunsul copiilor şi a avut un efect semnificativ asupra creşterii.

    În majoritatea trialurilor din sinteza de faţă s-a dat cel puţin 15% din doza calorică zilnică recomandată grupului de intervenţie. În două studii în care aportul a fost considerabil sub procentul menţionat, nu s-a constatat nici un efect asupra creşterii.13, 25 Cu toate acestea, un studiu privind deficitul de calciu la adolescente, în care subiecţilor li s-a dat sub 15% din nivelul caloric recomandat, a avut un efect pozitiv asupra principalei variabile, creşterea ponderală,17 sugerând că obiectivul corectării deficitului de micronutrient poate fi eficace.

    Biodisponibilitatea

    Biodisponibilitatea scăzută a fost invocată ocazional ca explicaţie pentru efectul mai redus decât era de aşteptat al programelor de masă. Grillenberger şi colab., de exemplu, au formulat ipoteza conform căreia suplimentul de lapte ar fi putut scădea absorbţia de fier şi zinc.19

    Reducerea compensatorie a aportului alimentar

    Unele studii au documentat o ajustare compensatorie a apetitului (copiii care au primit supliment mănâncă mai puţin la masa următoare).8, 24 Patru studii în care beneficiul suplimentelor a fost mai redus decât se aştepta au fost realizate în zone foarte sărace din Peru,20 Jamaica,23 Kenya22 şi India.12 Autorii a două dintre studiile respective au conchis că grupul copiilor care au avut suplimente alimentare la şcoală au mâncat mai puţin acasă (substituţie).12, 20 Autorii studiului din Jamaica au analizat substituţia la domiciliu într-un al doilea experiment, 15 ani mai târziu24 şi nu au mai observat apariţia fenomenului respectiv.

    Suplimentarea apare prea târziu

    Conform opiniei autorilor unui studiu publicat în 1962, eşecul programului lor de masă la copiii de 7-12 ani s-ar fi putut datora faptului că subiecţii erau "într-un stadiu avansat de malnutriţie" şi au recomandat ca studiile ulterioare să includă participanţi cu vârste mai mici.13 Analiza noastră statistică, care a dovedit o creştere semnificativ mai mare a greutăţii la copiii mai mici,1 sprijină ideea conform căreia "cu cât mai devreme apare suplimentarea alimentară, cu atât mai bine pentru creştere," deşi nu acesta a fost cazul şi pentru rezultatele cognitive.

    Programul nu este aplicat conform planificării

    Abaterea de la protocolul de studiu poate fi o problemă serioasă. De exemplu, un studiu a raportat că: "Iniţial s-a intenţionat ca grupul 1 să fie de control. Cu toate acestea, a fost imposibil de obţinut cooperarea fără a distribui ceva suplimente tuturor băieţilor."13 A cere personalului şcolar să nu ofere alimente copiilor înfometaţi în timp ce alţii sunt hrăniţi, ori tentativa de a-i împiedica pe copii să-şi împartă mâncarea cu prietenii au reprezentat carenţe ale protocolului de studiu, dar au ridicat şi problema lipsei de etică. Consultarea cu populaţia ţintă, în stadiul elaborării protocolului de studiu, pare să contribuie la evitarea unor astfel de probleme prin declanşarea unei intervenţii ce antrenează un personal cu experienţă practică în domeniu, a cărui intuiţie să-i permită aprecierea a ceea ce este realizabil. Lieberman şi colab., de exemplu, au intenţionat, iniţial, să randomizeze participanţii după elev, dar un grup din comunitatea locală a respins o atare alternativă, aşa că, până la urmă, randomizarea s-a făcut în funcţie de şcoală, o unitate de învăţământ fiind experimentală, iar cealaltă, de control.6

    Unele studii, care nu au aplicat criteriile de selecţie la şcoli şi în care specificările privind dimensiunea cercetării au fost neclare sau absente, au raportat o rată crescută a pierderii unor subiecţi din studiu sau a lipsei de fidelitate a intervenţiei.9, 10

    Lipsa de fidelitate a intervenţiei a fost explicată, de către personal şi de echipa de management al cercetării, ca o modalitate de a câştiga fonduri pentru o organizaţie sau pentru comunitate fără a se avea în vedere deloc, sau aproape deloc, interesul ştiinţific. De exemplu, Shemilt şi colab. au evaluat, la începutul anilor 2000, rezultatele unui trial controlat randomizat privind cluburile pentru dejun la şcoală în zone din Anglia cu un statut socio-economic precar. În acea perioadă exista o presiune exercitată asupra şcolilor din zonele sărace pentru a oferi micul dejun. Aceasta a condus la o situaţie absurdă: "la a doua etapă de supraveghere, 72,2% dintre elevii din grupul de intervenţie şi 77,0% dintre cei din lotul de control aveau în şcoală un club pentru mic dejun."10

    Factori de eroare sau variabile externe

    Mai mulţi autori au comentat factorii - atât interni (cum ar fi larga variaţie a creşterii la pubertate2, 17) cât şi externi (infecţii şi infestări,26 variaţii sezoniere11 etc.) - care ar fi putut reduce impactul programului, făcând o (potenţială) diferenţă reală nesemnificativă.

    Discuţii

    O intervenţie complexă, comunitară, operează, în mod inevitabil, la niveluri multiple, iar trialurile controlate privind asemenea intervenţii trebuie interpretate în contextul adecvat istoric şi politic. Deşi factorii enumeraţi în casetele 1 şi 2 trebuie consideraţi preliminari şi nicidecum exhaustivi, suntem de părere că ei vor fi utili celor care elaborează politicile, care trebuie să ştie nu atât dacă programele de masă din şcoli funcţionează, ci, mai degrabă, ce fel de programe (dacă merită vreunul) merită investiţii. Analiza noastră sprijină ideea ca astfel de programe să vizeze, cu precădere, elevii despre care se ştie că au deficite nutriţionale; în aceeaşi măsură, ea propune iniţierea unei faze de dezvoltare (lucrând în parteneriat cu comunitatea locală, în vederea optimizării şi aplicării intervenţiei în etapa pilot) înainte de testarea programului într-un trial experimental - o asemenea observaţie se corelează cu recomandările făcute de Medical Research Council din Marea Britanie, cu privire la protocolul pentru intervenţiile complexe.35 Consultarea cu practicienii şi comunitatea locală nu trebuie privită doar ca o formalitate, căci ea poate determina modificări substanţiale ale protocolului de studiu, care, la rândul lor, pot necesita schimbarea dimensiunii eşantionului.

    Prelucrarea datelor din unele trialuri sugerează că, în cazul sărăciei absolute, e posibil ca, din cauza substituţiei alimentare de acasă, nici măcar copiii sever malnutriţi să nu poată beneficia de programele de masă din şcoală. În cadrul cercetărilor viitoare, o atare teorie ar trebui avută în vedere doar în asemenea circumstanţe, foarte specifice (şi din ce în ce mai rare). De exemplu, există fie posibilitatea ca protocolul de asigurare a hranei să fie destinat furnizării unei mese cu mai multe calorii (pentru a compensa astfel alimentele care nu îi vor mai fi date acasă) sau să constea în oferirea mesei sub formă de gustare (cu şanse mai mici de substituţie decât o masă), fie alternativa utilizării unei intervenţii diferite (cum ar fi pachetele cu mâncare pentru acasă sau suplimentarea veniturilor).

    IDEI PRINCIPALE
    Sintezele sistematice oferă rareori informaţii detaliate privind contextul, mecanismele şi rezultatele intervenţiilor şi teoriilor pe care s-au bazat

    Această sinteză realistă prezintă teoria şi evaluarea din 18 trialuri privind programele de masă la şcoală

    Programele trebuie adresate copiilor cu deficite nutriţionale atestate documentar

    Programele au şanse mai mari de eficacitate când au protocoale elaborate în colaborare cu comunitatea locală, iar intervenţiile sunt aplicate întâi în faza pilot

    În situaţia sărăciei absolute, chiar şi copiii malnutriţi sever pot să nu beneficieze de pe urma programelor de masă la şcoală din cauză că primesc mai puţină hrană acasă

    Ne-am axat numai pe cele 18 trialuri incluse în sinteza Cochrane, dar este cert că analiza ar trebui să fie îmbunătăţită prin introducerea studiilor descriptive, a articolelor teoretice şi a literaturii de popularizare. În plus, nu am putut face diferenţa între ceea ce nu a fost realizat şi ceea ce a fost efectuat, dar neraportat, datorită constrângerilor legate de numărul de cuvinte din revistele medicale.

    Este momentul să înclinăm balanţa spre calitate, de la axarea exclusivă pe metodele empirice (măsura în care autorii au aderat la regulile acceptate ale trialurilor controlate) la cele care se ghidează după teorii (măsura în care un mecanism teoretic a fost definit şi testat explicit)? Dacă autorilor trialurilor cu intervenţii complexe li s-ar solicita întrunirea unor minime standarde de calitate atât pentru teorie cât şi pentru metodă, mult mai puţine sinteze sistematice ar putea conchide că "este necesară o mai aprofundată cercetare fundamentală."

    Mulţumim autorilor sintezei sistematice originale Cochrane. Mulţumim si lui Ray Pawson si Penny Hawe pentru comentariile utile asupra unei forme iniţiale.

    Contribuţii si surse: TG a conceput studiul, a adaptat metoda de la originalul lui Pawson, a elaborat varianta originala, a condus analiza realista initiala si a scris prima forma a articolului. EK si VR au citit independent toate studiile empirice primare, au contribuit la revizuirea substanţiala a analizei realiste si a articolului. TG este garantul.

    Finanţare: Nici una.

    Conflict de interese: EK a beneficiat de fonduri pentru deplasarea la Roma, la un seminar între experţi cu tema asigurării mesei în şcoala, precum si la o comisie de experţi pe aceeaşi tema, în Santiago.

    Realist review to understand the efficacy of school feeding programmes

    BMJ 2007; 335;858-61

    Department of Primary Care and Population Sciences, University College London, London N19 5LW
    Trisha Greenhalgh

    School of Psychology and Institute of Population Health, University of Ottawa, Canada K1N 6N5
    Elizabeth Kristjansson

    Institute of Population Health, University of Ottawa
    Vivian Robinson

    Correspondence to: T Greenhalgh mailto:p.greenhalgh@pcps.ucl.ac.uk

    Bibliografie

    1 Kristjansson E, Robinson V, Petticrew M, Macdonald B, Krasevec J, Janzen L, et al. School feeding for improving the physical and psychosocial health of disadvantaged elementary school children. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004676.

    2 Baker IA, Elwood PC, Hughes J, Jones M, Moore F, Sweetnam PM. A randomised controlled trial of the effect of the provision of free school milk on the growth of children. J Epidemiol Community Health 1980;34:31-4.

    3 Bro RT, Shank L, Williams R, McLaughlin TF. The effects of an in-class breakfast program on attendance and on-task behavior of high-school students. Child Family Behavior Therapy 1994;16(3):1-8.

    4 Bro RT, Shank L, Williams R, McLaughlin TF. Effects of a breakfast program on on-task behavior of vocational high-school students. J Educ Res 1996;90:111-5.

    5 Corry Mann HC. Diets for boys during the school age. London: Medical Research Council, 1926.

    6 Lieberman HM, Hunt IF, Coulson AH, Clark VA, Swendseid ME, Ho L. Evaluation of a ghetto school breakfast program. J Am Diet Assoc 1976;68:132-8.

    7 Orr JB. Milk consumption and the growth of school-children. Lancet 1928;i:202-3.

    8 Paige DM, Cordano A, Huang S-S. N.Nutritional supplementation of disadvantaged elementary school children. Pediatrics 1976;58:697-703.

    9 Shemilt I, Mugford M, Moffatt P, Harvey I, Reading R, Shepstone L, et al. A national evaluation of school breakfast clubs: where does economics fit in? Child Care Health Dev 2004;30:429-37.

    10 Shemilt I, Harvey I, Shepstone L, Swift L, Reading R, Mugford M, et al. A national evaluation of school breakfast clubs: evidence from a cluster randomized controlled trial and an observational analysis. Child Care Health Dev 2004;30:413-27.

    11 Tisdall FF, Robertson EC, Drake TGH, Jackson SH, Brouha L, Ellis RG, et al. The Canadian Red Cross School Meal Study. Can Med Assoc J 1951;64:477-89.

    12 Agarwal DK, Agarwal KN, Upadhyay SK. Effect of mid-day meal programme on physical growth and mental function. Indian J Med Res 1989;90:163-74.

    13 Bailey KV. Rural nutrition studies in Indonesia IX: Feeding trial on schoolboys. Trop Geog Med 1962;14:129-39.

    14 Chandler AM, Walker SP, Connolly K, Grantham-McGregor SM. School breakfast improves verbal fluency in undernourished Jamaican children. J Nutr 1995;125:894-900.

    15 Chang SM, Walker SP, Himes J, Grantham-McGregor SM. Effects of breakfast on classroom behaviour in rural Jamaican schoolchildren. Food Nutr Bul 1996;17:248-57.

    16 Devadas RP, Jamala S, Surabhi A, Murthy NK. Evaluation of a food supplement to school children. Ind J Nutr Diet 1979;16:335-41.

    17 Du X, Zhu K, Trube A, Zhang Q, Ma G, Hu X, et al. School-milk intervention trial enhances growth and bone mineral accretion in Chinese girls aged 10-12 years in Beijing. Br J Nutr 004;92:159-68.

    18 Du X, Zhu K, Trube A, Fraser DR, Greenfield AH, Zhang Q, et al. Effects of school-milk intervention on growth and bone mineral accretion in Chinese girls aged 10-12 years: accounting for cluster randomisation. Br J Nutr 2005;94:1038-9.

    19 Grillenberger M, Neumann CG, Murphy SP, Bwibo NO, van't Veer P, Hautvast JGAJ, et al. Food supplements have a positive impact on weight gain and the addition of animal source foods increases lean body mass of Kenyan schoolchildren. J Nutr 2003;133:3957-64S.

    20 Jacoby E, Cueto S, Pollitt E. Benefits of a school breakfast programme among Andean children in Huarez, Peru. Food Nutr Bull 1996;17:54-64.

    21 Jacoby ER, Cueto S, Pollitt E. When science and politics listen to each other: good prospects from a new school breakfast program in Peru. Am J Clin Nutr 1998;67:795S-7S.

    22 Murphy SP, Gewa C, Liang LJ, Grillenberger M, Bwibo NO, Neumann CG. School snacks containing animal source foods improve dietary quality for children in rural Kenya. J Nutr 2003;133(11 suppl 2):3950-6S.

    23 Powell C, Grantham-McGregor S, Elston M. An evaluation of giving the Jamaican government school meal to a class of children. Hum Nutr Clin Nutr 1983;37:381-8.

    24 Powell CA, Walker SP, Chang SM, Grantham-McGregor SM. Nutrition and education: a randomized trial of the effects of breakfast in rural primary school children. Am J Clin Nutr 1998;68:873-9.

    25 Neumann CG, Bwibo NO, Murphy SP, Sigman M, Whaley S, Allen LH, et al. Animal source foods improve dietary quality, micronutrient status, growth and cognitive function in Kenyan schoolchildren: background, study design and baseline findings. J Nutr 2003;133:3941-9S.

    26 Siekmann JH, Allen LH, Bwibo NO, Demment MW, Murphy SP, Neumann CG. Kenyan school children have multiple micronutrient deficiencies, but increased plasma vitamin B12 is the only detectable micronutrient response to milk or meat supplementation. J Nutr 2003;133:3972-80S.

    27 Whaley SE, Sigman M, CG, Bwibo NO, Guthrie D, Weiss RE, et al. The impact of dietary intervention on the cognitive development of Kenyan school children. J Nutr 2003;133:3965-71S.

    28 Zhu K, Zhang Q, Foo LH, Trube A, Ma G, Hu X, et al. Growth, bone mass, and vitamin D status of Chinese adolescent girls 3 y after withdrawal of milk supplementation. Am J Clin Nutr 2006;83:714-21.

    29 Zhu K, Du X, Cowell CT, Greenfield H, Blades B, Dobbins TA, et al. Effects of school milk intervention on cortical bone accretion and indicators relevant to bone metabolism in Chinese girls aged 10-12 y in Beijing. Am J Clin Nutr 2005;81:1168-75.

    30 Zhu K, Du X, Greenfield H, Zhang Q, Ma G, Hu X, et al. Bone mass in Chinese premenarcheal girls: the roles of body composition, calcium intake and physical activity. Br J Nutr 2004;92:985-93.

    31 Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist review--a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy 2005;10(suppl 1):21-34.

    32 Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist synthesis. an introduction. ESRC working paper series. London: ESRC, 2004.

    33 Dixon-Woods M, Booth A, Sutton AJ. Synthesizing qualitative research: a review of published reports. Qual Res 2007;7:375-422.

    34 Simeon DT. School feeding in Jamaica: a review of its evaluation. Am J Clin Nutr 1998;67:790-4S.

    35 Campbell M, Fitzpatrick R, Haines A, Kinmonth AL, Sandercock P, Spiegelhalter D, et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ 2000;321:694-6.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Rodica Chirculescu
    Autor: