Sepsis: definiţie, epidemiologie şi diagnostic

Pe 29 martie 2005, o jurnalistă în vârstă de 41 de ani a decedat datorită sepsisului, la şase zile după o procedură chirurgicală minoră; ea consultase opt medici înainte de vacanţa de Paşti.

În timp ce presa naţională a vizat întrebarea politică referitoare la furnizarea de servicii medicale în afara programului uzual de lucru în Marea Britanie, cei care au efectuat ancheta au evidenţiat faptul că "nerecunoaşterea gravităţii afecţiunii a contribuit la decesul femeii." Cu o mortalitate anuală estimată între 30 şi 50 de decese la 100 000 de oameni,1, 2 afecţiunea în speţă se situează în rândul primelor zece cauze de deces3 şi poate apărea, la orice vârstă, în comunitate, în unităţile de îngrijire cronică şi printre pacienţii spitalizaţi, indiferent de specialitatea medicală.

Ce este sepsisul?

Afecţiune sistemică produsă de invadarea microbiană a părţilor componente ale organismului care, în mod normal, sunt sterile este definită drept "sepsis". Este un termen utilizat în mod specific pentru diferenţierea unei boli de origine microbiană de un sindrom clinic identic ce poate apărea în condiţii nemicrobiene, pancreatita fiind exemplul tipic. Asemănarea tabloului clinic este explicată de rolul fiziopatologic al citochinelor, peptide ale gazdei, eliberate ca răspuns la o gamă largă de stimuli comuni ambelor situaţii. Terminologia curentă a fost definitivată la începutul anilor '90 şi, în ciuda revizuirilor recente, a rămas, în mare măsură, neschimbată.4, 5 Sepsisul se defineşte ca fiind o asociere într-o panoplie de răspunsuri inflamatorii nespecifice (fig. 1) şi dovezile sau suspiciunile privitoare la originea microbiană a acestora. Când este însoţită de evidenţierea hipoperfuziei sau a disfuncţiei cel puţin a unui organ, atunci devine "sepsis sever." În sfârşit, când sepsisul sever este asociat cu hipotensiune sau necesită vasopresoare, în ciuda aportului lichidian adecvat, atunci se aplică termenul de "şoc septic".

Gradul ridicat de severitate se corelează cu mortalitate crescută, care ajunge până la 25-30%, în sepsisul sever şi până la 40-70%, în şocul septic. Termenul vechi de "septicemie," încă utilizat în limbajul nespecialiştilor, include sepsisul, sepsisul sever şi şocul septic. Baza moleculară a răspunsului la sepsis (fig. 2) a fost prezentată într-un alt articol.6, 7

Cât de frecvent este sepsisul si cum se ajunge la el?

Studii epidemiologice foarte ample, efectuate pe eşantioane de până la şase milioane de oameni, au arătat o incidenţă anuală, în SUA, de trei la 1 000 de persoane sau circa 750 000 de cazuri.8 Există doar foarte puţini agenţi patogeni, alţii decât paraziţii malariei, de pildă, care se multiplică preferenţial în fluxul sanguin. Aşadar, sepsisul îşi are originea într-o distrugere a integrităţii barierelor gazdei, fie ea fizică ori imunologică, cu pătrunderea directă a agentului patogen în circulaţia sanguină, producând o stare septică.

SURSE ŞI CRITERII DE SELECŢIE <
Am căutat pe Medline fraza '((sepsis titlu SAU septic* titlu ) NU (copil mic* SAU nou-născut* ORI copil*))' şi am limitat cercetarea la articolele publicate în engleză în ultimii trei ani. Am revizuit individual titlurile a 2 620 de articole pentru selectarea temelor importante. Ori de câte ori a fost necesar, am efectuat cercetări suplimentare cu cuvinte cheie sau concepte identificate prin cercetarea iniţială. Am căutat şi pe Cochrane Library şi Clinical Evidence. Apoi am utilizat aceste informaţii, alături de cunoştinţele şi experienţa din domeniile noastre, şi am pregătit un sumar al secţiunilor mai familiare

Barierele fizice ale gazdei sunt formate, la exterior, de tegument şi contiguu, de membranele sistemelor gastrointestinal, genitourinar şi respirator, ca şi de cele oculare. Pierderea integrităţii barierei externe este, de regulă, evidentă, deşi, pentru cei care nu iau în considerare asemenea aspecte, pot scăpa neobservate leziunile aparent mai ascunse, cum ar fi cele produse de sondele urinare, de canulele intravenoase sau de tuburile endotraheale. Ocazional, sepsisul poate surveni şi în urma unor înţepături de insecte sau a unor leziuni minore cutanate. Pierderea integrităţii barierei interne apare frecvent la nivelul tractului gastrointestinal, care se întinde de la gură la anus şi include sistemul hepatobiliar.

Diagnosticul este simplificat atunci când patologia are ca rezultat inflamaţia peritoneală intensă, care produce, de regulă, semne (apărare musculară, abdomen "silenţios") şi simptome (durere, vărsături) ce nu trec neobservate. Pot apărea dificultăţi în privinţa depistării sursei sau a severităţii problemei intraabdominale, dacă aceasta nu este însoţită de inflamaţie peritoneală intensă, aşa cum se întâmplă, uneori, atunci când sepsisul are ca punct de plecare tractul genitourinar ori sistemul hepatobiliar.

Biomarkeri candidaţi pentru diagnosticul sepsisului

Celule circulante
Număr celule
Număr total de leucocite
Număr de neutrofile
Număr de limfocite
Număr de plachete
Markeri leucocitari de suprafaţă
Antigenul de diferenţiere celulară CD11b
Molecula de adeziune intercelulară (ICAM-1)
CD63
CD64
CD66b
Alte proprietăţi
Migrarea leucocitelor polimorfonucleare
Profilul de expresie genică leucocitar
Volumul mediu trombocitar
Peptide
Monocite/macrofage
Factorul de necroză tumorală (TNF- a)
Interleukina 1
Interleukina 1
Interleukina 6
Interleukina 8
Interleukina 10
Interleukina 18
Factorul de inhibiţie a migrării macrofagelor (MIF)
Receptor solubil de pe celulele mieloide (sTREM-1)
Grupul proteine 1 cu mobilitate ridicată (HMGB-1)
Produse leucocitare
L-selectina solubilă (=CD62L)
P-selectina solubilă (=CD62P)
Produse ale celulelor endoteliale
Molecula de adeziune celulară vasculară solubilă (sVCAM-1=CD106)
E-selectina solubilă (=CD62E)
Alte produse celulare
Molecula de adeziune intercelulară, solubilă (sICAM-1)
Receptorul de recunoaştere al hemoglobinei solubil (sCD163)
Proteina 6 specifică pentru oprirea creşterii (Gas6)
Receptorul activator al plasminogenului tip urokinază, solubil
Receptorul 1 al factorului de necroză tumorală, solubil (sTNFR-p55)
Receptorul 2 al factorului de necroză tumorală, solubil (sTNFR-p75)
Reactanţi de fază acută
Proteina C reactivă
Feritina
Lactoferina
Neopterina
Procalcitonina
Amiloidul A seric
Altele
Timpul de tromboplastină parţială activată (aPTT)
Fibronectina
Produse microbiene
Endotoxine

  
Fig. 1 | Definiţia sepsisului, a sepsisului sever şi a şocului septic. aPTT=timpul de tromboplastină activată: INR=international normalised ratio (raport normalizat internaţional): SBP=presiunea sanguină sistolică

Studiile genetice destinate detectării genelor care conferă susceptibilitate sau protecţie nu au fost suficient de puternice pentru a da mai mult decât sugestii sau rezultate contradictorii.9 Nici o altă asociere nu este atât de clară ca influenţa genetică a hemoglobinei S în malarie, de exemplu, care, în termeni generali, este, probabil, cea mai frecventă cauză unică a sepsisului. Cu toate acestea, se acumulează date cu privire la susceptibilitate şi la polimorfismul protector în boala pneumococică invazivă,10 iar starea de homozigoţie a interleukinei 1b-511 dovedeşte o asociere semnificativă cu mortalitatea prin sepsis.11 Deficienţa de lectină ce leagă manoza, prin mutaţie, la nivelul promotorului sau al secvenţei de gene structurale, ce duce la defecte funcţionale ori cantitative, este asociată cu dezvoltarea sepsisului, mai ales a celui pneumococic.12 Concentraţiile crescute de lectină ce leagă manoza pot fi protectoare, fapt relevant în condiţiile în care se are în vedere disponibilitatea preparatului recombinant sau a celui derivat din plasmă. Unele imunodeficienţe primare predispun la susceptibilitate la patogeni specifici. De exemplu, deficienţa componentei terminale a complementului predispune la sepsis meningococic, iar agamaglobulinemia, la sepsis pneumococic ori cu Haemophilus influenzae de tip b. Tot din categoria factorilor de risc sunt considerate şi defectele fagocitelor: granulomatoza cronică, deficienţa de mieloperoxidază, sindromul Chediak-Higashi, sindromul "lazy leucocyte" (chimiotactism anormal), deficienţa moleculelor de adeziune leucocitară şi sindromul Job.

Deficienţa sistemului imunitar dobândită poate apărea din cauza bolii, prin imunodepresie deliberată sau prin pierderea funcţiei splenice, chirurgical ori din alte motive. Afecţiunile maligne hematologice şi unele boli infecţioase se asociază specific cu disfuncţia imunitară. Infecţia cu virusurile imunodeficienţei umane (HIV-1 şi HIV-2) este cea mai importantă, dar şi alte patologii virale cresc susceptibilitatea la infecţiile bacteriene - de exemplu, gripa predispune la pneumonie stafilococică. Imunosupresia farmacologică poate să fie nespecifică, aşa cum este cazul cu dozele mari de corticosteroizi, sau să interfere cu diverse tipuri de celule ori de mediatori şi să crească susceptibilitatea la anumiţi agenţi patogeni (tabelul 1). Splenectomia predispune la invazia, în circulaţia sanguină, a bacteriilor capsulate, în special a pneumococilor.

Cum poate fi prevenit sepsisul?

Prevenirea sepsisului depinde de definirea grupului de risc şi de disponibilitatea intervenţiilor adecvate. La pacienţii agamaglobulinemici, frecvenţa cazurilor de boală pneumococică invazivă a scăzut după introducerea dozelor mari de gamaglobuline administrate intravenos.13 Prevenirea sepsisului prin vaccinare este validată pentru anumiţi agenţi patogeni,14, 15 fiind limitată la indicaţii specifice. Profilaxia de rutină este reprezentată, pentru splenectomizaţi, de vaccinurile pentru pneumococ, H. influenzae de tip b şi meningococ de grup A şi C, iar în multe ţări, ea constă în vaccinul pentru H. influenzae de tip b, la copiii cu vârste sub cinci ani, şi în cel pentru meningococ, la adolescenţi. Bacteriemia cu pneumococ pare să fi scăzut la populaţia vaccinată.16

  
Fig. 2 | Fiziopatologia sepsisului

Tabelul 1 | Agenţi imunomodulatori şi infecţiile asociate

Ţinta Exemple Infecţia
Celule Alemtuzumab, azathioprina, basiliximab, ciclofosfamida, ciclosporina, daclizumab,micofenolat, rituximab, tacrolimus Multe, inclusiv pneumonia cu Pneumocystis jirovecii, Clostridium perfringens, Enterococcus faecium
Mediatori peptidici Adalimumab, etanercept, infliximab, tocilizumab Stafilococi, streptococi, Listeria, Salmonella, Escherichia coli, malaria, Candida spp, Mycobacteria, Nocardia

Cum se diagnostichează sepsisul?

Semnele şi simptomele (fig. 1) de sepsis sunt foarte variabile. Ele sunt influenţate de mulţi factori, printre care virulenţa şi cantitatea de germeni, poarta de intrare, susceptibilitatea gazdei şi evoluţia în timp a afecţiunii (tabelul 2).

Tabelul 2 | Exemple de factori ce influenţează semnele şi simptomele de sepsis

Factor şi microorganism Localizare Efect
Virulenţa patogenului
Streptococcus pyogenes Piele Celulită cu febră, durere localizată şi eritem
Streptococcus pyogenes + SPE-C Piele Şoc toxic, cu hipotensiune, oligurie, stare mentală alterată şi coagulopatie
Încărcătură biologică
Salmonella typhimurium, 103 colonii pe unitate Tub digestiv Borborisme şi diaree
Salmonella typhimurium, 103 colonii pe unitate Tub digestiv Colită hemoragică cu febră, disconfort abdominal
Poarta de intrare
Klebsiella pneumoniae Tract renal Pielonefrită cu febră, tahicardie, hipotensiune, durere lombară
Klebsiella pneumoniae Torace Pneumonie lobară cu febră mare, rigor, mialgie, tuse productivă, tahipnee, tahicardie şi hipotensiune
Susceptibilitatea gazdei
Streptococcus pneumoniae Torace, adult Pneumonie cu febră, transpiraţii, dispnee şi dureri pleuritice toracice
Streptococcus pneumoniae Torace, vârstnic Obnubilare sau confuzie şi 'slăbiciune în picioare'
Evoluţia în timp
Neisseria meningitidis Sânge, precoce Febră, stare alterată, mialgii, artralgii, cefalee, fără semne de localizare
Neisseria meningitidis Sânge, tardiv Şoc septic, cu hipotensiune, oligurie, stare mentală alterată şi erupţie purpurică generalizată

SPE-C=exotoxină streptococică piogenică C

Simptomele sunt nespecifice, dar contribuie la tabloul sistemic al afecţiunii. Semnele localizate pot sugera şi problema de bază şi investigaţiile recomandate pentru confirmare, dar adesea ele sunt absente. Dacă sediul primar al infecţiei este cerebral, principalele simptome sunt neurologice, funcţiile cerebrale fiind deseori dereglate chiar şi la pacienţii cu rezervă neurologică substanţială. Existenţa datelor clinice cu privire la disfuncţia de organ sau la şoc furnizează informaţii asupra severităţii, care, de regulă, nu clarifică, însă, problema cauzalităţii. Hipoperfuzia semnificativă a organelor poate fi prezentă la adulţii cu o stare de sănătate bună, în ciuda tensiunii arteriale normale. Aşadar, trebuie acordată o atenţie deosebită semnelor subtile ale hipoperfuziei de organ, cum ar fi confuzia, oliguria, acidoza lactică sau o saturaţie venoasă centrală sub 70%. În cazul puţinelor boli septice uşor de recunoscut, cum este, de pildă, sepsisul meningococic, confirmarea microbiologică, în cadrul managementului iniţial este utilă, dar nu şi necesară. În unele situaţii, testele rapide diagnostice vor identifica agentul patogen, dar în rarele cazuri când se întâmplă aşa ceva, identificarea se realizează după iniţierea tratamentului. Aşadar, pentru majoritatea pacienţilor septicemici, diagnosticul începe ca suspiciune clinică ce necesită, mai întâi, coroborarea datelor legate de procesul inflamator, apoi ca boală microbiană.

SFATURI PENTRU NESPECIALIŞTI

  • Semnele şi simptomele de septicemie sunt foarte variabile
  • Semnele de hipoperfuzie de organ pot fi minime la adultul aparent sănătos
  • Sepsisul fatal se poate dezvolta pornind de la plăgi aparent neînsemnate
  • Diagnosticul precoce şi tratamentul prompt sunt importante
  • Clinicienii trebuie să aibă în vedere şi suspiciunea de sepsis
  • Publicaţiile despre evaluarea testelor de diagnostic au fost apreciate, recent, drept "mediocre, în cel mai bun caz,"17 un grup de experţi (vezi www.stard-statement.org/) sugerând existenţa unor standarde minime de calitate pentru acest tip de articole.18 Într-un atare context, nu este deloc surprinzător faptul că rezumatele sistematice asupra performanţei testelor de laborator utilizate frecvent pentru diagnosticul bolii microbiene severe la adulţi (număr de leucocite absolut sau diferenţial, măsurarea imaturităţii granulocitelor) fie nu s-au realizat deloc, fie au avut în vedere doar studii cumulative, efectuate în diferite localizări (proteina C reactivă19) sau pe diverse grupe de vârstă (proteina C reactivă19, 20), ori au inclus studii cu spectru de influenţe definite (proteina C reactivă20). Cea mai credibilă sinteză sistematică existentă se referă la determinarea concentraţiei plasmatice de procalcitonină, investigaţie care nu este disponibilă pe scară largă, utilizată pentru identificarea pacienţilor cu sepsis dintre cei spitalizaţi cu boli critice.21 Studiul a ajuns la concluzia că, la bolnavii adulţi cu maladii severe, testul "nu poate diferenţia cu acurateţe sepsisul de SIRS (systemic inflammatory response syndrome - sindromul de răspuns inflamator sistemic)." Sunt necesare studii similare, care să cuprindă analize sistematice de bună calitate a testelor utilizate în mod curent. În viitor, o mai bună diferenţiere între inflamaţia microbiană şi cea non-microbiană se va putea face cu ajutorul unor noi analize. Dintre numeroşii markeri investigaţi (vezi caseta), timpul de tromboplastină parţială activată poate fi măsurat automatizat turbidimetric.22

    Confirmarea naturii microbiene a bolii are la bază fie vizualizarea microscopică a agentului patogen în proba de ţesut sau, mai frecvent, cultura lui din probe de ţesut, în special din sânge. Este adevărat că rezultatele culturilor se obţin, de regulă, după minimum 24 de ore, identificarea pozitivă realizându-se în numai aproximativ 50% din cazuri,3 din cauza erorilor legate de probe, a tratamentului antimicrobian anterior sau a prezenţei agenţilor patogeni care se dezvoltă lent. Aşadar, de cele mai multe ori, antibioterapia este iniţiată empiric, rezultatele culturilor şi testarea sensibilităţii având doar rolul de a confirma diagnosticul şi, eventual, de a adapta medicaţia. Frustrarea în cauză poate fi eliminată cu ajutorul metodelor moleculare ce promit depistarea, identificarea, dozarea cantitativă şi determinarea rezistenţei agenţilor patogeni din probe, în decurs de câteva ore, şi fără a mai fi necesară cultura.23 Astfel de tehnici, adesea automatizate, se bazează pe amplificarea unor anumite secvenţe ale catenei de ADN prin reacţia de polimerizare în lanţ. În funcţie de secvenţa de ADN ţintă şi de metoda de depistare utilizată (fluorescenţa, secvenţializarea ADN-ului24 ori analiza lui genomică25), tehnica poate fi aplicată pentru a detecta prezenţa unui singur agent patogen, a membrilor unei specii în totalitate patogenă sau chiar a unei linii filogenetice de aceeaşi natură - ca în cazul eubacteriei - prin folosirea ARN-ului ribozomal 16S.

    Prin combinarea mai multor componente de bază în cadrul unei reacţii de polimerizare în lanţ, tehnicile pot fi utilizate şi pentru microorganisme ce produc boli specifice, cum ar fi cele asociate cu infecţiile respiratorii sau cu meningita.25, 26 Vor trebui rezolvate problemele legate de sensibilitatea crescută şi de intervalele de referinţă.

    RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

    University of South Carolina. Real time PCR (http://pathmicro.med.sc.edu/pcr/realtime-home.htm) - A tutorial on real time polymerase chain reaction

    IDEI PRINCIPALE

    Sepsisul acoperă un spectru de boli care se manifestă diversificat, de la semne şi simptome minore, până la disfuncţii de organ şi şoc
    El se situează între primele zece cauze de deces
    Fiziopatologia afecţiunii în cauză are la bază, în mare măsură, răspunsul nespecific al sistemului imunitar al gazdei, sub influenţa factorilor genetici
    Semnele şi simptomele de sepsis sunt influenţate de virulenţa agentului patogen, de poarta de intrare, de susceptibilitatea şi răspunsul gazdei şi de evoluţia în timp a afecţiunii
    Sepsisul este un diagnostic clinica de regulă, investigaţiile microbiologice sunt negative
    Tehnicile biomoleculare au şanse să aducă, în viitorii cinci-zece ani, o contribuţie semnificativă la diagnosticul de sepsis

    Concluzii

    Urgenţa tratamentului sepsisului şi mortalitatea ridicată caracteristică afecţiunii, ce vor fi discutate într-un alt articol, necesită o atenţie deosebită din partea tuturor clinicienilor, suspiciunea de sepsis trebuind să fie avută în vedere mai ales în circumstanţe ce predispun la o atare stare. Un obiectiv important îl reprezintă găsirea unor tehnici valide pentru diferenţierea cauzelor microbiene de cele non-microbiene ale inflamaţiei sistemice şi pentru identificarea rapidă a agentului (agenţilor) patogen(i) incriminatorii.

    Colaboratori: Fiecare autor a cercetat şi a schiţat secţiunile mai bine cunoscute. IM a combinat contribuţiile separate. Ambii autori au contribuit la realizarea manuscrisului şi au aprobat versiunea lui finală. IM este garantul.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ; cu recenzare externă.

    Sepsis: definition, epidemiology, and diagnosis

    BMJ 2007;335:879-83

    1Department of Medicine, University of Cambridge, Cambridge
    2John Farman Intensive Care Unit, Box 17, Addenbrookeţs Hospital, Cambridge

    Correspondence to: I Mackenzie mailto:iain@number2.demon.co.uk

    Bibliografie

    1 Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM. The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC case mix programme database. Crit Care 2006;10(2):R42.

    2 Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, Paz HL. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med 2007;35:1244-50.

    3 Martin GS, Mannino DM, Eaton S, MossM. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000.N Engl J Med 2003;348:1546-54.

    4 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74.

    5 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.

    6 Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002;420:885-91.

    7 Russell JA. Management of sepsis. N Engl JMed 2006;355:1699-713.

    8 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

    9 Clark MF, Baudouin SV. A systematic review of the quality of genetic association studies in human sepsis. Intensive Care Med 2006;32:1706-12.

    10 Hill AV. Aspects of genetic susceptibility to human infectious diseases. Annu Rev Genet 2006;40:469-86.

    11 Read RC, Camp NJ, di Giovine FS, Borrow R, Kaczmarski EB, Chaudhary AG, et al. An interleukin-1 genotype is associated with fatal outcome of meningococcal disease. J Infect Dis 2000;182:1557-60.

    12 Eisen DP, DeanMM, Thomas P, Marshall P, Gerns N, Heatley S, et al. Low mannose-binding lectin function is associated with sepsis in adult patients. FEMS Immunol Med Microbiol 2006;48:274-82.

    13 Plebani A, Soresina A, Rondelli R, AmatoGM, Azzari C, Cardinale F, et al. Clinical, immunological, and molecular analysis in a large cohort of patients with X-linked agammaglobulinemia: an Italian multicenter study. Clin Immunol 2002;104:221-30.

    14 Conterno LO, Silva Filho CR, Ruggeberg JU, Heath PT. Conjugate vaccines for preventing meningococcal C meningitis and septicaemia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001834.

    15 Swingler G, Fransman D, Hussey G. Conjugate vaccines for preventing Haemophilus influenzae type B infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD001729.

    16 Mykietiuk A, Carratala J, Dominguez A,Manzur A, Fernandez-Sabe N, Dorca J, et al. Effect of prior pneumococcal vaccination on clinical outcome of hospitalized adults with community-acquired pneumococcal pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:457-62.

    17 Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003;326:41-4.

    18 Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Clin Chem 2003;49:7-18.

    19 Van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331:26-31.

    20 Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;39:206-17.

    21 Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007;7:210-7.

    22 Chopin N, Floccard B, Sobas F, Illinger J, Boselli E, Benatir F, et al. Activated partial thromboplastin time waveform analysis: a new tool to detect infection? Crit Care Med 2006;34:1654-60.

    23 Speers DJ. Clinical applications of molecular biology for infectious diseases. Clin Biochem Rev 2006;27:39-51.

    24 Zucol F, Ammann RA, Berger C, Aebi C, AltweggM,Niggli FK, et al. Real-time quantitative broad-range PCR assay for detection of the 16S rRNA gene followed by sequencing for species identification. J Clin Microbiol 2006;44:2750-9.

    25 Lin B, Blaney KM, Malanoski AP, Ligler AG, Schnur JM, Metzgar D, et al. Using a resequencing microarray as a multiple respiratory pathogen detection assay. J Clin Microbiol 2007;45:443-52.

    26 Corless CE, Guiver M, Borrow R, Edwards-Jones V, Fox AJ, Kaczmarski EB. Simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR. J Clin Microbiol 2001;39:1553-8.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Rodica Chirculescu
    Autor: