Reducerea riscului de tromboembolism venos (tromboză venoasă profundă şi embolie pulmonară) la pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale: rezumat al ghidurilor NICE

De ce sa citim acest rezumat?

Tromboza venoasă profundă apare la peste 20% dintre pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale majore şi la mai mult de 40% dintre cei cu operaţii ortopedice majore.

Riscul postoperator de embolie pulmonară poate fi de până la 5% în grupurile cu cel mai mare risc. Cu toate acestea, probabil că mulţi bolnavi nu beneficiază în mod curent de măsurile profilactice adecvate.1, 2 Articolul de faţă prezintă succint cele mai recente recomandări ale National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) în privinţa reducerii riscului de tromboembolism venos, la pacienţii internaţi, supuşi intervenţiilor chirurgicale.3

Recomandări

Recomandările NICE se bazează pe sintezele sistematice ale celor mai corecte date disponibile. În situaţiile când nu există decât un număr restrâns de informaţii, pentru aplicarea recomandărilor se utilizează diverse tehnici, în mod general acceptate, care sunt marcate, în prezentul material, cu un asterisc (*).

Evaluarea pacienţilor pentru factorii de risc

Evaluaţi prezenţa factorilor de risc menţionaţi mai jos şi informaţi toţi pacienţii cu privire la riscurile de apariţie a tromboembolismului venos şi la eficacitatea profilaxiei.

• Vârsta de peste 60 de ani

• Obezitatea (indicele de masă corporală ≥ 30)

Prevenţia pentru anumite tipuri de pacienţi chirurgicali internaţi

Tipul de intervenţie chirurgicală

Pacient fără factori de risc Pacient cu cel puţin un factor de risc
Înlocuire de şold Profilaxie mecanică plus LMWH sau fondaparinux Profilaxie mecanică plus LMWH ori fondaparinux (continuată patru săptămâni)
Fractură de şold Profilaxie mecanică plus LMWH sau fondaparinux(continuată patru săptămâni) Profilaxie mecanică plus LMWH sau fondaparinux (continuată patru săptămâni)
Alte intervenţii chirurgicale ortopedice Profilaxie mecanică plus LMWH sau fondaparinux Profilaxie mecanică plus LMWH ori fondaparinux
Chirurgie cardiacă Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH sau fondaparinux (dacă nu se utilizează alţi anticoagulanţi)
Chirurgie generală Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH ori fondaparinux
Chirurgie ginecologică (fără cezariană) Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH
Neurochirurgie (inclusiv chirurgia coloanei vertebrale) Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH (cu excepţia pacienţilor cu malformaţii vasculare craniene sau spinale...rupte, dacă leziunea nu a fost securizată)
Chirurgie toracică Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH
Chirurgie urologică Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH
Chirurgie vasculară Profilaxie mecanică Profilaxie mecanică plus LMWH
LMWH = low molecular weight heparin (heparină cu greutate moleculară mică).

Călătoriile cu durată neîntreruptă de peste trei ore, din timpul celor patru săptămâni de dinainte sau de după intervenţia chirurgicală

• Imobilitatea (de exemplu, paralizia sau un membru în ghips)

• Istoric personal sau familial de tromboembolism venos

• Vene varicoase asociate cu flebită

• Cancer activ ori tratament pentru cancer

• Insuficienţă cardiacă sau respiratorie activă

• Infecţie severă

• Boală medicală acută

• Infarct miocardic recent ori accident vascular cerebral

• Boală inflamatorie a colonului (de exemplu, boala Crohn şi colita ulcerativă)

• Utilizarea contraceptivelor orale sau terapia de substituţie hormonală

• Sarcina ori lehuzia

• Anumite cauze specifice hematologice sau sistemice de status protrombotic (cum ar fi sindromul antifosfolipidic, boala Behçet, cateterul venos central in situ, trombofilia ereditară, bolile mieloproliferative, sindromul nefrotic, paraproteinemia, hemoglobinuria paroxistică nocturnă)

Prevenţia generala a tromboembolismului venos

• Oferiţi tuturor pacienţilor chirurgicali internaţi o metodă mecanică de profilaxie (compresiunea gradată sau ciorapi cu acţiune antiembolică, compresiunea pneumatică intermitentă ori dispozitive de stimulare a membrelor inferioare), cu excepţia cazurilor care prezintă contraindicaţii (de exemplu, nu se oferă ciorapi de compresiune gradată persoanelor cu boală arterială periferică sau cu neuropatie diabetică).

• Furnizaţi profilaxie mecanică şi tratament cu heparină de greutate moleculară mică tuturor pacienţilor internaţi pentru chirurgie ortopedică (şi celor spitalizaţi pentru alte intervenţii chirurgicale, care au unul sau mai mulţi dintre factorii de risc prezentaţi anterior). Fondaparinuxul, în cadrul indicaţiilor sale brevetate, poate fi utilizat ca alternativă pentru heparina cu greutate moleculară mică

• Puneţi la dispoziţia bolnavilor ciorapi pentru coapse (purtaţi până la nivelul obişnuit de mobilitate), dar pentru îmbunătăţirea complianţei pot fi utilizaţi şi ciorapii pentru genunchi. Compresiunea ar trebui să fie de aproximativ 18 mm Hg la nivelul gleznei, de 14 mm Hg la jumătatea gambei şi de 8 mm Hg în partea superioară a coapsei.

• Personalul sanitar specializat în utilizarea ciorapilor compresivi trebuie să le arate pacienţilor cum să-i poarte corect. Monitorizaţi folosirea lor şi oferiţi ajutor la nevoie.*

• Este preferabil să aveţi în vedere aplicarea anesteziei regionale în locul celei generale, caz în care este bine să planificaţi cu atenţie programarea profilaxiei farmacologice, pentru a reduce la maximum riscul de hematom.

• Încurajaţi pacienţii să se mobilizeze cât mai curând posibil după intervenţia chirurgicală şi să facă exerciţii cu membrele, dacă sunt imobilizaţi.*

• Asiguraţi-vă că bolnavii nu se deshidratează.*

• Înainte de operaţie, evaluaţi riscurile şi beneficiile încetării medicaţiei anticoagulante pre-existente sau a terapiei antiplachetare.*

Sfaturi pentru pacienţi

• Preveniţi pacienţii că imobilitatea, asociată cu efectuarea, în decurs de patru săptămâni, înainte sau după intervenţia chirurgicală, a unei călătorii cu o durată neîntreruptă de peste trei ore, poate creşte riscul de producere a tromboembolismului venos.*

• Sfătuiţi bolnavii să aibă în vedere întreruperea contracepţiei orale combinate, cu patru săptămâni înainte de chirurgia electivă.

• Oferiţi-le pacienţilor (în cadrul recomandărilor de externare) informaţii verbale şi scrise despre semnele şi simptomele trombozei venoase profunde şi ale emboliei pulmonare, despre utilizarea corectă a profilaxiei la domiciliu şi despre implicaţiile aplicării incorecte a metodelor de profilaxie.*

Strategii specifice

Pentru strategiile de prevenţie recomandate tipurilor specifice de pacienţi chirurgicali internaţi, vezi tabelul.

Dificultati

Unii medici sunt ferm convinşi de beneficiile generale ale medicamentelor care cresc riscul de sângerare în privinţa reducerii riscului de tromboză venoasă profundă sau de embolie pulmonară. Balanţa riscurilor nu poate fi cuantificată pe baza experienţei clinice; mai mult decât atât, o experienţă negativă recentă tinde să afecteze obiectivitatea opiniei medicale.4 Mult apreciatul concept al judecăţii clinice însă nu este în consonanţă cu recunoaşterea faptului că respectarea unor recomandări susţinute de o bază de date poate fi o cale mai sigură atât pentru doctor cât şi pentru pacienţi.

NICE a realizat instrumentele corespunzătoare pentru aplicarea recomandărilor de către diverse organizaţii (vezi http://www.nice.org.uk/%20page.aspx?o=tools). Informaţii mai detaliate sunt disponibile pe bmj.com.

EDITORIAL de Fitzmaurice şi Murray

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Finanţare: The National Collaborating Centre for Acute Care a fost împuternicit şi finanţat de National Institute for Health and Clinical Excellence în vederea elaborării ezumatului de faţă.

Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients having surgery: summary of NICE guidance

BMJ 2007;334:1053-4

1National Collaborating Centre for Acute Care, Royal College of Surgeons of England, London WC2A 3PE
2Guy's and St Thomasţ Hospital, London SE1 9RT


Corespondenţa la: T Treasure mailto:tom.treasure@gmail.com

Bibliografie

1 Burns PJ, Wilsom RG, Cunningham C. Venous thromboembolism prophylaxis used by consultant general surgeons in Scotland. J R Coll Surg Edinb 2001;46:329-33.

2 Kakkar AK, Davidson BL, Haas SK, the Investigators Against Thromboembolism (INATE) Core Group. Compliance with recommended prophylaxis for venous thromboembolism: improving the use and rate of uptake of clinical practice guidelines. J Thromb Haemost 2004;2:221-7.

3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. (NICE clinical guideline No. 46.) www.nice.org.uk/CG046.

4 Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand SL, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006;332:141-5.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: