Prevenţia secundară post-infarct miocardic: rezumatul recomandărilor NICE

De ce sa citim acest rezumat?

În Marea Britanie, mortalitatea prematură datorată bolii cardiace coronariene a scăzut constant după anii '70; cu toate acestea, ea continuă să fie mai mare decât în majoritatea ţărilor vest-europene.

După un infarct miocardic acut, multor pacienţi eligibili li se indică aspirină, b-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie şi statine. Nu tuturor li se oferă, însă, cele mai benefice intervenţii de prevenţie secundară1, 2 - adică toate cele patru medicamente menţionate sau alţi agenţi terapeutici eficienţi - ori sfaturi referitoare la stilul de viaţă şi la recuperarea cardiacă. Articolul de faţă prezintă succint cele mai recente recomandări ale National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) asupra prevenţiei secundare eficiente acordate post-infarct miocardic.3 Consideraţii detaliate sunt disponibile în ghidul complet (http://www.nice.org.uk/%20CG048).

Recomandări

Recomandările NICE se bazează pe studiul sistematic al celor mai corecte date disponibile. Pentru orientarea în prevenţia secundară oferită pacienţilor care au suferit un infarct miocardic, în cazurile în care nu erau disponibile decât date minime, grupul de lucru a elaborat îndrumările pe baza opiniilor proprii şi ale specialiştilor; recomandările respective sunt indicate cu un asterisc (*).

Fiecare bilet de ieşire din spital după internarea pentru un infarct miocardic ar trebui să confirme diagnosticul şi să includă rezultatele investigaţiilor, planuri ulterioare de management şi sfaturi pentru prevenţia secundară.*

Stilul de viata

Consilierea cu privire la stilul de viaţă trebuie să fie constantă şi să ia în considerare obiceiurile curente ale pacienţilor; modificările vor trebui făcute într-o manieră individualizată.

Pacienţii trebuie sfătuiţi:

• Să facă suficientă activitate fizică, pentru a creşte capacitatea de efort (care reduce mortalitatea totală), ajungând la 20-30 de minute pe zi, până în punctul de dispnee uşoară

• Să renunţe la fumat. Oferiţi sprijin, sfaturi şi farmacoterapie celor care doresc să abandoneze acest obicei4, 5

• Să adopte o dietă de tip mediteranean: mai multă pâine, fructe, legume şi peşte; includerea unor produse pe bază de uleiuri vegetale şi din plante, micşorând cantitatea de unt şi de brânză (reduce mortalitatea totală şi riscul de infarct miocardic)

• Să consume cel puţin 7 g de acizi graşi omega 3 (asiguraţi de două până la patru porţii de peşte marin gras) pe săptămână. Dacă nu realizează acest obiectiv în decursul a trei săptămâni de la data producerii infarctului miocardic, trebuie luată în considerare administrarea zilnică, timp de până la patru ani, a cel puţin 1 g de esteri etilici ai acizilor omega 3, ca tratament pentru prevenţia secundară post-infarct miocardic Nu este recomandată prescrierea curentă a suplimentelor de esteri etilici ai acizilor omega 3 în cazul pacienţilor care au avut un infarct miocardic cu mai puţin de trei luni în urmă (nu există date despre vreun beneficiu în asemenea situaţii)

• Să aibă un aport săptămânal de alcool în limite de siguranţă (nu mai mult de 21 de unităţi pe săptămână, pentru bărbaţi şi, respectiv, 14 unităţi, pentru femei) şi să evite excesele (mai mult de trei băuturi alcoolice în decurs de una-două ore)*

• Să atingă şi să-şi menţină o greutate corporală sănătoasă, dacă sunt supraponderali sau obezi. Oferiţi sfaturi adecvate şi sprijin6

Sfătuiţi pacienţii să evite:

• Suplimentele pe bază de caroten (poate creşte riscul de deces cardiovascular)

• Suplimentele cu vitamina C sau E (nu există date care să susţină vreun beneficiu)

• Suplimentele cu acid folic (nu există date care să susţină vreun beneficiu).

Recuperarea cardiacă

Toţi specialiştii din sistemul sanitar (inclusiv cei cu funcţii de conducere) care se ocupă de pacienţii care au suferit un infarct miocardic ar trebui să promoveze activ recuperarea cardiacă.*

• Recuperarea cardiacă va include exerciţii fizice pentru toţi pacienţii (reduce mortalitatea totală), al căror acces va fi asigurat indiferent de vârstă, sex, etnie, nivel socioeconomic sau de comorbidităţile pe care le prezintă.

• Includeţi în programul complet de reabilitare cardiacă următoarele componente: exerciţiul fizic (reduce mortalitatea totală), educaţia sanitară şi managementul stresului (diminuează anxietatea, depresia şi riscul de infarct miocardial non-fatal). Este recomandabilă, însă, evitarea intervenţiilor psihologice complexe, de tipul terapiei cognitiv-comportamentale.

• Reabilitarea cardiacă integrală poate fi efectuată sub forma unui program validat la domiciliu (de exemplu, Edinburgh Heart Manual7), a cărui supraveghere va fi asigurată de un specialist cu experienţă.

• Implicaţi partenerii sau îngrijitorii, dacă pacientul doreşte.

• Includeţi sfaturi cu privire la reluarea serviciului şi a activităţilor zilnice, ţinând cont de starea fizică şi psihologică a pacientului, de natura activităţii sau a muncii propuse şi de mediul de lucru.*

• Liniştiţi-vă pacienţii că, după recuperarea post-atac cardiac, activitatea sexuală nu prezintă un risc mai mare de declanşare a unor episoade consecutive decât dacă persoana în cauză nu ar fi avut nici un atac.

• Luaţi în considerare toate aspectele legate de starea de sănătate şi de cerinţele sociale ale pacientului, care ar putea avea implicaţii de natură economică sau de sprijin social, în special pentru cei aflaţi în situaţii mai precare.*

Tratamentul medicamentos după infarctul miocardic acut

• Toţi pacienţii trebuie trataţi cu următoarea asociere de medicamente:

1 Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (reduce mortalitatea, riscul de infarct miocardic şi, la pacienţi selectaţi, riscul de apariţie a insuficienţei cardiace)

2 Aspirina (reduce mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară)

3 β-blocante (reduc mortalitatea totală şi morbiditatea cardiovasculară)

4 Statinele (reduc mortalitatea totală şi morbiditatea cardiovasculară)

• După un infarct miocardic fără supradenivelare ST, pacienţii trebuie trataţi, timp de 12 luni, atât cu clopidogel cât şi cu doze scăzute de aspirină8 (se reduce riscul de mortalitate cardiovasculară şi cel de infarct miocardic şi de accident vascular cerebral). Apoi se continuă cu tratamentul standard, ce include doze scăzute de aspirină, fără clopidogel, numai dacă nu există alte indicaţii de a fi menţinute ambele.

• La bolnavii cu intoleranţă la aspirină şi clopidogel se ia în considerare, în schimb, terapia cu warfarină de intensitate moderată (prin care se urmăreşte obţinerea unui raport internaţional standardizat [INR] de 2-3) (reduce riscul de infarct miocardic). La cei cu intoleranţă la clopidogel ori cu risc scăzut de sângerare se are în vedere tratamentul combinat cu aspirină şi warfarină de intensitate moderată.

• La pacienţii care iau deja warfarină pentru o altă indicaţie se continuă cu aceasta; la cei care iau warfarină de intensitate moderată (rata normalizată internaţională de 2-3) şi la cei care au un risc scăzut de sângerare se adaugă aspirina.

Insuficienta cardiaca după infarctul miocardic

• Prescrieţi-le pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi disfuncţie ventriculară sistolică un antagonist de aldosteron autorizat pentru o atare indicaţie, preferabil după tratamentul cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, în decurs de trei până la 14 zile de la infarctul miocardic acut (reduce mortalitatea totală şi riscul de spitalizare pentru evenimente cardiovasculare, inclusiv insuficienţă cardiacă).

Evaluare cardiologica

• Permiteţi evaluarea cardiologică a tuturor pacienţilor, ţinând cont de comorbidităţi, astfel încât să poată fi identificaţi cei care vor beneficia de revascularizare coronariană pentru prevenţia secundară (reduce riscul de infarct miocardic şi mortalitatea totală la pacienţii corect selectaţi) sau de alte intervenţii cardiologice.9

Bariere care trebuie depăşite

Aplicarea eficientă a recomandărilor menţionate depinde de colaborarea dintre serviciile specializate şi cele de medicină generală. Astfel, având în vedere faptul că măsurile de prevenţie secundară sunt iniţiate, în general, înainte de externare, este deosebit de important biletul de ieşire cu recomandările pentru îngrijirea medicală ulterioară.

Actualizarea corespunzătoare a datelor relevante şi educaţia pacientului, atât în asistenţa medicală primară cât şi în cea secundară, ameliorează concordanţa cu tratamentul medicamentos. În vederea obţinerii unei eficienţe optime, unii agenţi terapeutici vor necesita monitorizare ulterioară şi creşterea dozelor.

Modelele standard de asistenţă medicală ar trebui să includă sfaturi despre stilul de viaţă pentru toţi pacienţii. Programele de recuperare cardiacă existente ar trebui să verifice dacă resursele de care dispun răspund cerinţelor sugerate de recomandări şi să asigure continuitatea îngrijirii medicale înainte şi după externare. Instrumentul de evaluare a costurilor elaborat de NICE poate fi utilizat pentru a estima cheltuielile suplimentare (www.nice.org.uk/page.aspx?o=tools).

Având în vedere faptul că recomandările NICE includ indicaţii pentru toţi pacienţii care au avut un infarct miocardic în antecedente, medicii generalişti ar trebui să revadă registrele de boală şi să se asigure că toţi subiecţii eligibili sunt trataţi corespunzător.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Finanţare: The National Collaborating Centre for Acute Care a fost împuternicit şi finanţat de National Institute for Health and Clinical Excellence în vederea elaborării lucrării de faţă.

Secondary prevention for patients after a myocardial infarction: summary of NICE guidance

BMJ 2007:334:1112-3

1Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP
2National Collaborating Centre for Primary Care, Royal College of General Practitioners, London
3Barts and the London Queen Maryţs School of Medicine and Dentistry, London


Corespondenţa la: J S Skinner mailto:JaneSkinner@nuth.nhs.uk

Bibliografie

1 Royal College of Physicians. Myocardial infarction national audit project (MINAP). http://www.rcplondon.ac.uk/college/%20ceeu/ceeu_ami_home.htm

2 Bethell HJ, Turner SC, Evans JA, Rose L. Cardiac rehabilitation in the United Kingdom: how complete is the provision? J Cardiopulm Rehabil 2001;21:111-5.

3 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 48: MI: secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. London: NICE, 2007. http://www.nice.org.uk/CG48

4 National Institute for Clinical Excellence. TA039: smoking cessation-bupropion and nicotine replacement therapy. London: NICE, 2002. www.nice.org.uk/TA39

5 National Institute for Health and Clinical Excellence. PHI001: smoking cessation-brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. London: NICE, 2006. http://guidance.nice.org.uk/PHI1

6 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 43: obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London: NICE, 2006. www.nice.org.uk/CG43

7 University of York. Cardiac rehabilitation. BHF Cardiac Cardiac Care and Education Research Group. www.cardiacrehabilitation.org.uk/heart_manual/heartmanual.htm

8 National Institute for Clinical Excellence. TA080: acute coronary syndromes-clopidogrel. London: NICE, 2004. www.nice.org.uk/TA80

9 National Institute for Health and Clinical Excellence. TA095: arrhythmia-implantable cardioverter defibrillators (ICDs) (review). London: NICE, 2006. http://www.nice.org.uk/TA95

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Dara
Autor: