Prescrierea antibioticelor în asistenţa medicală primară

Într-un număr recent al BMJ (septembrie a.c. - n. red.), Chung şi colab. arată că prescrierea, în ambulatoriu, a antibioticelor b-lactamice, pentru infecţii respiratorii acute, a dublat prevalenţa individuală a bacteriilor rezistente la antibiotice, în rândul copiilor.1

Rezistenţa la antibiotice a fost transferată pe cale genetică, prin intermediul genei care codifică β-lactamaza, de la alte specii de bacterii, către Haemophilus. Ce semnificaţie are un atare fenomen pentru viitorul prescripţiei de antibiotice în practica medicală generală?

Se va ajunge, probabil, la situaţia în care, pentru fiecare nou antibiotic de sinteză, va apărea, prin selecţie naturală, şi rezistenţa faţă de respectivul preparat. În acelaşi timp, cursa pentru producerea altor asemenea medicamente, care să preîntâmpine apariţia rezistenţei, este din ce în ce mai strânsă. Vom fi nevoiţi să percepem această gamă de agenţi terapeutici ca pe resursele petroliere, care, neputând fi reînnoite, trebuie să fie manevrate cu mare grijă. Ceea ce folosim acum nu va mai fi utilizabil în timp.

Problema este că nu există nici un argument ştiinţific pentru a convinge populaţia să nu acapareze o resursă comună doar pentru uz personal, în detrimentul întregii comunităţi.2 Este dificil, în special pentru doctorii care tratează un copil bolnav, să nu ofere (sau măcar să nu pară că oferă) cea mai bună îngrijire medicală, având în vedere toate rezultatele terapeutice posibile, indiferent de potenţialele consecinţe asupra rezistenţei la antibiotice. Ce instrumente ar putea întrebuinţa medicul pentru a contrabalansa corect cerinţele pacientului şi protejarea resurselor comunitare? 

  

O vreme, se părea că soluţia cea mai adecvată pentru restrângerea libertăţii doctorilor de a prescrie antibiotice o constituia limitarea drastică - barierele administrative pentru obstrucţionarea utilizării lor, reglementarea indicaţiilor la nivel central şi aşa mai departe.3 Există trei motive pentru care o atare abordare nu a mai fost necesară.

Mai întâi, practica medicală bazată pe dovezi a constatat, printre altele, că, în perioada copilăriei, antibioticele au o eficienţă minimă împotriva majorităţii infecţiilor pediatrice comune, în special a celor respiratorii acute, observaţia fiind valabilă nu numai în cazul infecţiilor provocate, de obicei, de virusuri (răceli4 şi tuse5), ci chiar şi al celor determinate, de regulă, de bacterii (în special angine6 şi otita medie acută7). Mesajul a ajuns destul de lent la nivelul comunităţii, dar, la ora actuală, se bucură de aprecierea a tot multor oameni, iar doctorii prescriu mai rar antibiotice, în special în cazurile de gât iritat şi răceli, ba chiar şi în cele de otită medie acută şi bronşită.8

În al doilea rând, în unele ţări, medicii temporizează accesul la antibiotice ca o stratagemă educaţională. Reţeta respectivă este prescrisă ca semn de bunăvoinţă, dar fie este lăsată pentru a fi luată mai târziu, fie este oferită părinţilor pentru a fi cumpărată de la farmacie doar în situaţia în care copilul nu se însănătoşeşte. Este o modalitate eficientă de reducere a folosirii antibioticelor.8 Şi totuşi, există o problemă. Metoda este relativ incorectă, implicând faptul că administrarea mai târzie a antibioticelor nu este mai puţin eficientă decât utilizarea lor imediată, ceea ce nu este adevărat, cel puţin în anumite cazuri.9 Într-o lume perfectă, ne-am educa pacienţii într-un mod mai puţin indirect, chiar dacă acesta este mai dificil şi mai îndelungat.

Al treilea motiv derivă din personalizarea rezistenţei, de la o perspectivă cuantificată la scara populaţiei (abstractă şi indirectă) către cea individuală (imediată şi directă). Posibilitatea teoretică prin care utilizarea necontrolată a antibioticelor poate creşte rezistenţa a fost confirmată de cercetări empirice. Copiii australieni cărora li s-au prescris antibiotice în cele două luni anterioare înrolării în studiu au fost de două ori mai susceptibili să prezinte infecţii respiratorii cu streptococi rezistenţi la penicilinele b-lactamice decât cei netrataţi cu respectivele medicamente, efectul persistând şi după şase luni de la instituirea tratamentului.10 Studiul efectuat de Chung şi colab. ne ajută să înţelegem mai bine mecanismele - modul în care este transferată rezistenţa între speciile microbiene, la copil.1

De ce trebuie să ştim aşa ceva? Datele obţinute vor fi preluate de către cei care încearcă să restricţioneze prescrierea de antibiotice pentru a susţine şi mai convingător teza neutilizării lor. În prezent, dezbaterea se concentrează asupra riscului de rezistenţă individuală la antibiotice - prezenţa bacteriilor purtătoare ale unor asemenea gene ar putea accentua riscul de rezistenţă în cazul pacienţilor care vor necesita antibioterapie dacă vor contracta, cândva, o infecţie severă. O atare posibilitate oferă noi perspective în sfera cercetării. Putem testa dacă persoanele cu o infecţie severă au murit datorită unei prescripţii cu antibiotice pentru o infecţie obişnuită, tratată relativ recent?

Studiile ştiinţifice ar putea avea în vedere şi o abordare complexă, pornind de la premisele oferite de existenţa, în fiecare dintre noi, a unui număr impresionant de bacterii. În ce măsură infecţia este consecinţa unui dezechilibru al populaţiei microbiene sau reflectarea unui model suprasimplificat al invadării organismului uman de către o bacterie patogenă? Putem stopa diareea determinată de antibiotice prin popularea tractului gastrointestinal cu lactobacili comensali "prietenoşi".11 Unele cercetări preliminare au demonstrat că aceeaşi strategie poate fi viabilă şi în cazul otitei medii acute.12

Până atunci, medicilor le stau la dispoziţie noi informaţii menite a-i convinge, atât pe pacienţi cât şi pe ei înşişi, că antibioticele ar trebui prescrise pentru infecţii minore ale tractului respirator superior numai în situaţiile în care ele sunt realmente necesare.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJI, fără recenzare externă.

Prescribing antibiotics in primary care
Studies of antibiotic resistance emphasise the importance of conserving this non-renewable resource

BMJ 2007;335:407-8

Health Sciences and Medicine, Bond University, Gold Coast, QLD 4229 Australia
Chris Del Mar
decan mailto:cdelmar@bond.edu.au

Bibliografie

1 Chung A, Perera R, Brueggemann AB, Elamin AE, Harnden A, Mayon-White R, et al. Effect of antibiotic prescribing on antibiotic resistance in individual children in primary care: prospective cohort study. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39274.647465.BE.

2 Hardin G. The tragedy of the commons. Science 1968;162:1243-8.

3 Hawkey PM. Action against antibiotic resistance: no time to lose şeditorialţ. Lancet 1998;351:1298-9.

4 Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000247.

5 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.

6 Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD000023

7 Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000219.

8 McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002;287:3096-102.

9 Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4)2004:CD004417.

10 Nasrin D, Collignon PJ, Roberts L, Wilson EJ, Pilotto LS, Douglas RM. Effect of beta lactam antibiotic use in children on pneumococcal resistance to penicillin: prospective cohort study. BMJ 2002;324:28-30.

11 Hickson M, D'Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, et al. Use of probiotic lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2007;335:80-3.

12 Roos K, Hakansson EG, Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" alpha streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomised placebo controlled trial. BMJ 2001;322:1-4.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: