Medicamentele antipsihotice la copiii cu autism

Problemele de bază ale autismului - cele legate de interacţiunea socială, de comunicare, de caracterul repetitiv şi limitat al activităţilor - pot fi însoţite de modificări ale comportamentului, ce includ crize de furie, agresivitate şi iritabilitate.1

Manifestările severe de agresivitate necesită o atenţie specială din partea personalului de îngrijire; ele apar mai frecvent la pacienţii cu un grad avansat de retard intelectual şi sunt corelate cu posibilitatea redusă de a desfăşura activităţile zilnice şi de a comunica. În prezent nu există nici un medicament pentru tratarea autismului. Comportamentul agresiv poate fi ameliorat prin aplicarea unor programe educaţionale speciale, a terapiei comportamentale şi a schimbării mediului de viaţă,1 dar dacă nici una dintre intervenţiile menţionate nu dă rezultate trebuie avut în vedere tratamentul medicamentos.2 Problemele de comportament asociate cu depresia sau cu deficitul de atenţie pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei corespunzătoare, dar dacă agresivitatea nu răspunde la tratament, devine necesar controlul simptomelor.  

Au fost utilizate, în acest scop, tranchilizante majore, ale căror indicaţii terapeutice erau aprobate pentru alte patologii, dar rolul lor nu a fost stabilit exact datorită dubiilor cu privire la siguranţă şi (până nu demult) la eficacitate.

În cadrul a două studii, dublu-orb, s-a comparat placebo cu antipsihoticul atipic, risperidona, la copiii cu autism şi cu probleme comportamentale. Unul dintre ele3 a inclus 101 subiecţi diagnosticaţi cu autism, iar celălalt4 a selectat 79 de participanţi incluşi în categoria mai largă a celor cu "tulburări de dezvoltare şi evoluţie", majoritatea (n=55) având autism. Ambele cercetări au arătat că risperidona a ameliorat semnificativ mai multe tulburări de comportament, inclusiv agresivitatea evaluată pe scala iritabilităţii ce urmăreşte elementele comportamentului anormal.5 În plus, s-a înregistrat şi o ameliorare globală, apreciată prin impresia clinică generală a schimbării.

Au fost semnalate şi efecte adverse, cum ar fi somnolenţă (risperidona, 67% v placebo, 23%), manifestări extrapiramidale (risperidona, 29% v placebo, 10%), creştere în greutate (risperidona, 5% v placebo, 0%) şi mărirea nivelului de prolactină (risperidona, 43% v placebo, 2%). Conform studiilor pe termen lung, chiar dacă se continuă administrarea de risperidonă, concentraţiile de prolactină rămân mai mari decât înainte de începerea tratamentului,6 deşi tind să scadă în timp, iar până în prezent încă nu se cunosc implicaţiile asupra procesului de creştere (inclusiv densitatea minerală osoasă) şi asupra maturării sexuale.

Deţinătorul licenţei pentru risperidonă (Janssen-Cilag) a solicitat autorităţii de resort din Marea Britanne - Medicines and Healthcare Regulatory Agency (MHRA) - includerea iritabilităţii din autism printre indicaţiile terapeutice. Deşi a fost demonstrată eficacitatea medicamentului respectiv, au existat temeri cu privire la riscul utilizării lui greşite, ca formă de control chimic pe termen lung, în special la copiii cu cele mai mari deficienţe intelectuale, la care este cel mai probabil să apară efecte adverse. Astfel, Committee on Safety of Medicines (Comitetul pentru Siguranţa Medicamentelor) a consultat diverşi experţi în psihiatrie pediatrică, endocrinologie pediatrică şi farmacocinetică, o serie de centre medicale specializate în tratarea autismului, precum şi National Autistic Society (Societatea Naţională de Autism). A fost solicitată şi opinia părinţilor copiilor cu autism în legătură cu percepţia copilului şi a lor înşişi asupra medicamentului. Părerea majorităţii experţilor şi a beneficiarilor a fost că, dacă sunt utilizate corespunzător, medicamentele antipsihotice au un rol pozitiv în controlul agresivităţii asociate cu autismul. Rezultatul a fost aprobarea condiţionată, ce limitează folosirea risperidonei ca tratament simptomatic al agresivităţii severe şi al violenţei, la copiii cu autism.

Condiţiile prevăzute în planul de management al riscului au inclus monitorizarea siguranţei prin întocmirea unui nou registru al cazurilor aflate în tratament şi elaborarea periodică a unor rapoarte scrise către MHRA. Cu toate acestea, în urma analizării condiţiilor de acordare a aprobării şi a discuţiilor cu MHRA, compania a încetat aplicarea planului respectiv. Astfel, s-a pierdut oportunitatea stabilirii unui mecanism mai sigur de screening şi de monitorizare a copiilor cu autism trataţi cu risperidonă. În plus, există riscul ca, datorită procedurilor europene, indicaţiile terapeutice să fie extinse şi în cazul tulburărilor de comportament ale copiilor cu retard mintal din Marea Britanie.

The Food and Drug Administration din SUA a adoptat o atitudine diferită şi a autorizat folosirea fără restricţii a risperidonei pentru tratamentul iritabilităţii la copiii şi adolescenţii cu autism.7 Nu există limitări legate de severitatea simptomelor în utilizarea risperidonei şi nici nu au apărut noi restricţii, cum ar fi posibilitatea prescrierii doar de către experţii în domeniu, deşi una dintre condiţiile impuse de acordarea aprobării a fost realizarea a trei studii ulterioare (două pe animale şi unul pe oameni).

Cum ar trebui să reacţioneze clinicienii? Considerăm că folosirea fără restricţii este, totuşi, justificată, când nu sunt posibile alte metode de tratament şi când au fost luate în considerare cauzele agresivităţii, cum ar fi unele elemente de natură fizică sau bolile care ar putea determina o alterare a stării generale a copilului, tulburări de creştere sau afecţiuni hiperkinetice. Problemele menţionate nu reprezintă contraindicaţii pentru medicamentele antipsihotice, dar prin adoptarea unei conduite adecvate devine posibilă renunţarea la medicaţie.

Raportul de evaluare cu privire la administrarea risperidonei la copiii cu autism, disponibil pe website-ul MHRA,6 recomandă o abordare conservatoare - un atare tip de medicament ar trebui prescris de către experţii în tratamentul autismului, care sunt pregătiţi să stabilească un diagnostic exact şi să realizeze un screening şi o monitorizare corespunzătoare.

Diagnosticul ar trebui să stabilească diferenţa dintre agresivitate şi alte tulburări severe de comportament (care ar justifica administrarea unui agent antipsihotic), pe de-o parte, şi nivelurile mai scăzute de "iritabilitate" (care nu justifică o atare medicaţie). Este necesar ca screeningul să evidenţieze toate problemele de natură fizică susceptibile a determina tulburări de comportament (de pildă, convulsiile) sau pe cele mai uşor de rezolvat, ce ţin de mediu (de exemplu, lipsa unor măsuri speciale în vederea realizării unei comunicări corespunzătoare). Ideal ar fi ca monitorizarea să includă o perioadă de premedicaţie şi ar trebui urmărite creşterea (înălţime, greutate, maturare sexuală, prezenţa sau nu a ginecomastiei), modificările comportamentale (somnolenţă, exacerbare paradoxală a tulburărilor de comportament), manifestările extrapiramidale, tipul de tranzit intestinal şi tensiunea arterială. Monitorizarea invazivă curentă (analizele de sânge) nu reprezintă o condiţie pentru prescriere, deoarece adesea nu este acceptată de copiii afectaţi, dar dacă un astfel de pacient prezintă o diferenţă de peste 10 centile faţă de greutatea preconizată se impune, în măsura în care este posibil, determinarea glicemiei a jeun, a lipidelor sanguine şi a concentraţiei de prolactină. Dacă nu este fezabilă efectuarea testelor sanguine, se poate doza glucoza din urină.

Copiii cu autism fac parte din categoriile sociale cele mai vulnerabile, aşa că nu ar trebui să fie privaţi de medicaţia eficientă sau de măsurile pentru optimizarea protecţiei. De-a lungul vremii, societatea nu le-a oferit o îngrijire de calitate şi este foarte important ca deficienţele legate de calitatea asistenţei medicale să nu fie camuflate prin administrarea fără discernământ a tratamentului simptomatic.

Conflict de interese: ET a lucrat ca expert pentru Comisia de Siguranţă a Medicamentului. SM a fost evaluator medical al utilizării risperidonei în tratamentul autismului.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Antipsychotic drugs in children with autism
Inadequacies in care should not be masked by the indiscriminate use of symptom controlling drugs

BMJ 2007:334:1069-70

Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, London SW8 5NQ
Susan Morgan
medical assessor mailto:susan.morgan@mhra.gsi.gov.uk

Institute of Psychiatry, Kingţs College, London SE5 8AF
Eric Taylor
professor of child and adolescent psychiatry

Bibliografie

1 Howlin P. The effectiveness of interventions for children with autism. J Neural Transm Suppl 2005;69:101-19.

2 Lord C, Bailey A. Autism spectrum disorders. In: Rutter M, Taylor E, eds. Child and adolescent psychiatry, 4th ed. Oxford: Blackwell Science, 2002:654.

3 McCracken JT, McGough J, Shah B, CroninP, Hong D, Aman MG, et al; Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. N Engl J Med 2002;347:314-21.

4 Shea S, Turgay A, Carroll A, Schulz M, Orlik M, Smith I, et al. Risperidone in the treatment of disruptive behavioral symptoms in children with autistic and other pervasive developmental disorders. Pediatrics 2004;114:1447-8.

5 Aman M, Singh NN, Stewart AW, Field CJ. The aberrant behaviour checklist: a behaviour rating scale for the assessment of treatment effects. Am J Ment Defic 1985;89:485-91.

6 Medicines and Healthcare Regulatory Agency. Medicines for children. http://www.mhra.gov.uk/home/%20idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&nodeId=132.

7 Food and Drug Administration. Risperidone labelling. www.fda.gov/cder/foi/label/2006/021444s008s015,020588s024s028s029,020272s036s041lbl.pdf.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Darabă
Autor: