Managementul intoxicaţiei acute cu compuşi organofosforici

Pesticidele organofosforice sunt utilizate pe scară largă în agricultură, în controlul insectelor dăunătoare şi în mediul domestic. În ciuda beneficiilor lor evidente, s-a constatat o creştere a numărului cazurilor de intoxicaţii acute la nivel mondial, mai ales în mediul rural.

Pesticidele organofosforice sunt cei mai importanţi agenţi declanşatori ai unor intoxicaţii severe şi chiar letale, cărora li se atribuie, anual, în ţările în curs de dezvoltare, peste 200 000 de decese.1 Deşi incidenţa intoxicaţiilor acute grave cu organofosforice este mult mai mică în statele dezvoltate, există un număr important de solicitări ale serviciilor de sănătate pentru expuneri accidentale sau profesionale de intensitate scăzută.2, 3 Articolul de faţă prezintă o trecere în revistă a datelor disponibile privind managementul cazurilor de intoxicaţie acută cu pesticide organofosforice.

Ce trebuie ştiut despre intoxicaţia cu organofosforice

Există numeroase produse de uz casnic şi agricole care conţin astfel de compuşi (caseta 1), a căror răspândire pe o scară atât de largă favorizează apariţia cazurilor de intoxicaţie acută. Având în vedere faptul că există o corelaţie slabă între intenţie, doză şi severitatea cazului, fiecare situaţie de acest gen necesită o analiză atentă.2 De aceea, pentru estimarea riscului pe care-l prezintă pacientul, este utilă o abordare structurată.5 Posibilitatea apariţiei unor efecte pe termen lung impun necesitatea unei evaluări riguroase, al cărei rol este şi mai pregnant dacă se au în vedere implicaţiile medico-legale ce pot greva expunerile involuntare, criminale sau profesionale.

Caseta 1 | Surse de pesticide organofosforice

Mediul casnic

  • Produse de grădinărit - în special insecticide, dar şi alte formule utilizate ca fertilizatori; se pot prezenta sub formă lichidă sau solidă

  • Preparate insecticide pentru uz casnic, comercializate sub formă de spray, momeală pentru gândaci de bucătărie (de exemplu, clorpirifos)

  • Preparate farmaceutice - şampon pentru combaterea paraziţilor (malation)

  • Preparate pentru deparazitarea animalelor de companie - şampon, zgardă

    Mediul profesional

  • Protecţia culturilor, deparazitarea animalelor domestice

  • Procedee de control ale vectorilor - de exemplu, fumigaţii

    Mediul militar
    Sarinul, de pildă, a fost utilizat atât cu ocazia atentatului dintr-o staţie de metrou din Tokio cât şi împreună cu un alt gaz toxic, tabun - în cadrul conflictului dintre Iran şi Irak. Deşi au mecanisme de acţiune similare pesticidelor organofosforice, gazele de luptă provoacă o categorie aparte de intoxicaţii, al căror tratament presupune o serie de particularităţi ce depăşesc scopul prezentului articol

  •   
    Fig. 1 | Interacţiunile compuşilor organofosforici in vivo : proporţiile între diferitele căi metabolice variază în funcţie de agentul implicat8

    În cazul pacienţilor cu forme moderate şi severe de intoxicaţie cu pesticide organofosforice este necesară, de obicei, administrarea tratamentului corespunzător în cadrul unei unităţi de terapie intensivă.2, 6, 7 Mortalitatea determinată de intoxicaţiile grave are o valoare ridicată (10%),1 comparativ cu numărul de decese atribuit utilizării produselor farmaceutice (0,5%),w1 dar datele disponibile la ora actuală sugerează că intervenţia promptă şi adecvată ameliorează evoluţia (LB).

    Elemente de fiziopatologie

    Efectele fiziologice ale compuşilor organofosforici sunt numeroase şi complexe. Ei inhibă o gamă largă de enzime, dintre care esterazele se pare că poartă responsabilitatea celor mai serioase consecinţe. Inhibarea acetilcolinesterazei determină acumularea acetilcolinei la nivelul sinapselor colinergice, ce interferă cu funcţionarea normală a sistemului nervos central, autonom şi somatic, ceea ce duce la apariţia unei sume de manifestări clinice, cunoscute sub denumirea de "criză colinergică" (caseta 2).8, 9 Complexul esterază-compus organofosforic suferă, ulterior, o serie de reacţii spontane (fig. 1).

    Deşi clinicienii tind, în general, să trateze compuşii organofosforici ca pe un grup omogen, s-au observat diferenţe notabile între manifestările clinice ale intoxicaţiilor acute generate de diferiţi agenţi.8, 9, 11-13 Situaţia pare a fi rezultatul diferenţelor de farmacocinetică,8, 13, 14 al intervenţiei unor mecanisme toxice adiţionale, de tipul stresului oxidativ,w3 al modificărilor adaptative survenite după expuneri prelungite,8, 12, 14 al diferenţelor interpersonale13, 15 sau al intensităţii inhibării enzimatice.8, 16

     

    Nivelurile de susţinere ştiinţifică din articol

    Fiecare recomandare terapeutică include date ce atestă nivelul de susţinere ştiinţifică - în acest scop am adoptat modelul utilizat în cadrul publicaţiei Clinical Evidence:4

  • Benefic (B)

  • Cel mai probabil benefic (LB)

  • Compromis între beneficii şi riscuri (TO)

  • Eficienţă necunoscută (UE)

  • Eficienţă improbabilă (UB)

  • Probabil ineficient sau riscant (LIH)

  • Surse şi criterii de selecţie

    În vederea identificării celor mai relevante informaţii privind diagnosticul şi managementul intoxicaţiilor acute cu produşi organofosforici am recurs la următoarele resurse: Medline, Embase, Cochrane Library, Chemical Safety Information for Intergovernmental Organizations database (www.inchem.org/pages/pds.html); site-uri web dedicate înregistrării studiilor clinice, inclusiv Current Controlled Trials (http://controlled-trials.com/ arhive personale materiale informative emise cu ocazia organizării de workshop-uri şi conferinţe pe tema abordată.

    Diagnosticul intoxicaţiei acute

    Diagnosticul cert de intoxicaţie cu pesticide organofosforice poate fi pus în prezenţa manifestărilor clinice caracteristice (caseta 2) şi a istoricului de expunere la compuşii respectivi. Dacă elementele de anamneză nu sunt sugestive, diagnosticul diferenţial include diferite alte intoxicaţii (carbamaţi, alte toxice) şi hemoragia pontină. Având în vedere aceste aspecte, considerăm esenţiale anamneza completă, examenul fizic riguros şi, nu în ultimul rând, pragul înalt de suspiciune. Deşi există deosebiri între manifestările clinice determinate de diferiţii compuşi organofosforici, apreciem drept foarte utilă prezentarea, în caseta 2, a formulei mnemotehnice DUMBELS şi a altor caracteristici clinice. Perioada de timp scursă până la apariţia simptomelor variază de la caz la caz, dar la majoritatea pacienţilor cu forme grave nu este mai lungă de şase ore, iar atunci când depăşeşte 12 ore, se asociază cu o probabilitate redusă de evoluţie nefavorabilă.29 Există excepţii de la această regulă generală - în cazul substanţelor toxice lipofile (cel mai important este fentionul), ce produc, iniţial, manifestări colinergice minore şi, ulterior, oboseală musculară şi insuficienţă respiratorie, ce necesită intubaţie şi ventilaţie mecanică timp de câteva zile.6, 12, 13

    Dacă incertitudinea diagnostică persistă sau expunerea la compuşi organofosforici nu poate fi documentată, este utilă cuantificarea activităţii acetilcolinesterazei ori a butirilcolinesterazei. O valoare sub 80% din cea normală pentru activitatea colinesterazei este, foarte probabil, un indicator al unei expuneri semnificative la compuşi organofosforici;w3 în cazul manifestărilor clinice severe este de aşteptat ca acest parametru să fie sub 20% din normal;9, 14, 18 în ceea ce priveşte butirilcolinesteraza, nu s-a constatat o corelaţie între nivelul activităţii şi intensitatea simptomatologiei.14, 17, 19 Există o serie de metode dedicate clasificării în funcţie de severitate a intoxicaţiilor acute cu produşi organofosforici (ce includ atât elemente clinice cât şi paraclinice), dar până în prezent, doar puţine dintre ele sunt validate sau adoptate pe scară largă. Figura 2 prezintă o metodă simplificată de apreciere a severităţii unei intoxicaţii acute cu asemenea compuşi, ce are ca scop indicarea managementului optim, şi nu a prognosticului; în plus, ea face apel mai ales la date clinice, ceea ce permite utilizarea sa şi în cazul accesului limitat la investigaţiile de laborator.

    Managementul iniţial al pacienţilor cu intoxicaţie acuta

    Managementul iniţial al expunerilor acute la acţiunea compuşilor organofosforici presupune estimarea rapidă a situaţiei clinice şi acordarea măsurilor de prim ajutor (menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, suportul respirator şi circulator) (LB), paşii următori fiind reprezentaţi de monitorizarea atentă, ce include recalcularea riscului (fig. 25, 7, 11), pe baza dozei implicate, a timpului scurs de la ingestie, a manifestărilor clinice, a factorilor de risc preexistenţi şi a disponibilităţii resurselor medicale.5 În cazul în care este indicată administrarea unui antidot, este util ca aceasta să survină precoce, având în vedere potenţialul salvator al intervenţiei (LB). Deşi cantitatea ingerată (estimată pe baza datelor furnizate de anamneză) pare să aibă o valoare predictivă modestă în ceea ce priveşte doza absorbită,15, 19 toţi pacienţii care semnalează intoxicaţii voluntare trebuie să beneficieze de măsurile rezervate cazurilor severe. Simultan cu intervenţiile descrise este indicată decontaminarea suprafeţei corporale şi îndepărtarea elementelor de vestimentaţie potenţial contaminate, având în vedere riscul pe care îl reprezintă ele atât pentru persoana afectată cât şi pentru personalul medical.

    Compuşi cu efect de antidot

    Există trei clase de compuşi potenţial utili în tratamentul intoxicaţiei acute cu organofosforice: antagoniştii muscarinici (cel mai frecvent atropina) (LB), oximele (pralidoxima sau obidoxima) (UE) şi benzodiazepinele (LB).4, 7 Doza de atropină administrată va fi titrată până la inversarea efectelor muscarinice (caseta 3), dar având în vedere că aceasta nu determină efecte la nivelul joncţiunii neuromusculare, trebuie recurs la administrarea compuşilor oximici, în vederea reactivării aetilcolinesterazei, înainte ca procesul de îmbătrânire al complexelor să aibă loc (fig. 1).8 La ora actuală există puţine date certe care să ateste eficienţa exactă a acestor compuşi şi regimul optim de administrare (UE).20 Recent, un studiu randomizat controlat privind eficienţa administrării pralidoximei a decis în favoarea unor doze mari, sugerând, însă, efectuarea unor studii suplimentare.21

    Sugestii de tratament în funcţie de manifestările clinice

    Semn/Simptom

    Terapie recomandată

    Hipersalivaţie, lăcrimare, greaţă şi vomă, diaree

    Atropină, glicopirolat

    Bronhoree, bronhospasm

    Atropină, ipratropium, glicopirolat

    Hipotensiune

    Refacerea volumului circulant, atropină, vasopresoare, agenţi inotrop pozitivi

    Bradicardie

    Atropină glicopirolat

    Durere oculară

    Midriatice, cicloplegice

    Oboseală musculară

    Oxime

    Insuficienţă respiratorie

    Intubaţie şi ventilaţie asistată, oxime

    Convulsii

    Benzodiazepine

     În lumina datelor limitate disponibile şi a experienţei clinice, recomandăm utilizarea oximelor la pacienţii cu intoxicaţii moderate şi severe (UE)4, 8 şi a benzodiazepinelor în cazul apariţiei agitaţiei şi convulsiilor (LB).4 Tabelul prezintă semnele şi simptomele cauzate de intoxicaţia cu organofosforice, precum şi metodele terapeutice disponibile (a se consulta caseta 3 şi fig. 2).

    Au fost propuse, de asemenea, o serie de alte substanţe cu rol de antidot şi intervenţii terapeutice, dar suportul ştiinţific insuficient nu susţin utilizarea lor în practica de zi cu zi.4 În prezent sunt în curs de desfăşurare mai multe studii clinice, în special în Asia, menite să acopere carenţele legate de stabilirea şi confirmarea eficienţei tratamentelor aplicate în cazul intoxicaţiilor acute cu organofosforice.22

    Recent a fost realizată o serie de dispozitive de tip injectomat, destinate utilizării în situaţiile în care este inevitabilă expunerea la diverşi agenţi din categoria incriminată. Ele conţin un amestec de antagonist muscarinic şi compuşi oximici, dar rolul lor în managementul intoxicaţiei acute este limitat, fiind utile, probabil, doar în cazurile în care nu există acces la alte forme de terapie. Experienţa clinică sugerează că doza de atropină administrată necesită o titrare atentă, în general fiind necesare cantităţi mai mari decât cele pe care le eliberează aceste dispozitive.7 În ultima vreme, derivatul oximic utilizat este reprezentat de HI-6, care are o eficienţă mai mare în ceea ce priveşte reactivarea acetilcolinesterazei inhibate, comparativ cu pralidoxima sau obidoxima.

    Caseta 2 | Manifestări clinice ale intoxicării cu compuşi organofosforici8-10

    Criza colinergică acută
    Este produsă de acumularea acetilcolinei la nivelul sinapselor colinergice, iar manifestările clinice sunt datorate interacţiunii ei cu diferitele tipuri de receptori şi cu localizarea acestora:

  • Receptori muscarinici: diaree, polakiurie, mioză, bradicardie, bronhoree, bronhoconstricţie, emesis, lacrimare excesivă, salivaţie abundentă (DUMBELS); aritmii cardiace

  • Receptori nicotinici: fasciculaţii şi scăderea tonusului muscular cu progresie spre paralizie şi insuficienţă respiratorie,* midriază, tahicardie şi hipertensiune

  • Sistem nervos central: alterarea stării de conştiinţă, insuficienţă respiratorie,*convulsii; nu este încă elucidat rolul exact al acetilcolinei ca neurotransmiţător la acest nivel
    *Insuficienţa respiratorie poate fi rezultatul unui mecanism central sau periferic. Aceasta poate surveni în timpul crizei acute colinergice (paralizie de tip I) sau în cursul fazei aparente de recuperare (paralizie de tip II). Scăderea tonusului muşchilor flexori ai gâtului este un semn precoce al tulburărilor musculare semnificative, ce poate fi utilizat ca predictor al instalării insuficienţei respiratorii.11, 12

    Polineuropatia tardivă indusă de compuşii organofosforici
    Această manifestare nu este legată de fenomenul de inhibare al acetilcolinesterazei, ci al altor esteraze.
    O atare formă de polineuropatie se caracterizează prin demielinizarea fibrelor nervoase lungi, preponderent a celor motorii, dar nu exclusiv, survenită la una-trei săptămâni după expunere, cu posibilitatea de a evolua cronic sau recurent.

  • Managementul cazurilor cu simptomatologie minima

    Pacienţii expuşi accidental la acţiunea compuşilor organofosforici, dar la care simptomatologia este minoră sau absentă, nu necesită întotdeauna spitalizare (fig. 2), prioritare fiind, în asemenea cazuri, următoarele măsuri: efectuarea rapidă a triajului, estimarea atentă a riscului şi a implicaţiilor medico-legale. Dacă se dovedeşte că expunerea nu a fost gravă, pacientul nu necesită un nou control în cadrul spitalului, putând fi urmărit la domiciliu sau la locul de muncă. Uneori se impune aplicarea unor proceduri de decontaminare, urmate de monitorizarea clinică timp de minimum 6-12 ore şi, dacă este posibil, determinarea activităţii colinesterazei plasmatice, pentru a estima importanţa expunerii. În această ordine de idei, valorile în limitele normalului pentru activitatea colinesterazei serice, determinate la şase ore după expunere sunt, în general, suficiente pentru a exclude o intoxicaţie severă, dar o atare abordare încă nu a fost ferm dovedită.

    Pacienţii care prezintă expunere cutanată acută unică prezintă rarisim manifestări clinice majore şi, în majoritatea cazurilor, nu necesită asistenţă medicală. Studiile efectuate pe voluntari estimează riscul asociat expunerii cutanate în ceea ce priveşte apariţia toxicităţii sistemice ca fiind net inferior ingestiei acestor compuşi. Deşi rata de absorbţie transcutanată este mai mică decât cea digestivă, se poate afirma că indivizii asimptomatici la 12 ore de la expunere au un risc redus de apariţie a unor fenomene toxice. Oricum, este recomandabil ca respectivii subiecţi să fie instruiţi în vederea prezentării imediate la medic dacă se declanşează simptome alarmante, iar dacă există dubii, se impune determinarea activităţii colinesterazei serice.

      
    Fig. 2 | Arbore decizional privind managementul pacienţilor cu istoric de intoxicaţie acută5, 7-9, 14 *Subiecţii pot prezenta o intensitate variabilă a miozei, hipersalivaţiei, diaforezei, simptomelor urinare etc., elemente utile pentru diagnostic, dar nu şi ca prognostic, motiv pentru care nu sunt incluse în acest algoritm. †Monitorizarea funcţiei respiratorii include măsurarea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii, evidenţierea sunetelor pulmonare anormale, a bronhoreei şi examene obiective de tipul pulsoximetriei, determinării gazelor sangvine şi a parametrilor ventilatori. ‡Scăderea forţei de contracţie musculară poate fi evidenţiată prin intermediul modificărilor parametrilor ventilatori (dificultăţi de mobilizare, reducerea capacităţii vitale forţate) ce survin anterior paraliziei şi insuficienţei respiratorii. §O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor cu expunere la fention sau la alţi compuşi lipofili - în acest caz, simptomele colinergice sunt absente sau minime în primele 24-48 de ore, după care survin paralizia şi insuficienţa respiratorie.

    Caseta 3 | Terapii specifice în managementul intoxicaţiilor acute

    Atropina (LB)
    În cazul adulţilor, administraţi iniţial 1-3 mg intravenos (0,02 mg/kg la copil). Principalul obiectiv urmărit este rezoluţia bronhoreei cu normalizarea auscultaţiei pulmonare (pot persista focare de raluri dacă s-au produs fenomene de aspiraţie) şi alura ventriculară peste 80 de bătăi/min. Dacă aceste obiective nu sunt atinse în decurs de trei-cinci minute, dublaţi doza injectată intravenos şi continuaţi acest ritm de administrare până la apariţia semnelor de atropinizare (în anumite cazuri pot fi necesare doze foarte mari, de ordinul sutelor de miligrame). Continuaţi atropinizarea, utilizând un sistem de perfuzie şi administraţi 10-20% din doza de încărcare pe oră - monitorizaţi pacientul în vederea eventualelor efecte toxice (delir, hipertermie, ileus)

    Oximele (UE)
    Există mai mulţi compuşi ce pot fi utilizaţi, dar numai doi sunt frecvent disponibili. Administrarea se face în perfuzie continuă până la recuperare (12 ore după ce s-a întrerupt administrarea atropinei sau în momentul în care s-a documentat creşterea activităţii butirilcolinesterazei).
    Pralidoxima clorură - doză de încărcare 30 mg/kg intravenos în decurs de 20 de minute, urmată de 8 mg/kg/h . La adulţi se administrează frecvent 2 g, urmate de 500 mg/h. Există mai multe formulări disponibile fiind necesară conversia dozelor (1 g pralidoximă iodură este aproximativ echivalentă cu 650 mg pralidoximă clorură)
    Obidoxima - doză de încărcare de 4 mg/kg timp în decurs de 20 de minute, urmată de 0,5 mg/kg/h. Doza uzuală la adult este de 250 mg iniţial, urmată de 750 mg la fiecare 24 de ore

    Benzodiazepinele (LB)
    Benzodiazepinele se administrează, de regulă, intravenos, cu doze ce pornesc de la: 5-10 mg diazepam (0,05 - 0,3 mg/kg/administrare), 2-4 mg lorazepam (0,05 - 0,1 mg/kg/administrare) sau 5-10 mg midazolam (0,15 - 0,2 mg/kg/administrare)

    Decontaminarea
    Expunere cutanată - înlăturarea şi distrugerea pieselor vestimentare, toaletă cu apă şi săpun (LB)
    Lavaj gastric - trebuie avut în vedere în cazul prezentărilor ce survin la una-două ore de la ingestie, cu protecţia căilor aeriene superioare; simpla aspiraţie a conţinutului gastric poate fi la fel de eficientă ca şi lavajul (UE)
    Cărbune activat fără catartice - se pot administra 50 g pe cale orală sau pe sonda nazo-gastrică, la pacienţi cooperanţi sau intubaţi, mai ales în cazul prezentărilor ce survin la una-două ore de la ingestie sau care au toxicitate severă.

    DIRECŢII DE CERCETARE SI STUDII ÎN CURS DE DESFASURARE

    Există o serie pe alternative terapeutice propuse pentru această categorie de pacienţi, dar în momentul actual nu sunt disponibile suficiente date care să le recomande în practica curentă:

  • Cărbunele activat (UE): un studiu controlat randomizat ce a comparat eficienţa administrării unor doze unice sau multiple cu placebo (ISRCTN02920054) a fost încheiat în 2005.25 Rezultatele finale vor fi probabil publicate în cursul anului 2007

  • Oximele (UE): există trialuri recent încheiate,21 în curs de desfăşurare(ISRCTN55264358) şi în faza de proiect pentru a estima eficienţa clinică şi doza optimă20
  • Agoniştii receptorilor α-2 - de exemplu, clonidina (UE)
  • Terapia substitutivă cu butirilcolinesterază (UE)
  • Lavajul gastric (UE): un studiu randomizat controlat, lavaj unic vs lavaj triplu, a demarat în 2006 (ISRCTN24754520)
  • Metodele de depurare sangvină incluzând hemodializa, hemofiltrarea, hemoperfuzia (UE)
  • Sulfatul de magneziu: ISRCTN50739829
  • Inducerea alcalozei - de exemplu, cu bicarbonat de sodiu (UE)
  • Managementul cazurilor moderate si severe

    Pacienţii ce fac parte din categoriile menţionate vor fi, după aplicarea măsurilor de resuscitare, internaţi în unităţi de terapie intensivă pentru administrarea compuşilor cu rol de antidot şi, dacă este cazul, pentru intubaţie, asistare respiratorie, suport inotrop şi vasopresor.7 Este recomandabil consultul toxicologului clinic - acesta este accesibil, în general, prin intermediul centrului regional de toxicologie. Este imperios necesară monitorizarea atentă a cazurilor, având în vedere existenţa a numeroase raportări privind deteriorarea rapidă a stării generale şi decesul, survenite la pacienţii care se părea că depăşiseră criza colinergică acută.6, 11 Îngrijirile medicale atente au o importanţă deosebită, deoarece durata internării poate fi mare, iar o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate este reprezentată de complicaţiile secundare. Dacă unitatea medicală nu poate asigura un atare tip de îngrijiri sau nu are acces la agenţii terapeutici specifici, se recomandă transferul bolnavilor în altele, ce îndeplinesc cerinţele amintite. Viteza recuperării şi, implicit, durata spitalizării în cadrul unităţii de terapie intensivă, precum şi necesarul de medicaţie variază în cadrul unor limite largi, depinzând de pacient, de doza şi tipul agentului toxic şi, nu în ultimul rând, de serviciile medicale prestate.

    Protecţia personalului medical

    Nu trebuie pierdut din vedere riscul de intoxicaţie la personalul medical şi aparţinătorii ce vin în contact cu respectivii pacienţi, dar în prezent există puţine cazuri bine documentate cu expunere confirmată. În ceea ce priveşte personalul medical, este de aşteptat ca unele măsuri generale să asigure un nivel suficient de protecţie,23, 24 iar în cazul apariţiei simptomatologiei specifice, managementul este similar cazurilor de gravitate redusă (fig. 2).

    RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE
    Clinical evidence (http://www.clinicalevidence.org/) - informaţii legate de intoxicaţiile acute cu produşi organofosforici
    Cochrane Collaboration (http://www.thecochranelibrary.org/) - recenzii sistematice privind managementul acestor cazuri
    Organophosphorus and carbamate pesticides
    www.aic.cuhk.edu.hk/web8/pesticides.htm) - prezintă mecanismele fiziopatologice implicate şi consideraţiile clinice asupra tratamentului intoxicaţiilor acute
    Recognition and management of pesticide poisonings (www.npic.orst.edu/RMPP/rmpp_ch4.pdf)
    Conţine un capitol dedicat insecticidelor organofosforice

    Site-uri utile
    TOXBASE (http://www.toxbase.org/)
    Accesul permis membrilor
    TOXINZ (http://www.toxinz.com/)
    Accesul permis membrilor
    HyperTox (http://www.hypertox.com/)
    Acces permis gratuit pentru 21 de zile

    Informaţii pentru pacienţi
    Medline plus (www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002837)
    Descrie efectele clinice şi managementul intoxicaţiei cu diazinon
    Medline plus (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/%20003358.htm)
    Informaţii generale privind explorările biochimice dedicate colinesterazei

    IDEI PRINCIPALE

    Intoxicaţia acută cu compuşi organofosforici poate determina manifestări clinice severe, datorate afectării multisistemice, şi deces
    Diagnosticul se bazează pe elementele de anamneză şi pe examen clinica investigaţiile biochimice au rol de confirmare a diagnosticului
    Managementul cazurilor presupune măsuri prompte de resuscitare, administrarea de compuşi cu rol de antidot (în special atropină, oxime, benzodiazepine) şi decontaminarea selectivă
    Monitorizarea continuă şi terapia suportivă joacă un rol esenţial
    Personalul medical implicat în îngrijirea acestor pacienţi trebuie să ia o serie de măsuri generale de precauţie

    Managementul intoxicaţiei cu carbamaţi

    Carbamaţii fac parte şi ei din grupul pesticidelor şi induc apariţia unei crize colinergice, dar complexul format nu îmbătrâneşte, ceea ce permite reactivarea spontană a acetilcolinesterazei şi recuperarea funcţiei nervoase normale.14 Ei generează, de regulă, intoxicaţii de gravitate şi durată mai reduse decât în cazul compuşilor organofosforici, dar există date ce atestă şi efecte potenţial grave, chiar letale, provocate, în special, de carbosulfan şi carbofuran. Administrarea atropinei şi a benzodiazepinelor se face conform schemelor prezentate (fig. 2) (LB). Deoarece complexul carbamat-acetilcolinesterază nu se maturează, rolul compuşilor oximici pare limitat şi chiar controversat, dar administrarea lor este recomandabilă în cazurile în care nu se cunoaşte identitatea agentului declanşator şi când este obiectivată inhibarea acetilcolinesterazei (UE).

    Mulţumiri pentru comentariile utile furnizate de Nick Buckley. DMR benficiază de o bursă din partea National Health and Medical Research Council (Australia). South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration este finanţată de un grant internaţional oferit de Wellcome Trust şi de National Health and Medical Research Council (No GRO71669MA)

    Comentariile recenzorilor şi răspunsurile autorilor sunt disponibile pe bmj.com

    Contribuţii: DMR a conceput versiunea iniţială a manuscrisului, revizuirea lui beneficiind de colaborarea CKA.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Management of acute organophosphorus pesticide poisoning

    BMJ 2007;334:629-34

    1South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration, Australian National University
    2Regional Poison Center, Childrenţs Hospital of Michigan, Detroit, MI 48201, USA

    Correspondence to: C K Aaron mailto:caaron@dmc.org

    Bibliografie

    1 Eddleston M. Patterns and problems of deliberate self-poisoning in the developing world. Q JMed 2000;93:715-31.

    2 Roberts DM, Fraser JF, Buckley NA, Venkatesh B. Experiences of anticholinesterase pesticide poisonings in an Australian tertiary hospital. Anaesth Intensive Care 2005;33:469-76.

    3 LaiMW, Klein-SchwartzW, Rodgers GC Jr, Abramsky L,Haber DA, Bronstein AC, et al. 2005 annual report of the American Association of Poison Control Centers' national poisoning and exposure database. J Toxicol Clin Toxicol 2006;44:803-932.

    4 Eddleston M, Singh S, Buckley NA. Organophosphorus poisoning (acute). Clin Evid 2005 Aug;(16):1744-55.

    5 Daly FFS, Little M, Murray L. A risk assessment based approach to the management of acute poisoning. Emerg Med J 2006;23:396-9.

    6 SungurM,Güven M. Intensive care management of organophosphate insecticide poisoning. Crit Care 2001;5:211-5.

    7 Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, Dissanayake W, Hittarage A, Azher S, et al. Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide-a treatment protocol for junior doctors. Critical Care 2004;8:R391-7.

    8 Eyer P. The role of oximes in the management of organophosphorus pesticide poisoning. Toxicol Rev 2003;22:165-90.

    9 Namba T. Cholinesterase inhibition by organophosphorus compounds and its clinical effects. Bull World Health Organ 1971;44:289-307.

    10 Lotti M, Moretto A. Organophosphate-induced delayed polyneuropathy. Toxicol Rev 2005;24:37-49.

    11 Karalliedde L, Baker D, Marrs TC. Organophosphate-induced intermediate syndrome: aetiology and relationships with myopathy. Toxicol Rev 2006;25:1-14.

    12 Eddleston M, Mohamed F, Davies JOJ, Eyer P, Worek F, Sheriff MHR, et al. Respiratory failure in acute organophosphorus pesticide selfpoisoning. Q JMed 2006;99:513-22.

    13 EddlestonM, Eyer P, Worek F,Mohamed F, Senarathna L, Von Meyer L, et al. Differences between organophosphorus insecticides in human self-poisoning: a prospective cohort study. Lance 2005;366:1452-9.

    14 LottiM. Cholinesterase inhibition: complexities in interpretation. Clin Chem 1995;41:1814-8.

    15 Eyer F,Meischner V, Kiderlen D, Thiermann H, Worek F, HaberkornM, et al. Human parathion poisoning: a toxicokinetic analysis. Toxicol Rev 2003;22:143-63.

    16 Worek F, Diepold C, Eyer P. Dimethylphosphoryl-inhibited human cholinesterases: inhibition, reactivation, and aging kinetics. Arch Toxicol 1999;73:7-14.

    17 Carlock LL, Chen WL, Gordon EB, Killeen JC,Manley A, Meyer LS, et al. Regulating and assessing risks of cholinesterase-inhibiting pesticides: divergent approaches and interpretations. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 1999;2:105-60.

    18 Thiermann H, Szinicz L, Eyer P, Zilker T,Worek F. Correlation between red blood cell acetylcholinesterase activity and neuromuscular transmission in organophosphate poisoning. Chem Biol Interact 2005;157-158:345-7.

    19 Nolan RJ, Rick DL, Freshour NL, Saunders JH. Chlorpyrifos: pharmacokinetics in human volunteers. Toxicol Appl Pharmacol 1984;73:8-15.

    20 Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25;(1):CD005085.

    21 Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, Chavan SC,Malshikare DS, Garad SG. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:2136-41.

    22 Buckley NA, Roberts D, EddlestonM. Overcoming apathy in research on organophosphate poisoning. BMJ 2004;329:1231-3.

    23 Roberts D, Senarathna L. Secondary contamination in organophosphate poisoning. Q J Med 2004;97:697-8.

    24 Little M, Murray L. Consensus statement: risk of nosocomial organophosphate poisoning in emergency departments. EmergMed Australas 2004;16:456-8.

    25 Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, Senarathna L, Mohamed F, Sheriff MHS, et al. Randomised controlled trial of routine single or multiple dose superactivated charcoal for self-poisoning in a region with high mortality. Clin Toxicol 2005;43:442-3.

    Rate this article: 
    Average: 5 (12 votes)
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Andrei Cernomaz
    Autor: