Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Durerea abdominală cronică la copil

Afecţiune frecventă la copiii şi adolescenţii din întreaga lume, durerea abdominală cronică impietează asupra stării de bine a sănătăţii acestora, iar costurile implicate atât de absenţele elevului de la şcoală cât şi de resursele de îngrijire a sănătăţii sunt foarte ridicate.

Copiii cu durere abdominală cronică alcătuiesc o populaţie heterogenă, în cadrul căreia apar, deopotrivă, tulburări organice şi funcţionale ale tractului gastrointestinal. Acestea din urmă nu pot fi explicate prin modificări biochimice sau structurale. Prevalenţa bolilor organice este cuprinsă între 5%, la nivelul populaţiei generale şi 40%, în cadrul celei pediatrice din evidenţa unităţilor de gastroenterologie.1 Medicii generalişti sunt foarte optimişti: ei consideră că durerea abdominală cronică este o tulburare funcţională uşor de tratat. După câteva investigaţii suplimentare minime, copiilor şi părinţilor li se oferă asigurări că situaţia este sub control, că simptomele respective sunt frecvente, ele nefiind decât rareori asociate cu o boală. În situaţiile în care, însă, incertitudinea diagnostică este mare, durerea nu se ameliorează în timp sau părinţii sunt greu de convins, se recomandă imediat investigaţii suplimentare amănunţite şi consult de specialitate. În consecinţă, medicii pediatri consideră durerea abdominală cronică drept o tulburare consumatoare de timp şi rezistentă la tratament.

Despre ce discutam?

Către sfârşitul anilor '50, Apley şi Naish au introdus termenul de durere abdominală cronică recurentă, la copii, în cazurile în care aceasta creşte în intensitate şi apoi se diminuează, se manifestă prin cel puţin trei episoade de-a lungul a trei luni şi este suficient de severă pentru a afecta activităţile copilului (tabelul 1).2 Definiţia a fost criticată pentru că a inclus atât cauzele organice cât şi pe cele non-organice. Von Bayer şi Walker au propus o clasificare în două stadii.3 Pentru cel dintâi, copilul trebuie să prezinte criteriile Apley, în timp ce pentru cel de-al doilea sunt identificate subgrupuri pe baza dovezilor medicale disponibile - de exemplu, durere abdominală cronică recurentă cu constipaţie, constipaţie şi anxietate sau durere fără cauză identificabilă.

 

Caseta 1 | Sistemul de clasificare al durerii abdominale, la copil

Apley şi Naish, 1958
Durerea abdominală recurentă
Durere abdominală a cărei intensitate creşte şi diminuă, apare de cel puţin trei ori în decurs de trei luni şi este destul de severă pentru a afecta activităţile curente ale copilului
Subcomisia de resort, 2005
Durere abdominală cronică
Durere abdominală inconstantă, prezentă timp îndelungat sau constantă
La majoritatea copiilor are etiologie funcţională - asta înseamnă că nu există dovezi obiective de boală organică subiacentă
Criteriile Roma III 2006
Dispepsie funcţională
Trebuie să includă toate criteriile care urmează*†:
Durere persistentă sau recurentă, ori disconfort localizat la nivelul abdomenului superior (în jurul ombilicului)
Nu este uşurată de actul defecaţiei şi nu se asociază cu apariţia modificărilor în frecvenţa scaunelor sau în aspectul materiilor fecale.
Sindrom de colon iritabil
Trebuie să includă toate criteriile care urmează *†:
Disconfort abdominal (senzaţie neplăcută, alta decât durerea) ori durere asociată cu două sau mai multe din cele care urmează, cel puţin 25% din timp:
Ameliorat la defecaţie
Debut asociat cu modificarea frecvenţei scaunului
Debut asociat cu modificarea aspectului scaunului
Durere abdominală funcţională
Trebuie să includă toate criteriile prezentate mai jos *†:
Durere abdominală episodică sau continuă
Criterii insuficiente pentru alte tulburări gastrointestinale funcţionale
Sindrom dureros abdominal funcţional
Trebuie să includă durerea abdominală funcţională cel puţin 25% din timp şi una sau mai multe dintre cele care urmează*†:
Diminuarea parţială a funcţiei zilnice
Simptome somatice suplimentare, cum ar fi cefaleea, durerile membrelor sau insomnia
Migrena abdominală
Trebuie să includă toate criteriile enumerate mai jos*‡:
Episoade de durere periombilicală acută, paroxistică, care durează una sau mai multe ore
Perioade intermitente de sănătate aparentă cu o durată de mai multe săptămâni sau luni
Durerea interferă cu activităţile normale
Durerea este asociată cu una sau mai multe dintre cele care urmează:
  Anorexie
  Greaţă
  Vărsături
  Cefalee
  Fotofobie
  Paloare
*Absenţa dovezilor care să susţină existenţa inflamaţiei, a modificărilor anatomice, metabolice sau neoplazice care să explice simptomele †Criterii întrunite cel puţin o dată pe săptămână, minim două luni înainte de diagnostic ‡Criterii întrunite de două sau de mai multe ori în cele 12 luni anterioare

Ambele abordări consideră că durerea abdominală funcţională este un diagnostic de excludere. O atare concluzie facilitează diagnosticarea tulburărilor funcţionale exclusiv simptomatic. Conform modelului folosit la adulţi, un grup de experţi în afecţiunile gastrointestinale la pacienţii pediatrici a subdivizat durerea abdominală cronică recurentă la copii în câteva categorii bine definite pe baza simptomelor, şi anume, criteriile Roma (tabelul 1). Ele pun în evidenţă cinci afecţiuni gastrointestinale corelate cu durerea abdominală.4

La momentul actual, criteriile Roma nu sunt utile în practica clinică de zi cu zi.

Se impune efectuarea unor noi cercetări asupra valorii lor diagnostice şi prognostice (de exemplu, dacă fac deosebirea între diferitele grupuri de pacienţi) şi asupra sensibilităţii la diferitele proceduri intervenţionale.5, 6, 7

Caseta 2 | Simptomele de alarmă prezente în cazul examinării unui copil cu durere abdominală cronică

Scădere ponderală involuntară
Încetinirea creşterii liniare
Sângerări gastrointestinale
Vărsături semnificative
Diaree cronică severă
Febră neexplicată
Durere persistentă în hipocondrul drept sau în flancul drept
Istoric familial de boală intestinală inflamatorie

Surse şi criterii de selecţie

Am folosit resursele Cochrane pentru a identifica sintezele sistematice relevante, care evaluează eficacitatea intervenţiilor farmaceutice, psihologice şi complementare asupra durerii abdominale cronice, la copii. În documentarea pe Medline, pentru identificarea articolelor respective, referitoare la diagnosticul şi tratamentul afecţiunii în speţă, am folosit cuvintele cheie "durere abdominală", "sinteză sistematică", "metaanaliză", "diagnostic" şi "tratament". Ne-am restrâns căutările la "toţi copiii". Concluziile cu privire la prognostic au fost preluate din sintezele sistematice care au inclus studiile clinice prospective de cohortă pe această temă existente în Medline, Embase şi PsycINFO. Suplimentar, am ţinut seama şi de informaţiile din foile de observaţie ale pacienţilor pe care îi tratăm.

Cine suferă de durere abdominala cronica?

Prevalenţa durerii abdominale cronice în studiile realizate în ambulatoriu variază între 0,5% şi 19%,8, 9 în funcţie de vârstă şi de definiţiile folosite (tabelul 1).w1-w4 Cercetările care au inclus variaţii mari de vârstă relevă existenţa a două praguri superioare; primul apa-re la vârsta de patru-şase ani şi al doilea, la 7-12 ani.w2 Preponderenţa fetelor este controversată (tabelul 1).w1, w5-w78, 9

Copiii abuzaţi sexual au dureri abdominale cronice?

Sunt semnificative studiile clinice şi populaţionale care sugerează faptul că un număr considerabil de adulţi cu sindrom de colon iritabil au antecedente de abuz fizic, emoţional şi sexual. 10 Există puţine informaţii despre rolul abuzului sexual şi asocierea lui cu durerea abdominală cronică, la copil. Într-un studiu de tip caz-control, 72 de copii abuzaţi au descris mai multe tulburări funcţionale decât lotul de control (48 versus 26).11 Într-un studiu prospectiv s-au înregistrat rate comparabile ale tulburărilor funcţionale atât la băieţii care suferiseră abuzuri cât şi la cei care nu avuseseră asemenea incidente, dar durata problemelor funcţionale a fost semnificativ mai lungă la subiecţii abuzaţi faţă de ceilalţi (tabelul 1).12

Copiii ai căror părinţi suferă de anxietate sau de depresie vor avea dureri abdominale cronice?

Atât anxietatea maternă cât şi cea paternă, în timpul primului an de viaţă al copilului, se asociază cu durerea abdominală cronică înaintea vârstei de şase ani (probabilitate de apariţie a evenimentului 1,53; interval de încredere 95% de la 1,24 la 1,89 şi, respectiv, de la 1,38, 1,12 la 1,71,).13 Aceasta sugerează faptul că părinţii anxioşi, îngrijoraţi de simptomele copilului lor, pot reacţiona într-o manieră care accentuează recurenţa simptomelor.14 Factorii familiali susţin observaţia că un copil ai căror părinţi prezintă tulburări gastrointestinale are o probabilitate mai mare de cronicizare a durerii abdominale, faţă de un altul, ai căror părinţi nu au astfel de probleme (probabilitate de apariţie a evenimentului 5,3, interval de încredere 95% de la 2,1 la 13,2; tabelul 1).w18

De ce apar durerile abdominale cronice la copii?

Etiologia şi patogeneza durerii abdominale cronice la copii este, fără îndoială, multifactorială şi insuficient înţeleasă. S-a sugerat că senzaţia viscerală, modificările hormonale, inflamaţia, tulburările de motilitate gastrointestinală, factorii psihologici şi dinamica familială sunt factori care contribuie la durerea abdominală cronică de etiologie funcţională. Se ştie că există un proces permanent de schimburi informaţionale între creier şi intestin. Originea complexă a durerii abdominale funcţionale este exemplificată de observarea faptului că la pacienţii care au episoade intercurente de colită bacteriană apare mai frecvent sindromul de colon iritabil, dacă infecţia survine în timpul evenimentelor de viaţă stresante.15

Modelul biopsihosocial al bolii

Un model biopsihosocial asigură baza conceptuală pentru înţelegerea şi recunoaşterea simptomelor gastrointestinale mai greu de atribuit unor afecţiuni organice specifice, cum ar fi durerea abdominală, diareea şi constipaţia. Într-un model biopsihosocial de îngrijire, managementul unui copil cu durere abdominală funcţională ţine seama de toţi factorii implicaţi. Prin urmare, în cadrul procesului de adaptare la durere, modificările comportamentului pot fi la fel de eficiente ca şi intervenţiile farmacologice în influenţarea sensibilităţii viscerale şi a motilităţii.

Cum se stabileşte diagnosticul?

Recent, o comisie de gastroenterologi pediatrii americani a ajuns la concluzia că nu există instrumente de diagnostic care să facă o diferenţiere clară între durerea abdominală de natură funcţională şi cea de natură organică. Numai prezenţa simptomelor sau a semnelor de alarmă (descrise succint în caseta 2, fără a se limita, însă, numai la ele) creşte probabilitatea existenţei unei tulburări organice şi justifică investigaţii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului,16 cum sunt, de pildă, testele de laborator - viteza de sedimentare a hematiilor, evaluarea metabolică amplă şi analiza scaunului -, prin care se examinează posibilitatea modificărilor organice, de tipul sindromului de colon iritabil, bolii celiace sau al altor dezechilibre mai puţin frecvente.

Tabelul 1 | Factorii corelaţi cu diagnosticul, incidenţa şi prognosticul de durere abdominală funcţională

Factorii

Posibil corelaţi

Neconcludenţi Puţin probabil să fie corelaţi
Diagnosticul
Factori sau dovezi care stabilesc diagnosticul diferenţial între durerea abdominală funcţională şi organică Simptome de alarmă care cresc riscul de boală organică Rezultatele pozitive ale testelor pentru determinarea prezenţei bacteriei Helicobacter pylori şi a anticorpilor antiendomisiali17 atât la copiii cu durere abdominală cronică cât şi la cei fără asemenea simptome Caracteristicile durerii precum frecvenţa, severitatea sau localizarea; alte simptome funcţionale; anxietate, depresie; malabsorbţie a lactozei
Incidenţa
Factorii corelaţi cu apariţia durerii abdominale funcţionale Vârsta copilului; anxietatea parentală în primul an de viaţă al copilului; părinţi cu probleme gastrointestinale; statut socioeconomic scăzut Sex feminin; anxietate, depresie; evenimente de viaţă stresante, abuz sexual Activităţile din familie; starea civilă a părinţilor
Prognosticul
Factorii corelaţi cu persistenţa durerii abdominale funcţionale Părinţii nu acceptă că boala este funcţională; atenţia acordată de ei disconfortului copilului; probleme funcţionale parentale; evenimente de viaţă stresante, abuz sexual Vârstă; sex feminin; încrederea în propria persoană; alte simptome funcţionale; atitudinea părinţilor faţă de disconfortul copiilor; statut socioeconomic scăzut Anxietate, depresie; severitatea durerii

Care este valoarea diagnostica a anamnezei si a examenului fizic?

Când nu există simptome de alarmă, nu se poate face distincţia între tulburarea funcţională şi cea organică în funcţie de caracteristicile durerii, cum sunt frecvenţa, severitatea sau localizarea ei. Indiferent de natura durerii, copiii au, destul de frecvent, şi simptome asociate, precum cefaleea, anorexia, greaţa, constipaţia sau artralgia.16 Nici prezenţa unor evenimente de viaţă recente, stresante, a anxietăţii, depresiei sau a tulburărilor de comportament nu este utilă în diferenţierea durerii abdominale de cea organică.16 Studiile ce evaluează corelaţia respectivă nu pot stabili în ce măsură anxietatea ori depresia sunt datorate durerii abdominale sau factorilor determinanţi ai acesteia (tabelul 1).

Din nici un studiu nu reiese dacă evenimentele de viaţă stresante pot departaja clar pacienţii cu durere abdominală funcţională de cei cu alte simptomatologii (tabelul 1).16

Nu există date riguroase care să evalueze corespunzător valoarea diagnostică a examenului fizic.

Caseta 3 | Recomandările Societăţii nord-americane de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie Pediatrică

  • Trebuie să se renunţe la termenul de durere abdominală recurentă

    Diagnostic

  • Triajul diagnostic, efectuat pentru a diferenţia durerea abdominală funcţională de cea organică, la pacienţii pediatrici cu vârste cuprinse între 4 şi 18 ani, cu durere abdominală cronică, poate fi efectuat de un medic generalist
  • În vederea triajului diagnostic se va apela la examen fizic şi la metodele de evaluare a simptomelor şi a semnelor clinice
  • La copiii fără simptome de alarmă nu este necesară o evaluare diagnostică suplimentară
  • Pot fi efectuate diverse teste menite a calma temerile părinţilor şi ale copiilor

    Tratamentul

  • Luaţi în considerare factorii psihologici
  • Consiliaţi familia (o componentă importantă a tratamentului)
  • Concentraţi-vă asupra reechilibrării funcţionale a pacientului, şi nu pe eliminarea completă a durerii
  • Pentru a ameliora simptomele şi dizabilitatea, cel mai bine este să prescrieţi medicaţia judicios, ca parte integrantă a unui tratament individualizat, multidisciplinar
  • Care este valoarea diagnostica a testelor suplimentare?

    În absenţa simptomelor de alarmă, nici un studiu nu evaluează utilitatea analizelor obişnuite de laborator (numărătoarea completă a elementelor figurate, viteza de sedimentare a eritrocitelor, evaluarea metabolică extinsă, analizele de urină şi identificarea paraziţilor în scaun) pentru a distinge durerea abdominală organică de cea funcţională. O atare diferenţiere nu poate fi făcută nici de radiografia sau ecografia abdominală, de monitorizarea pH-ului esofagian sau de endoscopie şi de biopsie, datorită unui număr insuficient de dovezi experimentale sau chiar a lipsei lor.16 Ori de câte ori sunt identificate modificări, este incertă corelarea lor cu durerile abdominale. Probabilitatea de-a avea asemenea simptome nu a fost mai mare la copiii infectaţi cu Helicobacter pylori, comparativ cu cei fără infecţia respectivă,17 aceeaşi situaţie existând şi în cazul subiecţilor cu malabsorbţie a lactozei. Testele pentru detectarea anticorpilor antiendomisiali, ce indică prezenţa bolii celiace, au avut rezultate pozitive şi la copiii cu durere abdominală cronică incluşi în grupul de control.18

    Ce ştim despre prognostic?

    Cei mai mulţi copii cu durere abdominală funcţională au simptome relativ uşoare şi sunt trataţi în cadrul sistemului de asistenţă primară; în Olanda, de exemplu, procentul celor care ajung să fie consultaţi de medicul specialist este mai mic de 2%.19

    Studiile care examinează prognosticul durerii abdominale cronice sunt efectuate, în principal, pe loturi de copii care au trimitere la medicul pediatru sau la cel gastroenterolog.

    O sinteză sistematică recentă a studiilor prospective de supraveghere a copiilor cu durere abdominală cronică a arătat că procentul mediu al celor cu simptomatologie permanentă a fost de 29,1% (interval de încredere 95% de la 28,1% la 30,2%) (comunicare personală). Procentele respective au fost semnificativ mai mari (risc relativ 6,28, interval de încredere 95% de la 4,81 la 8,21) faţă de subiecţii care, la momentul includerii în studiu, nu aveau durere abdominală cronică. Cercetările incluse în sinteză au avut o durată de supraveghere cuprinsă între 12 luni şi 29 de ani (comunicare personală).

    Unele studii sugerează predispoziţia copiilor cu durere abdominală cronică, în special a fetelor, de a dezvolta sindrom de colon iritabil la vârsta adultă.w2 20 În plus, s-a demonstrat că ei sunt expuşi şi riscului tardiv de apariţie a unor simptome emoţionale şi tulburări psihiatrice, în special a sindromului anxios.16

    Care sunt factorii predictibili pentru persistenta durerii pe termen lung?

    Din studiile prospective de supraveghere efectuate până în prezent reiese că persistenţa durerii abdominale este prefigurată într-o măsură mai mare de factorii parentali decât de cei psihologici caracteristici copilului (comunicare personală) (tabelul 1).

    Acceptarea, de către părinţi, a rolului factorilor psihologici în menţinerea simptomelor este strâns corelată cu recuperarea.21 Recent, Walker şi colaboratorii săi au demonstrat că acuzele subiecţilor erau mult mai intense în situaţiile în care părinţii le acordau o atenţie exagerată decât dacă aceştia din urmă abordau o atitudine mai detaşată faţă de starea de disconfort a copiilor.14

    Durerile abdominale cronice riscă să de-vină persistente în cazurile în care copiii respectivi trăiesc experienţa unor evenimente stresante; în schimb, caracterul lor nu suferă nici o modificare în prezenţa unei tulburări depresive ori de anxietate (comunicare personală).16

    Durerea abdominala cronica poate fi tratata?

    Abordarea terapeutică a copiilor cu durere abdominală cronică fără simptome alarmante constă în încurajarea pacienţilor; există, însă, şi un procent semnificativ de clinicieni care indică, în asemenea cazuri, restricţii de dietă sau diverse medicamente, cum sunt, de pildă, analgezicele, antispasticele, sedativele şi, mai recent, probioticele. Eficienţa unor astfel de intervenţii a fost demonstrată numai în cadrul unui număr de 12 studii controlate randomizate.22, 23, 24, 25, 26 Majoritatea cercetărilor au fost de mică anvergură şi au avut doar subiecţi cu indicaţie de reevaluare de către pediatrul generalist sau cel gastroenterolog. Copiii cu probleme psihiatrice (precum tulburarea de anxietate sau cea depresivă) şi cei cu boli organice cunoscute şi constipaţie au fost excluşi din toate studiile (tabelul 2).

    Cât de eficiente sunt intervenţiile farmacologice si cele alimentare?

    Se apreciază că uleiul de mentă ar relaxa musculatura netedă. Într-un studiu randomizat controlat, 42 de copii cu sindrom de colon iritabil au primit capsule de ulei de mentă sau placebo. Prin utilizarea unei scale de modificări ale simptomelor s-a constatat că ameliorarea simptomatologiei a apărut la 71% dintre subiecţii trataţi cu ulei de mentă, comparativ cu 43%, la cei care au primit placebo (risc relativ 1,67, interval de încredere 95% de la 0,95 la 2,93).24 Un comitet de gastroenterologi pediatri americani a ajuns la concluzia că uleiul de mentă administrat timp de două săptămâni ar putea ameliora simptomele la copiii cu sindrom de colon iritabil.16

    Într-un studiu transversal, controlat placebo, efectuat pe 14 copii cu migrenă abdominală, subiecţii au semnalat mai puţine zile cu durere în perioada în care luau pizotifen (medie de 8,21 zile fără durere, interval de încredere 95% de la 2,93 la 13,48).22

    Tabelul 2 | Eficacitatea tratamentelor pentru durerea abdominală la copii

    Tratamentul

    Definiţia tulburării

    Descrierea studiilor Efectele adverse Eficacitatea
    Terapie (familială) comportamentală cognitivă Durere abdominală recurentă Trei studii randomizate efectuate pe 60 de copii cu trimitere la medicul specialist şi alţi 69 fără trimitere au comparat terapia cognitivă comportamentală cu strategiile de îngrijire standard sau cu cele acordate pacienţilor aflaţi în evidenţa centrelor medicale ambulatorii Neraportate Benefic
    Famotidină Durere abdominală recurentă şi dispepsie Un studiu controlat randomizat, placebo, efectuat pe 25 de pacienţi cu trimitere; copiii au arătat ameliorări pe o scală subiectivă, dar nu şi la evaluarea obiectivă a durerii abdominale Neevaluate Neconcludent
    Supliment de fibre alimentare Durere abdominală recurentă Două studii randomizate, controlate placebo, efectuate pe 52 de copii fără trimitere şi 40 de subiecţi pediatrici internaţi în spital Neevaluate Probabil ineficace
    Alimentaţie fără lactoză Durere abdominală recurentă Două studii controlate, randomizate, care compară alimentaţia cu lactoză cu alimentaţia delactozată la 38 de copii Neevaluate Probabil ineficace
    Ulei de mentă Sindrom de colon iritabil stabil pe baza criteriilor Manning Un studiu controlat, randomizat, placebo, cu ulei de mentă administrat timp de două săptămâni la 42 de copii cu trimitere la centrul de gastroenterologie pediatrică Neevaluate Probabil ineficace
    Pizotifen Migrenă abdominală conform criteriilor Roma II Un studiu transversal, controlat placebo, în care s-a administrat pizotifen, timp de o lună, la 14 copii cu trimitere la consult de specialitate Ameţeală, scădere ponderală Probabil cu rezultate benefice
    Lactobacilus GG Sindrom de colon iritabil stabilit pe baza criteriilor Roma II Un studiu randomizat, controlat placebo, în care a fost administrat Lactobacilus GG la 50 de copii cu trimitere la centrul de gastroenterologie pediatrică Neevaluate Probabil cu rezultate benefice
    În prezent nu se cunoaşte eficacitatea analgezicelor, antispasticelor, sedativelor şi antidepresivelor.

    Până în prezent nu au fost obţinute dovezi concludente în sprijinul eficacităţii blocantului de receptori H2, famotidina, în ameliorarea simptomatologiei copiilor cu dureri abdominale funcţionale, acţiunea sa dovedindu-se benefică doar la subgrupul de copii cu simptome severe de dispepsie.22, 24

    Suplimentarea alimentaţiei cu fibre nu este eficientă (risc relativ 1,16, interval de încredere 95% de la 0,47 la 2,87).23 Evitarea aportului de lactoză nu asigură o ameliorare globală a simptomelor de durere abdominală funcţională.22, 24

    Într-un studiu randomizat controlat, efectuat pe un lot de copii cu sindrom de colon iritabil, durerea abdominală nu a fost atenuată în urma administrării de Lactobacillus GG, comparativ cu placebo.25

    Cât de eficiente sunt intervenţiile psihologice?

    Ce recomanda ghidurile de practica?

    Modelul biopsihosocial sugerează că durerea abdominală funcţională este corelat cu mai multe cauze şi, parţial, cu modelele răspunsurilor însuşite, la nivelul cărora se intenţionează să se intervină prin terapie cognitivă comportamentală. Trei studii controlate randomizate au evaluat eficacitatea acesteia şi a unui program de cunoaştere a comportamentului, pentru familie, în tratamentul episoadelor recurente de dureri abdominale.22, 26 Într-unul dintre ele s-a observat că, faţă de lotul de control, în grupul care a beneficiat de intervenţie ameliorarea s-a produs mult mai rapid, iar simptomatologia s-a remis complet la un număr mai mare de subiecţi.

     

    IDEI PRINCIPALE

    De obicei, durerea abdominală cronică la copil nu este generată de o suferinţă organică
    Stabilirea diagnosticului se bazează pe anamneză şi examen fizic, cea mai importantă fiind evaluarea simptomelor de alarmă
    La copiii fără simptome de alarmă nu este necesară efectuarea unor investigaţii suplimentare în scop diagnostic
    Durerea abdominală cronică este influenţată într-o măsură mai mare de caracteristicile familiale decât de cele individuale
    Nu poate fi recomandată o intervenţie specifică, întrucât nu există dovezi experimentale în sprijinul eficienţei vreuneia dintre variantele testate
    Cea mai dificilă problemă constă în identificarea copiilor cu risc de cronicizare a durerilor şi, implicit, de dizabilitate funcţională

    CERCETARI ÎN CURS DE DESFASURARE

    Ce factori pot prefigura eventualitatea cronicizării durerii abdominale, la copil?
    Care sunt intervenţiile eficiente pentru reducerea cronicităţii?
    Ce intervenţii sunt utile pentru ameliorarea simptomelor şi pentru diminuarea dizabilităţii funcţionale corelate?
    Criteriile Roma au o capacitate optimă de prefigurare a evoluţiei durerii abdominale funcţionale şi a răspunsului la tratamentul specific, în cazul copiilor?

    În al doilea studiu, la şase şi, respectiv, la 12 luni, s-au constatat, în lotul la nivelul căruia a fost aplicată intervenţia, procente mai ridicate de remisiune completă şi niveluri mai mici de recădere. În cel de-al treilea experiment, în grupul activ s-au înregistrat semnificativ mai puţine episoade de durere abdominală imediat după intervenţie şi după un an de supraveghere, iar absenţele de la şcoală s-au redus considerabil.26

    Ce recomandă ghidurile de practică?

    Recent, o subcomisie de resort a Societăţii nord-americane de Gastroenterologie, Hepatologie şi Nutriţie Pediatrică a prezentat recomandările pentru clinicienii din sectoarele de îngrijire primară şi secundară (caseta 3).16

    Cum putem îmbunătăţi managementul durerii abdominale cronice?

     

    Perspectiva unui pacient

    Eu sunt Daphne. Am 12 ani. Mă doare stomacul aproape în fiecare zi; durerea poate apărea aşa, din senin, dar mult mai adesea când sunt agitată - de exemplu, când e vorba despre un extemporal. Câteodată, stomacul mi se contractă puternic şi trebuie să fug la toaletă sau să vărs, ori nu mă simt bine deloc.
    La început eram nevoită să tot lipsesc de la şcoală, dar acum m-am obişnuit. Mă aşez şi aştept liniştită; nu prea pot să fac altceva. Prefer să ies afară, la aer curat. Încerc să nu mă stresez, pentru că stomacul meu ar avea şi mai mult de suferit.
    Mă simt puţin jenată de situaţie. Unii oameni o consideră tare neplăcută, dar eu nu-mi fac probleme. De asemenea, când nu mă simt bine, îmi văd de antrenamentul meu la fotbal. De obicei, în cantonament am diaree şi vărsături, dar tot mă duc.
    Nu ştiu care este cauza; nu există un motiv anume.
    Pentru mine nu e cine ştie ce; în ultimii patru ani am tot avut această problemă şi mă gândesc că n-are rost să mă enervez sau să mă supăr, căci la ce m-ar ajuta?

    Perspectiva unui părinte

    Sunt mama lui Daphne. Are dureri de stomac de la vârsta de şapte ani. Medicul de familie i-a prescris laxative, care, însă, n-au fost eficiente în calmarea durerii. Prin urmare, Daphne a primit trimitere la medicul pediatru. Analizele de sânge, materii fecale şi urină nu au pus în evidenţă nici un fel de modificări. I s-au făcut până şi endosonografie şi endoscopie, dar nici aşa nu s-a depistat vreo cauză a durerilor. De fiecare dată când mergeam la policlinică, Daphne trebuia să-şi tot repete povestea. La un moment dat m-am gândit: "De ce să mergem mereu la doctor, căci oricum nu poate face nimic." Aşa că n-am mai mers la medicul pediatru. Dar mă tot întreb dacă nu cumva sunt şi alte motive care ar explica situaţia fiicei mele. Am ezitat să solicit şi o altă opinie.
    Mă simt neputincioasă când Daphne are dureri sau când stă aşa de mult la toaletă. La început, eram foarte prudentă şi n-o lăsam să meargă la şcoală, dar în acelaşi timp, nici nu voiam să o răsfăţ prea mult, fiindcă mi-era teamă că durerea s-ar croniciza. Din fericire, a ajuns să se descurce destul de bine. În familie, avem mereu în vedere situaţia, dar nu facem niciodată rabaturi. Întotdeauna avem cu noi o rolă de hârtie igienică în maşină şi, la nevoie, tragem pe dreapta.
    Daphne este o victimă a eredităţii, deoarece atât eu cât şi soţul meu avem aceeaşi problemă.

    RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE

    Cochrane Library (www.cochrane.org/)
    Sinteze sistematice şi metaanalize despre eficacitatea tratamentelor pentru durere abdominală cronică
    Referinţe utile
    Guthrie E, Thompson D. ABC of psychological medicine. Abdominal pain and functional gastrointestinal disorders. BMJ 2002;325:701-3
    Bass C, May S. ABC of psychological medicine. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ 2002;325:323-6
    Mayou R, Farmer A. ABC of psychological medicine. Functional somatic symptoms and syndromes. BMJ 2002;325:265-8
    Talley NJ, Phung N, Kalantar JS. ABC of the upper gastrointestinal tract. Indigestions: when is it functional? BMJ 2001;323:1294-7
    Informaţii pentru pacienţi
    Fundaţia Internaţională pentru Tulburări Gastrointestinale Funcţionale (www.aboutkidsgi.org/)
    Fundaţia este o organizaţie non-profit, care se ocupă de problemele asociate unei vieţi cu tulburări gastrointestinale funcţionale. Trebuie să vă înregistraţi.
    Colegiul American de Gastroenterologie (http://gi.org/patients/gihealth/functionalab.asp)
    Informaţii pentru pacienţii copii cu dureri abdominale funcţionale

    Debutul multifactorial al durerii abdominale cronice şi impactul factorilor familiali fac ca tulburarea în speţă să beneficieze de o abordare optimă la nivelul asistenţei medicale primare. Cu toate acestea, cunoştinţele cu privire la prognostic şi la managementul ei provin din studiile efectuate doar pe eşantioane de copii cu indicaţie pentru consult de specialitate - este o situaţie paradoxală, care ar trebui să impulsioneze cercetările din sfera îngrijirii primare.

    În mod normal, identificarea cazurilor de pacienţi pediatrici cu durere abdominală funcţională poate fi făcută, în cadrul practicii clinice de zi cu zi, doar printr-o anamneză atentă şi un examen fizic complet. Este bine, însă, să nu fie pierdut din vedere faptul că tulburarea respectivă afectează serios starea de bine a copilului, caracterul ei devenind, uneori, persistent. Utilizarea ineficientă a resurselor de îngrijire a sănătăţii poate fi evitată atât prin evaluarea strategiilor de abordare a tulburării în cadrul familiei şi a factorilor psihosociali, cât şi prin realizarea unei supravegheri corespunzătoare.

    Îi mulţumim lui Bart Koes şi Siep Thomas pentru comentariile asupra materialului care urma să apară în revistă.

    Colaboratori: MYB a scris prima variantă a manuscrisului. MAB şi MJG au emis aprecieri critice şi l-au îmbunătăţit. MJG a intervievat pacientul şi a tradus relatările pacienţilor.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Chronic abdominal pain in children

    BMJ 2007:334:997-1002

    1Department of General Practice, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, PO Box 2040, 3000CA Rotterdam, Netherlands
    2Department of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Emma Childrenţs Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, Netherlands

    Correspondence to: M Y Berger mailto:m.berger@erasmusmc.nl

    Bibliografie

    1 Stordal K, Nygaard EA, Bentsen B. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr 2001;90:638-42.

    2 Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1958;33:165-70.

    3 Von Bayer CL, Walker LS. Children with recurrent abdominal pain: issues in the selection and description of research participants. J Dev Behav Pediatr 1999;20:307-13.

    4 Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.

    5 SapsM, Di Lorenzo C. Interobserver and intraobserver reliability of the Rome II criteria in children. Am J Gastroenterol 2005;100:2079-82.

    6 Walker LS, Lipani TA, Greene JW, Caines K, Stutts J, Polk DB, et al. Recurrent abdominal pain: symptomsubtypes based on the Rome II criteria for pediatric functional gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:187-91.

    7 Rowland M, Bourke B, Drumm B. Functional abdominal pain. Do the Rome criteria help the doctor or the patient? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:S32-3.

    8 Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75.

    9 Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A and the ALSPAC study team. The epidemiology of recurrent abdominal pain from2 to 6 years of age: results of a large population-based study. Pediatrics 2005;116:46-50.

    10 Koloski NA, Talley NJ. Role of sexual or physical abuse in IBS. In: CamilleriM, Spiller RC, eds. Irritable bowel syndrome. Diagnosis an treatment. Oxford: WB Saunders, 2002:37-43.

    11 Rimsza ME, Berg RA. Sexual abuse: somatic and emotional reactions. Child Abuse Neg 1988;12:201-8.

    12 Price L,MaddocksA, DaviesS, Griffiths L. Somaticandpsychological problems in a cohort of sexually abused boys. A six year follow-up case-control study. Arch Dis Child 2002;86:164-7.

    13 Ramchandani PG, Stein A, Hotopf M, Wiles NJ; ALSPAC study team. Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: results of a large population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:729-36.

    14 Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain 2006;122:43-52.

    15 Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick MW, Collins SM, Walters SJ, et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction. Gut 1999;44:400-6.

    16 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005;115:e370-81.

    17 Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship. Can J Gastroenterol 1999;13:607-10.

    18 Fitzpatrick KP, Sherman PM, Ipp M, Saunders N, MacArthur C. Screening for celiac disease in children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:250-2.

    19 Westert GP, Schellevis FG, de Bakker DH, Groenewegen PP, Bensing JM, van der Zee J. Monitoring health inequalities through general practice: the second Dutch national survey of general practice. Eur J Public Health 2005;15:59-65.

    20 Walker LS, Guite JW, DukeM, Barnard JA,Greene JW. Recurrent abdominal pain: a potential precursor of irritable bowel syndrome in adolescents and young adults. J Pediatr 1998;132:1010-5.

    21 Crushell E, Rowland M, Doherty M, Gormally S, Harty S, Bourke B, et al. Importance of parental conceptual model of illness in severe recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;112:1368-72.

    22 Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:e1-11.

    23 Huertas-Ceballos A, Macarthur C, Logan S. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD003019.

    24 Huertas-Ceballos A, Macarthur C, Logan S. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003017.

    25 Bausserman M, Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel syndrome in children: a double blind randomised control trial. J Pediatr 2005;147:197-201.

    25 Robins PM, Smith SM, Glutting JJ, Bishop CT. A randomised controlled trial of a cognitive-behavioral family intervention for pediatric recurrent abdominal pain. J Pediatr Psychol 2005;30:397-408.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Genoveva Matei
    Autor: