Diareea asociată cu folosirea antibioticelor

Diareea este un efect secundar obişnuit al antibioticelor, ce poate să determine prelungirea timpului de spitalizare a pacienţilor, să crească riscul altor infecţii, să inducă dezvoltarea unor forme de boală mai severe (colită, megacolon toxic) şi să necesite întreruperea prematură a antibioterapiei.

Asociat cu Clostridium difficile, simptomul diareic este principala cauză iatrogenă a izbucnirii unei epidemii de diaree, ceea ce accentuează considerabil riscul de mortalitate şi costurile pentru bolnavii spitalizaţi.1-4 Scaunele diareice pot apărea la 5-30% dintre pacienţii care iau antibiotice, frecvenţa lor putând creşte proporţional cu lărgirea spectrului medicamentului administrat.4

Diareea asociată cu folosirea antibioticelor poate fi consecinţa unei perturbări a barierei ce protejează în mod normal microflora colonului, aceasta devenind, astfel, o ţintă nedorită a antibioticului. În 20-30% dintre cazuri, un patogen oportunist, Clostridium difficile, pătrunde în intestin, pe care îl colonizează şi produce toxine generatoare de diaree sau de colită. O strategie de reabilitare a barierei microbiene este utilizarea probioticelor.5 Într-un număr recent al BMJ, Hickson şi colegii săi prezintă rezultatele unui trial randomizat, controlat placebo, privind efectele unui amestec de diferite tulpini de probiotice pentru prevenirea diareii asociate utilizării antibioticelor.6

Probioticele sunt bacterii sau drojdii vii, benefice, care se administrează oral pentru a ajuta la restabilirea echilibrului microbian în tractul intestinal.7 Pe piaţă este disponibilă o gamă variată de asemenea preparate, însă numai câteva dintre ele sunt susţinute de dovezi ce provin din trialuri clinice.8-12 Datorită diversităţii lor, clinicienii, dar şi pacienţii nu sunt deloc lămuriţi care sunt eficiente şi care nu.

Trialul randomizat a fost efectuat de Hickson şi colab., pe 135 de pacienţi vârstnici, spitalizaţi, care au primit, pe întreaga durată a utilizării antibioticelor, plus încă o săptămână, o nouă schemă de antibiotice, administrată fie cu un iaurt de băut probiotic (ce conţine Lactobacillus casei DN 114001, L bulgaricus şi Streptococcus thermophilus), fie cu un milkshake placebo. Subiecţii au fost urmăriţi timp de încă patru săptămâni, pentru a vedea dacă diareea se datora utilizării antibioticului sau prezenţei bacteriei Clostridium difficile. Numărul celor care au dezvoltat diaree a fost semnificativ mai mic în grupul cu băuturi probiotice, faţă de lotul placebo (risc relativ 0,25, CI 95% de la 0,07 la 0,85). Deşi rata bolilor datorate infestării cu C. difficile a fost scăzută, se pare că băuturile probiotice au reuşit să prevină şi acest efect (0% vs 17% la grupul placebo, raportul ajustat al riscurilor 17%, 7%-27%). Nu au fost semnalate efecte adverse.

Trialul are câteva puncte forte: s-au obţinut rezultate clare (diareea asociată cu utilizarea de antibiotice şi diareea datorată lui C. difficile), au fost asigurate dozele de probiotice (numărul de bacterii pe zi), a fost evaluată complianţa, iar tratamentul a fost orb atât pentru pacienţi cât şi pentru evaluatori.

O primă carenţă a trialului o reprezintă gradul scăzut de generalizare, datorat proporţiei mici (8%) de participanţi, selectaţi din populaţia ţintă, adică din rândul bolnavilor spitalizaţi care urmează un tratament cu antibiotice. Pentru a fi utilă în practică, terapia preventivă trebuie să fie administrată pe scară largă la nivelul populaţiei cu risc. O altă limitare este lipsa unei identificări exacte a probioticelor. S-a dovedit că unele bacterii înrudite au abilităţi diferite de-a acţiona ca probiotice eficiente,13-15 astfel că este necesară o identificare corectă a tipului de probiotic investigat (nu numai genul şi specia). Autorii au detectat un singur tip (L. casei DN 114 001) şi i-au citat (necorespunzător) denumirea comercială, considerând că este parte integrantă a numelui tulpinii respective. Ar fi fost utilă precizarea momentului apariţiei afecţiunii (pe durata administrării antibioticului sau mai târziu, după încetarea tratamentului), astfel încât clinicienii să ştie când anume s-ar putea aştepta la producerea diareii. Autorii susţin, de asemenea, că au efectuat o analiză a tratamentului, însă nu au fost incluşi pacienţii pierduţi de sub urmărire, chiar dacă procentul lor, similar în ambele grupuri, a fost moderat (22 de subiecţi, 16%).

În ciuda acestor limitări, studiul confirmă rezultatele altor trialuri randomizate, dublu orb, controlate, care au dovedit că diferite produse probiotice sunt eficiente în prevenirea diareei determinate de administrarea antibioticelor.8-12

Aşadar, cum se regăseşte în practica clinică o susţinere ştiinţifică atât de puternică? Studiul efectuat de Hickson şi colegii săi se alătură datelor prezentate în recenta metaanaliză, conform căreia probioticele sunt eficiente în prevenirea diareii asociate utilizării antibioticelor.11, 12 Unele spitale europene recomandă în mod curent probioticele ca adjuvante la antibioticele de mare risc. Preparatele în cauză pot fi utile în special bolnavilor cu infecţii cronice (precum sinuzita, ulcerul diabetic al piciorului), care necesită cure repetate de antibiotic. Principalele impedimente în calea unei asemenea practici sunt reprezentate de: alegerea unui tip de probiotic eficient, costul adiţional al probioticului şi riscurile asociate utilizării lui la pacienţii imunocompromişi. Probioticele pot fi uşor administrate, împreună cu antibioticul, ca tratament preventiv, şi se pare că sunt bine tolerate atât de pacienţii pediatrici cât şi de cei vârstnici.12, 14, 16 O singură precauţie: clinicienii trebuie să aibă în vedere doar probioticele a căror eficienţă este susţinută de trialurile clinice, efectele lor variind de la un preparat la altul. Dovezile ce atestă că probioticele sunt eficiente ca măsură preventivă pentru Clostridium difficile vor trebui să fie verificate în cadrul unor noi trialuri şi este necesară testarea potenţialului probiotic al unui număr mult mai mare de tulpini microbiene.

Conflict de interese: LVM a fost remunerat de Laboratories Biocodex ăi Klaire Labs pentru participarea la o serie de conferinţe, inclusiv taxele aferente. Punctele de vedere exprimate în articolul de faţă reflectă exclusiv opiniile autorului,ăi nu pe cele ale reprezentanţilor Veterans Administration.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Diarrhoea associated with antibiotic use
Evidence support the use of probiotics, but effectiveness depends on the strain

BMJ 2007;335:54

Department of Health Services Research and Development, Puget Sound Veteran Administration Healthcare System, 1100 Olive Way #1400, Seattle, WA 98101, USA
Lynne V McFarland
affiliate associate professor mailto:lvmcfarl@u.washington.edu

Bibliografie

1 Shek FW, Stacey BS, Rendell J, Hellier MD, Hanson PJ. The rise of Clostridium difficile: the effect of length of stay, patient age and antibiotic use. J Hosp Infect 2000;45:235-7.

2 Lawrence SJ, Puzniak LA, Shadel BN, Gillespie KN, Kollef MH, Mundy LM. Clostridium difficile in the intensive care unit: epidemiology, costs, and colonization pressure. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:123-30.

3 Pépin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005;173:1037-42.

4 McFarland LV, Beneda HW, Clarridge JE, Raugi GJ. I.Implications of the changing face of Clostridium difficile disease for health care practitioners. Am J Infect Control 2007;35:237-53.

5 McFarland LV. Normal flora: diversity and functions. Microb Ecol Health Dis 2000;12:193-207.

6 Hickson M, D'Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C, et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39231.599815.55

7 Elmer GW, McFarland LV, McFarland M. Introduction. In: The power of probiotics: improving your health with beneficial microbes. Binghamton, NY: Haworth Press, 2007:1-24.

8 Huebner ES, Surawicz CM. Probiotics in the prevention and treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:355-65.

9 Johnston B, Supina A, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004827. www.cochrane.org/reviews/en/ab004827.html

10 Katz JA. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile diarrhea. J Clin Gastroenterol 2006;40:249-55.

11 McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006;101:812-22.

12 Szajewska H, Ruszczynski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006;149:367-72.

13 Mountzouris KC, Tsirtsikos P, Kalamara E, Nitsch S, Schatzmayr G, Fegeros K. Evaluation of the efficacy of a probiotic containing Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus, and Pediococcus strains in promoting broiler performance and modulating cecal microflora composition and metabolic activities. Poult Sci 2007;86:309-17.

14 Hutt P, Shchepetova J, Loivukene K, Kullisaar T, Mikelsaar M. Antagonistic activity of probiotic lactobacilli and bidifobacteria against entero- and uropathogens. J Appl Microbiol 2006;100:1324-32.

15 Timmerman HM, Niers LE, Ridwan BU, Koning CJ, Mulder L, Akkermans LM, et al. Design of a multispecies probiotic mixture to prevent infectious complications in critically ill patients. Clin Nutr 2007 June 4; doi: 10.1016/j.clnu.2007.04.008

16 McFarland LV, Elmer GW, McFarland M. Meta-analysis of probiotics for the prevention and treatment of acute pediatric diarrhea. Intl J Probiotics Prebiotics 2006;1:63-76.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Gianina Rusu studentă
Autor: