Diagnosticul astmului bronşic la copil

Copiii care se prezintă la medic cu wheezing au, foarte probabil, astm bronşic sau wheezing viral episodic diagnosticul diferenţial al acestor afecţiuni are consecinţe importante în ceea ce priveşte managementul

Dacă vorbim despre wheezing, vorbim despre astm, iar dacă vorbim despre astm, ne referim la bronhodilatatoare şi la corticoizi inhalatori - destul de simplu. Într-adevăr, având în vedere prevalenţa mare a bolii, o atare paradigmă pare logică. Un studiu internaţional, amplu, asupra incidenţei maladiei şi alergiei la copii (ISAAC) a demonstrat că Regatul Unit, Australia şi Noua Zeelandă se caracterizează prin niveluri mai ridicate ale prevalenţei afecţiunii - circa 15%, în populaţia pediatrică.1 Astmul are, însă, o simptomatologie complicată, mai ales la copii, la care wheezing-ul (stridorul) nu este în mod necesar patognomonic. Date obţinute recent sugerează că boala este complexă şi că diferitele sale forme clinice pot avea substrate fiziopatologice diferite.

Numeroase cercetări au investigat eficienţa diverselor metode terapeutice la copiii mari cu astm alergic, dar nu s-a avut în vedere numărul mare al celor care prezintă stridor recurent. Majoritatea metodelor terapeutice actuale sunt susţinute de dovezi ferme, dar există încă zone de incertitudine, precum terapia astmului sever la copil. Noutăţile terapeutice includ atât molecule noi cât şi extinderea unor recomandări - de exemplu, administrarea omalizumab-ului şi a montelukast-ului este permisă de la vârsta de şase luni în sus. În ciuda faptului că paleta de opţiuni terapeutice se diversifică permanent, în rândul copiilor se înregistrează în continuare decese provocate de această maladie (23 de cazuri raportate în 20022). Pornind de la asemenea premise, articolul de faţă va evalua caracterele clinice a două dintre cele mai frecvente cauze de wheezing la copil: astmul atopic şi wheezing-ul (respiraţie stertoroasă) viral episodic. Un al doilea articol va aborda problema managementului acestor entităţi.

Tabloul clinic

Singurul simptom foarte sugestiv pentru diagnosticul de astm este wheezing-ul, produs al unor procese fiziopatologice ce duc la îngustarea căilor aeriene de calibru mic prin edemul peretelui, contracţia musculaturii netede la acest nivel şi hipersecreţia de mucus. Un studiu care a abordat percepţia subiectivă a părinţilor a furnizat o serie de descrieri, de tipul unui sunet similar fluieratului, scâncetului sau ca o modificare a tipului ori a timbrului respiraţiei normale, o parte dintre subiecţi asimilându-l tusei.3 Rezultatele obţinute sunt importante deoarece subliniază faptul că, în anumite cazuri, acuzele par să nu se datoreze wheezing-ului.

SURSE ŞI CRITERII DE SELECŢIE

Acest articol are la bază datele prezentate în Clinical Evidence până în octombrie 2006. Am efectuat o căutare Medline în ianuarie 2007, folosind termenii: astm, wheezing indus viral, copil, prevalenţă, simptomatologie, diagnostic, management, corticosteroizi şi supresie adrenală. De asemenea, am utilizat ghidul British Thoracic Society/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network asupra managementului astmului bronşic

În astm, wheezing-ul se asociază întotdeauna cu un grad variabil şi reversibil de obstrucţie bronşică.4 La nivelul anilor 80, odată cu dezvoltarea alergologiei, astmul bronşic - o variantă a formei clinice obişnuite - a devenit sinonim cu cel atopic, perceput ca asocierea de wheezing, alergie şi hiperreactivitate bronşică.5 Oricum, o atare abordare nu includea copiii şi adulţii care manifestau stridor în contextul unor infecţii respiratorii,6, 7 fapt ce sugerează existenţa mai multor entităţi capabile să realizeze un asemenea tablou clinic.

Astmul atopic

Cea mai frecvent recunoscută entitate caracterizată prin wheezing este reprezentată de astmul atopic. Tabloul caracteristic este oferit de copilul de vârstă şcolară care prezintă - adesea în contextul expunerii la factori declanşatori specifici - respiraţie stertoroasă periodică, tuse şi dispnee şi care asociază semne de atopie, de tipul eczemei sau febrei fânului. Este întâlnit mai des decât cel non-atopic, cel puţin în copilărie, având în vedere faptul că 85% dintre copiii astmatici au status atopic.8 Un atare tip de astm este asociat, în mod clasic, cu activitatea eozinofilelor şi a mastocitelor, multe studii demonstrând prezenţa respectivelor specii celulare la nivelul ţesutului bronşic şi al secreţiilor bronşice. Numărul crescut de eozinofile este asociat cu o simptomatologie severă a bolii, iar utilizarea acestui parametru ca indicator pentru necesarul de corticoterapie s-a dovedit a fi o strategie eficientă la adulţi.9

O problemă de diagnostic în cazul afecţiunii pediatrice o constituie tusea cronică. Este un simptom frecvent întâlnit la copil; circa 10% dintre preşcolarii şi şcolarii de vârstă mică prezintă, la un moment dat, tuse cronică fără wheezing.10 Deşi astmul la copil se poate manifesta doar prin tuse, majoritatea celor la care boala nu este însoţită de respiraţie stertoroasă nu sunt astmatici (caseta 1).

Tusea cronică izolată are o specificitate redusă pentru diagnosticul maladiei şi, în lipsa altor simptome specifice, este recomandabil să se caute o altă explicaţie.9 Nu trebuie pierdut din vedere faptul că există, totuşi, posibilitatea prezenţei unei forme de astm tusiv, posibil şi datorită dificultăţilor de identificare a wheezing-ului la copil, care se asociază cu hiperreactivitate bronşică şi obstrucţie reversibilă a căilor aeriene.11 Demonstrarea existenţei acestor procese poate facilita stabilirea diagnosticului la copilul cu astm tusiv, iar în absenţa lor, un tratament de probă cu corticosteroizi poate aduce elemente diagnostice utile.12 În acest caz este necesar, însă, să demonstrăm că ameliorarea clinică este datorată terapiei, nu evoluţiei naturale a afecţiunii, cum este cazul virozelor respiratorii. De aceea, recurenţa simptomelor în momentul întreruperii administrării corticoizilor este sugestivă pentru diagnosticul de astm.

  
Fig. 1 | Istoricul wheezing-ului - un instrument util în practică

Wheezing-ul episodic viral

Înainte de 1980, copiii de vârstă mică suferinzi de wheezing erau încadraţi în categoria bronşitei spastice.13 Sintagma descria o afecţiune declanşată de un episod viral intercurent, ce determina hipersecreţie mucoasă, inflamaţie şi bronhospasm. Totuşi, tabloul clinic realizat era diferit de cel pe care îl asociem în mod clasic astmului atopic şi, de aceea, era denumit wheezing episodic viral. Respectivii copii nu sunt consideraţi astmatici şi nu sunt incluşi în raportările epidemiologice specifice, deşi manifestările sunt, până la un punct, similare. Wheezing-ul episodic viral se întâlneşte frecvent; la 30-50% dintre copiii de vârstă preşcolară survine cel puţin un episod. Mai mult, unii dintre cei cu forma clinică atopică prezintă, la debutul afecţiunii, un aspect clinic greu de diferenţiat, dar majoritatea cazurilor cu respiraţie sertoroasă episodică pură tind să evolueze favorabil odată cu înaintarea în vârstă. Date recente de fiziopatologie sugerează că este vorba de un fenotip diferit. Un motiv pentru care unii copii dezvoltă wheezing în urma unei infecţii virale este reprezentat de dimensiunile mai reduse ale căilor respiratorii.8 Un studiu recent a presupus efectuarea de lavaje bronhoalveolare la preşcolari astmatici atopici asimptomatici, la copii cu wheezing episodic şi la martori internaţi pentru afecţiuni non-respiratorii.15 În cazul astmaticilor atopici s-a constatat prezenţa unui număr crescut de eozinofile şi mastocite în lichidul de lavaj, faţă de cei cu wheezing episodic, la care valorile au fost similare cu ale martorilor. Un model experimental de infecţie virală la adulţi cu wheezing episodic a demonstrat un răspuns inflamator predominant neutrofilic, fără tendinţă la eozinofilie.15 Un asemenea tip de răspuns a fost demonstrat şi în cazul copiilor cu stridor episodic,16 legătura între aceste constatări şi manifestările clinice fiind, probabil, complexă; există date ce sugerează un potenţial rol al eozinofilelor în apariţia respiraţiei stertoroase episodice, independent de atopie.17 Rămân necunoscute multiple mecanisme în ceea ce priveşte etiologia virală a episoadelor de wheezing. Virusurile sunt factori declanşatori majori ai crizelor de astm la copii şi adulţi; este cunoscută asocierea infecţiei cu un virus sinciţial respirator şi stridorul recurent pentru o perioadă variabilă, de la câteva luni la câţiva ani, după episodul de bronşiolită acută. Date recente sugerează existenţa unor diferenţe înnăscute şi dobândite în ceea ce priveşte răspunsul imun, ce ar putea fi responsabile pentru dezvoltarea wheezing-ului viral.18 De exemplu, există o categorie de astmatici ce prezintă o sinteză redusă de interferon g în urma infecţiei cu rhinovirus, ceea ce presupune o predispoziţie la afecţiuni virale, spre deosebire de martori, care prezintă o simptomatologie mult mai puţin spectaculoasă în cursul episoadelor virale. Clarificarea mecanismului capabil să explice de ce o anumită categorie de copii are stridor doar în cazul unor infecţii virale, spre deosebire de cei la care crizele sunt declanşate de o multitudine de stimuli, va permite, probabil, la un moment dat, dezvoltarea unor metode terapeutice mai eficiente.

Caseta 1 | Cauzele tusei cronice la copil

Boală supurativă cronică pulmonară

  • Fibroză chistică
  • Deficite imune
  • Dischinezie ciliară
  • Aspiraţie recurentă
  • Inhalarea şi retenţia unui corp străin
  • Bronşită cronică
  • Boli congenitale (de tipul sindromului Mounier Kuhn) şi alte cauze rare

    Agenţi toxici exogeni

  • Expunere la fumul de tutun
  • Alţi poluanţi (fum provenit din arderea biomasei)

    Afectarea căilor aeriene

  • Compresie - ganglioni limfatici, pense vasculare
  • Malacie, eventual asociată unei infecţii

    Afectarea căilor aeriene superioare

  • Hipertrofie adenoidiană
  • Rinosinuzită

    Afectarea esofagului şi a deglutiţiei

  • Aspiraţie
  • Boli neuromusculare
  • Fistulă traheo-esofagiană

    Boli pulmonare interstiţiale

  • Boli autoimune
  • Administrarea de citotoxice, iradiere

    Alte afecţiuni

  • Bronşită trenantă
  • Bronşită virală recurentă
  • Infecţii respiratorii acute şi sindroame asociate acestora, de tipul celor produse de Bordetella pertussis (parapertussis, adenovirus, mycoplasma, Chlamydia)
  • Sensibilitate crescută a receptorilor intrabronşici
  • Anomalii funcţionale ale respiraţiei (tusea habituală, ticuri verbale)
  • Astm sau afecţiuni similare
  • Bronşita eozinofilică non-astmatică, alergii
  • Efecte adverse medicamentoase
  • Alte cauze de wheezing

    Apariţia wheezing-ului poate fi determinată de o serie de afecţiuni (tabelul). Ele trebuie luate în considerare în cazul copiilor care nu prezintă un tablou tipic de astm, au şi alte manifestări sau nu răspund la terapia standard.

    Elementele cheie ale anamnezei şi ale examenului fizic

    Similar altor afecţiuni, diagnosticul şi managementul ulterior al cazului se bazează pe identificarea unui model în cadrul datelor furnizate de anamneză şi de examenul fizic. Cuantificarea şi reprezentarea grafică a acestui model în funcţie de timp (fig. 1) este utilă nu numai în vederea stabilirii diagnosticului, ci şi pentru estimarea severităţii cazului şi pentru ajustarea tratamentului. Caseta 2 oferă câteva succinte recomandări asupra efectuării anamnezei şi a examenului fizic.

      
    Fig. 2 | Hiperinflaţie şi şanţul lui Harrison. Se pot observa: o discretă creştere a diametrului antero-posterior al toracelui, datorată curbării sternului, şi o depresiune deasupra rebordului costal (şanţul lui Harrison). Sunt semne puţin evidente, în general trecute cu vederea, exceptând cazurile foarte severe, dar care relevă efortul respirator crescut

    Diagnosticul diferenţial al wheezing-ului la copil

    Simptom princeps şi diagnostic posibil

    Indicii clinice

    Wheezing prezent de la naştere
    Anomalii structurale
    Chist bronhogenic Prezent de la naştere.Intensitate constantă fără variaţii
    Pensă vasculară
    Stenoze bronşice
    Afecţiuni ale laringelui Ţipăt slab, stridor
    Insuficienţă cardiacă congestivă Semne de insuficienţă cardiacă
    Boală de reflux gastro-esofagian ± aspiraţie Istoric sugestiv
    Wheezing apărut la timp scurt după naştere
    Displazie bronho-pulmonară Istoric de prematuritate sau ventilaţie mecanică
    Alterări ale mecanismelor de apărare
    Imunodeficienţe Infecţii bacteriene recurente, tulburări de creştere
    Fibroză chistică Tuse persistentă şi nutriţie deficitară
    Dischinezie ciliară primară Otită medie, sinuzită
    Instalare acută la un copil anterior sănătos
    Aspiraţie de corp străin Istoric sugestiv, reducerea murmurului vezicular unilateral
    Tuse productivă persistentă
    Alterări ale mecanismelor de apărare
    Fibroză chistică Deficit de creştere, hipocratism digital, anomalii toracice, polipoză nazală
    Imunodeficienţe Infecţii bacteriene recurente şi tulburări de creştere
    Bronşiectazii Spută purulentă
    Wheezing post-viral
    Wheezing post-bronşiolitic Poate persista câteva luni. Diagnosticat în lipsa altor semne de alarmă
    Bronşiolită obliterantă Hiperinflaţie şi crepitante fine, insuficienţă respiratorie

    Explorari paraclinice

    Dacă răspunsul iniţial la tratament este nesatisfăcător sau sunt necesare doze mai mari, există o serie de teste ce pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului şi pentru estimarea obiectivă a gradului de severitate al bolii.

    Monitorizarea debitului expirator de vârf (PEF) - Este o metodă aplicată, de obicei, în cazul copiilor cu vârste mai mari de cinci ani, fiind utilă în special pentru evidenţierea variaţiei diurne şi a severităţii obstrucţiei. Determinările de rutină au, probabil, o valoare limitată, având în vedere scăderea calităţii înregistrărilor în timp.19 Valorile normale ale PEF variază în limite largi, de aceea se recomandă utilizarea "recordului personal" pentru estimarea gradului de obstrucţie. Metoda trebuie avută în vedere mai ales pentru durate scurte de timp, cu precădere în momentul schimbării sau ajustării terapiei.

    Testele alergologice - Nu sunt necesare în practica de rutină, dar în momentul în care manifestările clinice sunt atipice sau metodele terapeutice convenţionale ineficiente, pot fi utile pentru precizarea statusului atopic şi identificarea alergenilor specifici. Determinarea cantităţii totale de IgE poate avea un rol în definirea statusului atopic şi, în cazul pacienţilor sever afectaţi, contribuie la identificarea celor care ar putea răspunde la administrarea de anticorpi monoclonali anti-IgE-omalizumab. Testarea cutanată ce utilizează antigene variate (acarieni, polenuri etc.) poate stabili statusul atopic în majoritatea cazurilor de astm, la copil. Deşi există numeroase date ce atestă legătura între expunerea la alergeni şi simptomatologia bolii, strategiile de evicţie a alergenilor, ca metodă terapeutică, rămân controversate. Două sinteze Cochrane asupra evitării alergenilor nu au constatat existenţa vreunui beneficiu; ele au vizat acarienii domestici (49 de trialuri cu 2 733 de participanţi) şi antigenele feline (două trialuri cu 57 de subiecţi).21 În ciuda acestui aspect, asemenea măsuri sunt recomandate de numeroşi experţi, precum şi de ghidul elaborat de British Thoracic Society/Scottish Intercollegiate Guidelines Network. În cazul unei familii foarte compliante pot fi încercate utilizarea lenjeriei de pat siliconate sau îndepărtarea animalelor de companie, în măsura în care alergenele identificate au o atare provenienţă.

    Testele funcţionale pulmonare - Examinarea spirometrică (în general, după vârsta de cinci ani) poate evidenţia prezenţa unui sindrom obstructiv (reducerea raportului volum expirat forţat în prima secundă/capacitate vitală forţată, reducerea fluxurilor medii). Dacă se identifică prezenţa sindromului obstructiv, este posibilă estimarea reversibilităţii la 10 minute după administrarea unui bronhodilatator. Dacă reversibilitatea nu este semnificativă (sub 15% după administrarea bronhodilatatorului), se poate recurge la teste de provocare, utilizând histamina sau efortul fizic, în cadrul unor laboratoare specializate. Ele evidenţiază hiperreactivitatea bronşică şi sunt considerate a avea o valoare mare a capacităţii predictive negative pentru diagnosticul de astm bronşic (86-100%), dar o putere predictivă pozitivă redusă (probabil în jur de 55%), deoarece mulţi copii non-astmatici au hiperreactivitate bronşică.23

    Radiografia toracică - Este rareori utilă în diagnosticul astmului bronşic, exceptând cazul suspiciunii de pneumotorax. Poate fi utilizată în vederea excluderii altor afecţiuni pulmonare.

    Alte teste - În situaţiile în care există dubii cu privire la diagnostic sau dacă simptomatologia gravă persistă în ciuda tratamentului, se impune dirijarea pacientului către un serviciu de specialitate. O categorie de bolnavi va necesita, pentru excluderea altor afecţiuni, explorări funcţionale de fineţe, examinare bronhoscopică sau computer-tomografică (tabelul).

    Caseta 2 | Scurt ghid privind anamneza şi examenul fizic

    Modelul afecţiunii

  • Chestionaţi asupra prezenţei wheezing-ului, tusei şi dispneii (în special la efort)
  • Informaţi părinţii asupra definiţiei wheezing-ului
  • Identificaţi factorii declanşatori (episoade virale, aer rece, praf, animale de companie, polen)
  • Precizaţi intervalul liber dintre episoadele acute
  • Reprezentaţi grafic evoluţia simptomelor (fig. 1)
  • Identificaţi prezenţa eczemei sau a rinitei alergice
  • Chestionaţi părinţii asupra antecedentelor heredo-colaterale
  • Căutaţi semnele şi simptomele ce ar putea orienta spre un diagnostic alternativ (tabel)

    Severitatea afecţiunii
  • Gradul de dispnee - poate să se joace, să alerge, să meargă, să vorbească, să mănânce
  • Tratamentul administrat - numărul de pufuri şi frecvenţa administrării bronhodilatatoarelor, frecvenţa şi cantitatea corticoizilor
  • Gradul de utilizare a serviciilor medicale de urgenţă, inclusiv tratamentele administrate
  • Frecvenţa episoadelor acute
  • Numărul zilelor de şcoală pierdute

    Examen fizic

    În cursul episodului acut

  • Wheezing generalizat
  • Efort respirator crescut, estimarea capacităţii de-a efectua diverse activităţi, starea mentală, saturaţia periferică în oxigen
  • Determinarea alurii ventriculare
  • Determinarea fluxului expirator de vârf
  • Determinarea răspunsului la administrarea de bronhodilatatoare şi demonstrarea reversibilităţii obstrucţiei

    Intercritic

  • Hiperexpansiune toracică, şanţul lui Harrison
  • Căutaţi semnele şi simptomele ce ar putea orienta spre un diagnostic alternativ (tabel)

    *Episoadele cu frecvenţă ridicată sugerează neatingerea nivelului de control şi identifică un grup vulnerabil

  • Concluzii

    Există numeroase entităţi pediatrice ce pot genera wheezing. Utilizând ghidul schiţat în cadrul prezentului articol se poate stabili, în general, dacă pacientul prezintă astm atopic ori non-atopic sau stridor episodic viral, precum şi gradul de severitate al respectivelor afecţiuni. Aceste date ar trebui să-i fie utile clinicianului în stabilirea tratamentului individualizat. Mai multe detalii privind efectuarea anamnezei, a examenului fizic şi a explorărilor paraclinice sunt disponibile în cadrul ghidului elaborat de British Thoracic Society/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network.22

    RESURSE EDUCATIONALE SUPLIMENTARE

    British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Ghidul britanic de management al astmului bronşic: ediţie revizuită în noiembrie 2005 (http://www.britthoracic.org.uk/Guidelinessince%201997_%20asthma_htm) Lung and Asthma Information Agency (www.laia.ac.uk/) - date epidemiologice asupra astmului bronşic
    Resurse informative pentru pacienţi
    Asthma UK (http://www.asthma.org.uk/) - Informaţii despre astmul bronşic adresate părinţilor şi copiilor, incluzând grupuri de discuţii şi posibilităţi de organizare a vacanţelor
    Patient UK. Asthma (http://www.patient.co.uk/showdoc/%2023068680/) - Furnizează definiţia afecţiunii şi prezintă opţiunile terapeutice existente
    Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk/) - Furnizează acces la ghidurile actualizate asupra managementului astmului şi la dovezile ce le susţin
    British Thoracic Society (www.brit-thoracic.org.uk/) - Furnizează acces la ghidurile aduse la zi asupra managementului astmului şi la dovezile ce le susţin

    IDEI PRINCIPALE

    „Astmul la copil" include mai multe entităţi cu management diferit
    Cele mai obişnuite simptomatologii sunt ale astmului atopic, mai des întâlnit la copiii de vârstă şcolară, şi ale wheezing-ului viral episodic, mai frecvent la preşcolari
    Wheezing-ul este un simptom perceput subiectiv de anturaj, iar părinţii trebuie să fie informaţi asupra caracterului acestuia
    Wheezing-ul (stridorul, respiraţia stertoroasă) este deseori asociat astmului, dar există numeroase alte afecţiuni care îl pot provoca şi care trebuie luate în considerare înainte de stabilirea diagnosticului

    Contribuţii: Toţi autorii au fost implicaţi în cercetarea surselor şi redactarea articolului, al cărui garant este MM.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ; cu recenzare externă.

    Diagnosis of asthma in children

    BMJ 2007;335:198-202

    Paediatric Respiratory Unit, Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne, NE1 4LP

    Correspondence to: M Mckean mailto:m.c.mckean@ncl.ac.uk

    Bibliografie

    1 International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISSAC. Lancet 1998;351:1225-32.

    2 AsthmaUK. Where do we stand? Asthma in the UK today. London: Asthma UK, 2004 (available at http://www.asthma.org.uk/).

    3 Cane RS, Ranganathan SC,McKenzie SA. What do parents of wheezy children understand by "wheeze"? Arch Dis Child 2000;82:327-32.

    4 Silverman M. Childhood asthma and other wheezing disorders. 2nd ed. London: Hodder Arnold, 2002:1-8.

    5 Peat JK, Toelle BG,Marks GB,Mellis CM. Continuing the debate about measuring asthma in population studies. Thorax 2001;56:406-11.

    6 Martinez FD,Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, HalonenM, Morgan WJ, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8.

    7 MckeanMC, LeechM, Lambert PC,Hewitt C,Myint S, SilvermanM. An adult model of viral wheeze: symptoms and physiology. Thorax 2001;56(suppl III):81-2.

    8 Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. 2nd ed. London: Hodder Arnold, 2002.

    9 Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21.

    10 Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies: development of a questionnaire and assessment of prevalence in two countries. Chest 1999;115:434-9.

    11 Mochizuki H, Arakawa H, Tokuyama K, Morikawa A. Bronchial sensitivity and bronchial reactivity in children with cough variant asthma. Chest 2005;128:2427-34.

    12 Bush A. Paediatric problems of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002;15:309-15.

    13 Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 suppl):260-83S.

    14 Stevenson EC, Turner G, Heaney LG, Schock BC, Taylor R, Gallagher T, et al. Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35.

    15 MckeanMC, Hewitt C, Lambert PC, Myint S, SilvermanM. An adult model of exclusive viral wheeze: inflammation in the upper and lower respiratory tracts. Clin Exp Allergy 2003;33:912-20.

    16 Oommen A, Patel R, Browning M, Grigg J. Systemic neutrophil activation in acute preschool viral wheeze. Arch Dis Child 2003;88:529-31.

    17 Oommen A, McNally T, Grigg J. Eosinophil activation and preschool viral wheeze. Thorax 2003;58:876-9.

    18 Haymann PW, Platts-Mills TA, Johnston SL. Role of viral infections, atopy and antiviral immunity in the etiology ofwheezing exacerbations among children and young adults. Pediatr Infect Dis J 2005;24(11 suppl):S217-22.

    19 Wensley DC, Silverman M. The quality of home spirometry in school children with asthma. Thorax 2001;56:183-5.

    20 Gøtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr LM. House dust mite controlmeasures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4): CD001187.

    21 Kilburn S, Lasserson TJ,McKeanM. Pet allergen controlmeasures for allergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002989.

    22 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. Revised edition November 2005 (http://www.brit-thoracic.org.%20uk/Guidelinessince%201997_asthma_html).

    23 Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. 2nd ed. London: Hodder Arnold, 2002:144-72.

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Andrei Cernomaz
    Autor: