Diagnosticarea hipertrofiei ventriculare stângi în hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială (HTA) este o provocare importantă la nivelul sănătăţii publice - ea afectează, în ţările cu o economie puternică, aproape o treime din populaţia adultă şi are o contribuţie însemnată la mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară.

Managementul hipertensiunii primare se bazează pe trei principii importante - diagnostic, tratament şi identificarea atât a bolii organice cât şi a indicatorilor leziunilor subclinice de organ.

În numărul de faţă al BMJ, o sinteză sistematică realizată de Pewsner şi colab. evaluează acurateţea electrocardiografiei (EKG) în screeningul pentru hipertrofia ventriculară stângă (HVS), la persoanele hipertensive.1 S-a constatat că, în comparaţie cu ecocardiografia, EKG-ul are o sensibilitate scăzută în ceea ce priveşte depistarea afecţiunii urmărite.

Scopul tratamentului este atingerea unei tensiuni arteriale sub 140/90 mm Hg în populaţia generală2 şi, respectiv, sub 130/80 mm Hg, la pacienţii cu diabet şi disfuncţie renală. O ţintă ≤ 130/80 mm Hg trebuie luată în considerare şi la cei care suferă de maladii cerebrovasculare, de boală cardiacă ori arterială periferică şi de retinopatie avansată. O limită similară este recomandată şi atunci când sunt evidenţiate leziuni organice, pentru că orice valoare peste normal a tensiunii arteriale creşte riscul de apariţie a complicaţiilor. Anamneza, examenul clinic şi investigaţiile de laborator depistează o proporţie ridicată de pacienţi cu risc crescut. O asemenea categorie de bolnavi necesită doar modificarea intensivă a factorilor de risc şi controlul îndeaproape al tensiunii arteriale, fără vreun alt test screening de rutină, întrucât severitatea afecţiunii este deja stabilită.

Chiar dacă majoritatea oamenilor cu hipertensiune nu se află în categoria de risc crescut pentru HVS, este recomandabil ca medicii să verifice, totuşi, prezenţa indicatorilor pentru alterarea subclinică de organ, în vederea identificării indivizilor cu risc crescut. De exemplu, electrocardiograma şi evaluarea microalbuminemiei sunt necesare în cazul tuturor pacienţilor hipertensivi. Aproximativ 30% dintre oamenii neselectaţi, care au hipertensiune, au şi microalbuminurie - unul dintre cei mai puternici markeri ai riscului pentru complicaţii în hipertensiunea netratată.3, 4 Un indice al tensiunii arteriale gleznă-braţ scăzut, deşi mai rar, este uşor de determinat; el certifică ateroscleroza avansată şi este un factor de risc major pentru complicaţii.5, 6

Medicii pot solicita şi alte teste potenţial utile, care, însă, sunt doar rareori utilizate în practica clinică deoarece sunt scumpe, consumatoare de timp, iar trialurile randomizate nu au evidenţiat date concludente cu privire la utilitatea şi cost-eficienţa lor. Aşa sunt, de pildă, ultrasonograma carotidiană7, 8 sau indicele scorului de calciu coronarian evaluat prin tomografie computerizată, fiecare dintre ele putând evidenţia ateroscleroza,9 ori electrocardiograma ambulatorie, ce depistează pacienţii cu ischemie silenţioasă sau cu activitate ectopică ventriculară crescută, ambele fiind asociate cu un prognostic slab.10

Sinteza sistematică a lui Pewsner şi colab.1 a stabilit că electrocardiograma nu poate elimina hipertrofia ventriculară stângă. Nu este mai puţin adevărat că HVS, evaluată prin EKG, rămâne un semn specific de lezare de organ şi un marker pentru risc crescut, care trebuie să îndrume clinicianul spre implementarea unui curs mai agresiv al managementului riscului. Rezultatele EKG-ului pot indica şi fibrilaţie atrială şi boală ischemică. Din nefericire, sensibilitatea şi specificitatea electrocardiogramei sunt scăzute dacă interpretarea este făcută de nespecialişti, aşa că în practica generală este foarte important să se recurgă la evaluarea EKG-urilor de către medicii specialişti.

Ecocardiografia poate evidenţia existenţa unui risc crescut de HVS la circa 17% din populaţie, în timp ce electrocardiograma depistează doar 2-3% dintre oamenii cu asemenea probleme. Hipertrofia ventriculară stângă măsurată prin ecocardiografie oferă informaţii prognostice mai bune decât cele furnizate prin evaluarea factorilor de risc cardiovascular tradiţionali, inclusiv prin interpretarea EKG-ului.11, 12 Uneori, însă, în practica clinică, determinarea masei ventriculare stângi este dificilă, atât datorită calităţii slabe a imaginii ori a variaţiei dintre observatori - ce poate ajunge la 15% - cât şi pentru că ecocardiografia nu este recomandată de rutină.2

Ea este indicată ori de câte ori medicii suspicionează - pe baza anamnezei, a rezultatelor electrocardiogramei şi a diagnosticelor anterioare - fie disfuncţie cardiacă, fie anomalie structurală. În hipertensiunea necomplicată, ecocardiografia este comparabilă cu testele menţionate pentru lezarea de organ. Asemenea teste trebuie avute în vedere la pacienţii care nu au şi alţi factori majori de risc cardiovascular, pentru a stabili ţinta tratamentului şi intensitatea modificării riscului. Alegerea testului optim poate fi făcută în baza tradiţiei locale şi a gradului de experienţă al celor care îl practică.

Atunci când se depistează o leziune de organ, aceasta trebuie să îndrume clinicianul spre o atitudine mai agresivă în direcţia atingerii nivelului ţintă al tensiunii arteriale şi spre stimularea complianţei pacienţilor. Este bine ca medicii să le explice bolnavilor că hipertensiunea le-a afectat deja organele şi că tratamentul optim poate să încetinească sau să stopeze progresia.

Prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi poate influenţa şi alegerea medicamentului. Inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron, antagoniştii de calciu (amlodipina, felodipina) şi, probabil, antagoniştii de aldosteron vor reduce masa ventriculară stângă într-o măsură mai mare decât alte tipuri de medicamente.2

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Diagnosing left ventricular hypertrophy in arterial hypertension
ECG has low sensitivity so further tests are needed to detect organ damage

BMJ 2007;335:681-2

Bispebjerg University Hospital, 2400 Copenhagen, Denmark
Olav W Nielsen
consultant cardiologist mailto:own@dadlnet.dk

Amager University Hospital, 2300 Copenhagen, Denmark
Ahmad Sajadieh
consultant cardiologist

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: