Diagnosticarea fibrilaţiei atriale de către medicul generalist

În numărul de faţă al BMJ, Mant şi colab. şi Fitzmaurice şi colab. prezintă rezultatele studiului SAFE ("screening for atrial fibrillation in the elderly" - screeningul fibrilaţiei atriale la vârstnici).

Autorii citaţi evaluează atât acurateţea stabilirii diagnosticului de fibrilaţie atrială (FA) pe electrocardiogramă (EKG), de către medicii generalişti, asistentele medicale şi programele computerizate de interpretare, cât şi eficienţa screeningului la persoanele din categoria de vârstă de peste 65 de ani, efectuat la cabinetele de medicină generală, în vederea depistării cazurilor de fibrilaţie atrială.1, 2 Prevalenţa afecţiunii în cauză creşte pe măsură ce organismul îmbătrâneşte, de la 1,5%, în preajma vârstei de 60 de ani, până la peste 10%, la vârste mai mari de 90 de ani. Persoanele cu FA au o mortalitate dublă şi un risc de accident vascular cerebral (AVC) de patru-cinci ori mai mare decât oamenii fără o atare problemă de sănătate.

La vârstnici, afecţiunea în speţă este răspunzătoare pentru aproximativ un sfert din totalitatea cazurilor de AVC, multe dintre ele fiind, deseori, foarte severe, fapt ce determină creşterea mortalităţii şi scăderea calităţii vieţii.3

Deşi ritmul cardiac nu mai poate fi readus la normal, riscul de accidente vasculare cerebrale este micşorat cu circa 22%, prin tratament cu agenţi antiplachetari, şi cu 64%, prin administrarea unor antivitamine K de tipul warfarinei (numărul pacienţilor care au necesitat tratament timp de un an a fost de 37, iar cel al bolnavilor care au avut în antecedente un accident ischemic tranzitoriu sau un AVC a fost 12).4 Diagnosticarea fibrilaţiei atriale este, aşadar, importantă, întrucât sunt disponibile intervenţii eficiente, care trebuie neapărat instituite, chiar dacă, uneori, implică riscuri şi, foarte adesea, constau în administrarea unui tratament medicamentos pentru tot restul vieţii. Prin urmare, diagnosticarea afecţiunii va avea la bază criterii obiective. Investigaţia standard este EKG-ul în 12 derivaţii, dar interpretarea sa poate pune probleme, ceea ce determină, nu de puţine ori, greşeli de diagnostic.5

Studiul efectuat de Mant şi colab. evaluează acurateţea cu care 49 de medici generalişti, 49 de asistente medicale şi programul de interpretare au stabilit diagnosticul de fibrilaţie atrială pe EKG, fără a avea acces la informaţii clinice.1 Sensibilitatea intervenţiei a fost de circa 80%, în toate cele trei grupuri, dar specificitatea a fost mai scăzută la asistente (85%) şi la medicii generalişti (92%), comparativ cu cea obţinută prin utilizarea programului de interpretare (99%). Întrucât toate cele trei metode au omis diagnosticul în 20% dintre cazuri, nici una nu pare a fi adecvată scopului de screening. Un alt aspect descurajant a constat în faptul că pregătirea a influenţat extrem de puţin abilitatea de-a interpreta corect EKG-urile; din fericire, cele monopolare au fost la fel de sensibile ca şi cele în 12 derivaţii, iar concordanţa interpretărilor celor doi medici cardiologi a fost foarte bună. Concluzia logică la care s-a ajuns este că EKG-ul monopolar (ce economiseşte timp şi permite monitorizarea Holter în activitatea de zi cu zi) este suficient pentru stabilirea diagnosticului, iar interpretarea electrocardiogramelor ar trebui făcută de un cardiolog.

Un alt studiu de mici dimensiuni a arătat că asistenta medicală şi medicul generalist experimentat pot diagnostica fibrilaţia atrială pe EKG cu o sensibilitate de 96%, respectiv 100%, şi cu o specificitate de 93%, respectiv 98%.6 Este de remarcat faptul că electrocardiogramele au fost interpretate de o singură asistentă medicală experimentată şi de un singur medic generalist specializat. Rezultatele ambelor studii sunt interesante, dar au implicaţii limitate în medicina generală. În activitatea lor curentă, medicii generalişti nu recurg la EKG-uri pentru monitorizarea fibrilaţiei atriale. Ei le efectuează doar în cazurile de suspiciune clinică, în care probabilitatea existenţei bolii este mai mare decât în studiul efectuat de Mant şi colab. Performanţa interpretării lor este îmbunătăţită când sunt disponibile date clinice utile, mai ales în situaţiile în care cei care le interpretează sunt mai puţini experimentaţi.7 Dacă există suspiciunea clinică a unei tulburări de ritm, medicul generalist va căuta semne caracteristice pe EKG, ceea ce va creşte sensibilitatea intervenţiei.

Ce instrumente diagnostice deţine medicul generalist? Primul îl reprezintă anamneza şi acuze subiective. Simptomele decelate în fibrilaţia atrială sunt palpitaţiile, sufocarea, ameţeala, disconfortul toracic şi accidentul vascular cerebral. Aproximativ 10% dintre pacienţii cu palpitaţii pot avea FA (paroxistică), dar anamneza şi simptomele nu sunt suficiente pentru a face o distincţie clară între cei cu tulburări de ritm grave şi cei fără asemenea probleme.8

Primul test diagnostic pe care medicul generalist îl poate efectua este palparea pulsului, în vederea identificării neregularităţilor, test ce are o sensibilitate de 94% pentru depistarea fibrilaţiei atriale (valoare estimată pe cohorte de pacienţi vârstnici). Datorită specificităţii scăzute (72%), însă, sunt necesare teste diagnostice suplimentare.9 La pacienţii cu puls neregulat sau la care există o mare suspiciune clinică, următorul test efectuat va fi EKG-ul. Dacă acesta relevă prezenţa fibrilaţiei atriale, diagnosticul este clar. Totuşi, aproximativ o treime dintre persoanele afectate au forme paroxistice. În asemenea cazuri, este puţin probabil ca diagnosticul să poată fi stabilit doar pe baza electrocardiogramei efectuate în cabinet, aşa că este necesar să se recurgă şi la o monitorizare Holter (pe 24 de ore).8, 10

Potenţialul letal al FA şi faptul că mulţi pacienţi sunt asimptomatici constituie argumente puternice în favoarea utilităţii metodelor de screening.11 Studiul SAFE a demonstrat că efectuarea lor de către medicul generalist creşte numărul de cazuri noi depistate de fibrilaţie atrială cu 6/1 000 de bolnavi în vârstă de peste 65 de ani şi că screeningul simplu de oportunitate al persoanelor vârstnice este o metodă la fel de eficientă precum strategiile sistematice, mult mai laborioase, având şi avantajul că este mai uşor acceptată de către pacienţi. Screeningul de oportunitate a constat în palparea pulsului persoanelor vârstnice, indiferent pentru ce problemă s-au prezentat ele la medicul generalist, şi în efectuarea electrocardiogramei dacă pulsul este neregulat.2 Întrucât majoritatea celor cu fibrilaţie atrială au comorbidităţi severe, este foarte importantă efectuarea consultului periodic. Dacă EKG-ul nu stabileşte diagnosticul şi persistă unele incertitudini, monitorizarea poate fi făcută cu ajutorul unui Holter automat,12 ce va permite identificarea unui caz nou la fiecare 70 de pulsuri palpate. Va fi necesară interpretarea a cinci EKG-uri pentru depistarea acestui singur pacient. Un medic generalist experimentat în interpretarea EKG-urilor poate realiza un atare lucru, dar performanţele doctorilor variază foarte mult. O strategie sensibilă ar consta în interpretarea electrocadiogramelor de către o a doua persoană cu experienţă, de exemplu, un cardiolog. Prin utilizarea tehnologiilor moderne, un asemenea deziderat poate deveni realitate, iar costurile implicate ar fi modice.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Diagnosing atrial fibrillation in general practice
The combination of a clinical history, clinical signs, and an ECG will pick up most cases

BMJ 2007;335:355-6

Department of General Practice, Division Clinical Methods and Public Health, Academic Medical Centre, Amsterdam, 1100 DD Netherlands
Henk C P M van Weert
assistant professor of general practice mailto:h.c.vanweert@amc.uva.nl

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: