Delirul la pacienţii vârstnici

Există puţine situaţii clinice mai degradante pentru om, indiferent de vârstă, decât pierderea capacităţii de a raţiona, a abilităţilor şi a personalităţii.

Acestea sunt consecinţele neplăcute ale delirului - o afecţiune frecventă în rândul oamenilor vârstnici, în special al celor cu un oarecare grad de demenţă, caracterizată prin instalarea recentă a stărilor de neatenţie, având o evoluţie oscilantă şi fiind corelate cu acţiunea unuia sau mai multor factori favorizanţi.

Delirul constituie o povară uriaşă pentru serviciile sanitare, ignorată timp îndelungat atât de manageri cât şi de doctori.1 Mai mult, se întâmplă adesea ca sistemele şi serviciile de îngrijire medicală să inducă sau să agraveze neintenţionat apariţia delirului la persoanele vârstnice.2 O atare situaţie ar putea fi înţeleasă dacă boala în speţă ar fi inevitabilă sau netratabilă, dar dovezile ştiinţifice actuale susţin cu suficientă rigurozitate existenţa unui potenţial real de prevenire şi ameliorare. Asemenea măsuri se impun fără întârziere, deoarece evoluţia delirului este nefavorabilă: influenţează semnificativ morbiditatea şi mortalitatea, creează un stres considerabil pacienţilor şi familiilor acestora şi este costisitor - cheltuieli adiţionale estimate la 2 500 $ (1 275 £; 1 875 $) per pacient (suma cheltuită pentru Medicare, în anul 2004, a fost de 6,9 miliarde $).3

Surse si criterii de selecţie

Am utilizat baza de date Medline şi Cochrane Library, din 1996 până în 2006. Am folosit şi materiale din propriile noastre documentaţii referitoare la delir, punând accent în special pe sintezele sistematice.

Cât de frecvent apare delirul?

Afecţiunea în cauză este o problemă dificilă pentru toate serviciile ce asigură asistenţa pacienţilor vârstnici, în special pentru departamentele de urgenţă, camerele de gardă de medicină generală, geriatrie, chirurgie şi oncologie, pentru secţiile de terapie intensivă, precum şi în colectivitate şi în căminele de bătrâni. Delirul este cea mai frecventă complicaţie a pacienţilor vârstnici internaţi în spital.w1 Apare postoperator la aproape jumătate dintre subiecţi, în special după operaţii pentru fracturi de şold şi intervenţii chirurgicale vasculare.w2, w3 O sinteză sistematică a 42 de studii, ce relatau instalarea delirului la bolnavii internaţi pentru afecţiuni medicale, a arătat că declanşarea acestuia a variat între 11% şi 42%.4 Valorile menţionate sunt, probabil, subestimate, datorită influenţelor procesului de recrutare, care a favorizat persoanele fără demenţă (şi, prin urmare, cu un risc mai scăzut de delir).5

Care sunt consecinţele delirului?

Estimările rezultatelor în cazul delirului sunt influenţate de anumite elemente ale studiului, precum alocarea cazurilor, ajustarea factorilor perturbatori şi caracteristicile monitorizării.w4 Un studiu prospectiv, comparativ, riguros, efectuat pe pacienţi medicali cu delir, a constatat o dublare a mortalităţii la externare, o prelungire a duratei de spitalizare, în medie, cu opt zile şi o recuperare fizică şi cognitivă mai proastă la şase şi la 12 luni, implicând creşterea duratei de acordare a măsurilor de îngrijire. Există dovezi bine documentate ce arată că afecţiunea persistă la aproximativ o treime dintre bolnavi4 şi că aceştia au un prognostic mai prost.7 După revenirea din delir, pacienţii îşi pot aminti evenimentul pe care l-au considerat neplăcut sau perturbator.w5

Care sunt caracteristicile clinice ale delirului?

Trăsăturile principale ale delirului sunt instalarea recentă a oscilaţiei stării de conştiinţă, afectarea memoriei şi atenţiei şi dezorganizarea modului de gândire (caseta 1).8 Pot fi prezente şi alte trăsături, precum halucinaţiile şi perturbarea ritmului circadian. Există trei subtipuri clinice: hiperactiv, hipoactiv şi combinat (casetele 2 şi 3). Este mai puţin probabilă recunoaşterea formei hipoactive, în ciuda faptului că pacienţii prezintă afecţiuni mai severe.9 S-a sugerat utilizarea termenului de delir subsindromal pentru bolnavii cu forme incomplete ale afecţiunii.w6

Cum poate fi diagnosticat delirul?

Diagnosticul de delir se stabileşte doar pe baza unor criterii clinice; nu există nici un test diagnostic. Este, de altfel, o explicaţie parţială a faptului că peste jumătate din cazuri sunt subdiagnosticate.w7, w8 Un aspect deosebit de important este reprezentat de întârzierea sau omiterea stabilirii diagnosticului - neidentificarea delirului în departamentele de urgenţă se asociază cu o probabilitate de şapte ori mai mare de creştere a mortalităţii.w9 Cadrele medicale descriu deseori un pacient, posibil cu delir, drept "bolnav vârstnic confuz", dar fără a putea face deosebirea între delir şi demenţă. Un rol cheie în recunoaşterea delirului este deţinut de obţinerea istoricului maladiei de la un membru al familiei sau de la persoana care îngrijeşte bolnavul. Validitatea diagnosticului va fi stabilită printr-un examen clinic corespunzător, care va urmări lămurirea următoarelor aspecte: ce s-a întâmplat cu pacientul; care sunt factorii declanşatori; cum pot fi rezolvaţi; putea fi prevenită apariţia delirului?

 

Caseta 1 | Criteriile pentru delir conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manualul de diagnostic şi studii statistice ale bolilor psihice) (DSM IV)8

  • Modificarea stării de conştiinţă, cu reducerea capacităţii de concentrare şi a atenţiei

  • Tulburări cognitive sau dezvoltarea anomaliilor de percepţie

  • Tulburările apar într-o scurtă perioadă de timp şi oscilează pe parcursul zilei

  • Datele anamnestice, examenul fizic şi datele de laborator arată că delirul poate fi consecinţa fiziologică fie a unei afecţiuni generale, fie a unei intoxicaţii, fie a unei medicaţii, ori natura lui este plurietiologică

  • Caseta 2 | Delirul hiperactiv

    Scenariu
    O femeie în vârstă este adusă la camera de gardă deoarece a fost găsită pe jos, de către personalul unui cămin de îngrijire. Se pare că vorbea singură, uneori mai tare, dar este greu inteligibilă. Are o privire destul de anxioasă şi trage mereu de hainele pe care le poartă. Se ceartă cu asistentele medicale şi refuză cu înverşunare recoltarea probelor de sânge
    Caracteristici
    În delirul hiperactiv, pacientul este hiperiritabil şi, deseori, extrem de sensibil la tot ceea ce se întâmplă în jurul său, putând avea un comportament ameninţător ori agresiv, verbal sau fizic. Uneori este permanent agitat, alteori trage în mod repetat de îmbrăcăminte (se numeşte carfologie) sau se plimbă

    O trăsătură esenţială a delirului este impactul său asupra funcţiei cognitive. De aceea, ghidurile recomandă includerea evaluării cognitive în toate clinicile în care sunt consultaţi pacienţi vârstnici.10, 11 Examinarea minimă a statusului mental (30 de întrebări)w10 şi testul de abreviere mentală (10 întrebări) sunt utilizate pe scară largă în activitatea curentă, dar o evaluarea completă este greu de realizat în camera de gardă, unde pacienţii sunt bolnavi sau au dureri. Testul afectării cognitive (şase întrebări)w12 şi scorul testului abrevierii a patru obiectew13 se corelează bine cu examinarea minimă a statusului mental şi sunt uşor de efectuat. O altă variantă este utilizarea unor instrumente rapide pentru screeningul neatenţiei: testul de rotire a degetelor şi enumerarea zilelor săptămânii în ordine inversă. Evaluările cognitive secvenţiale - de exemplu, utilizarea examinării minime a statusului mental zilnic - pot decela cu succes dezvoltarea şi involuţia delirului.12

     

     

    Au fost puse la punct câteva instrumente diagnostice pentru depistarea afecţiunii în speţă. Ghidurile din SUA şi din Marea Britanie recomandă utilizarea curentă a metodei de evaluare a stării confuzionale.10, 11, 13 Forma mai scurtă conţine patru întrebări (caseta 4); este la fel de performantă ca şi scala mai complexă de cuantificare a deliruluiw14 şi poate fi completată în mai puţin de cinci minute.w15 O pregătire corespunzătoare şi utilizarea unui instrument de evaluare rapidă a stării cognitive14 au ca rezultat un prag de sensibilitate şi de specificitate de peste 90%.13

    Caseta 3 | Delirul hipoactiv

    Scenariu
    Un bărbat în vârstă, aflat în perioada de recuperare postinfarct miocardic, lasă impresia că nu-şi doreşte altceva decât să stea întins în pat. Este politicos dacă te apropii de el, dar somnolent şi nu pare interesat să mănânce sau să bea. Uneori vorbeşte neinteligibil şi pare că nu înţelege ceea ce i se spune
    Caracteristici
    Indiciile clinice pentru identificarea delirului sunt mult mai puţin evidente decât la un pacient cu delir hiperactiv (caseta 2), cu toate că prezintă toate caracteristicile majore ale bolii
    Delirul hipoactiv este cea mai frecventă formă dintre cele două subtipuri, dar pentru decelarea caracteristicilor sale mai puţin evidente este necesară o monitorizare atentă a pacientului. Este principalul motiv al ratării diagnosticării delirului

    Caseta 4 | Metoda de evaluare a stării de confuzie*13, 14

    Pentru stabilirea diagnosticului de delir sunt necesare criteriile 1 şi 2 la care se adaugă fie criteriul 3, fie 4.
    1 Debut acut sau evoluţie oscilantă
    Există dovezi ale modificării acute a statusului mental faţă de nivelul de bază al pacientului? A fost comportamentul pacientului oscilant în ultima zi - însemnând că are tendinţa să apară şi să dispară sau să-şi crească ori să-şi micşoreze severitatea? (De obicei, este necesară obţinerea informaţiilor de la un membru al familiei sau de la un îngrijitor)
    2 Neatenţia
    Are pacientul dificultăţi de concentrare a atenţiei - de exemplu, îi este distrasă atenţia cu uşurinţă sau îi este greu să se fie atent la cea ce i se spune? (Neatenţia poate fi depistată cu ajutorul testului de rotire a degetelor sau solicitându-i să enumere zilele săptămânii în ordine inversă)
    3 Mod de gândire dezorganizat
    Modul de exprimare al pacientului este dezorganizat sau incoerent, conversaţia cu acesta este confuză ori irelevantă, ideaţia este neclară sau ilogică ori sare brusc de la un subiect la altul? (În timpul dialogului cu pacientul pot fi identificate, de asemenea, gândirea dezorganizată şi somnolenţa)
    4 Modificarea nivelului de conştiinţă
    Cum aţi cataloga, în ansamblu, nivelul de conştiinţă al bolnavului, ca alert (normal), vigil (hiperalert), letargic (ameţit, uşor surescitabil), în stare de prostraţie (greu de stimulat) sau comatos (nu poate fi stimulat)? Toate variantele sunt considerate anormale, exceptând-o pe prima, când pacientul este alert
    *Pentru stabilirea scorului se recomandă testarea cognitivă formală (precum examinarea minimă a statusului mental).

    Asocierea dintre delir si dementa

    Diferenţierea delirului de demenţă reprezintă o dilemă clinică frecventă. Există o strânsă inter-relaţie între cele două tipuri de afecţiuni, atât din punct de vedere fiziopatologicw16 cât şi clinic.15 Demenţa se asociază cu un risc mai mare de apariţie a delirului, iar acesta din urmă este corelat cu creşterea riscului de instalare a demenţei. Încă nu este clar, însă, dacă delirul relevă existenţa unei demenţe nerecunoscute anterior sau iniţiază un proces de declin al funcţiei cognitive.15 Uneori este foarte dificilă diferenţierea delirului de demenţa cu corpi Lewy, deoarece unele trăsături, precum halucinaţiile şi fluctuaţia simptomelor, sunt întâlnite în ambele afecţiuni. Cea mai sigură abordare clinică trebuie să aibă în vedere, până la demonstrarea contrariului, că toate persoanele vârstnice confuze suferă de delir (tabelul 1), ceea ce presupune realizarea evaluării cognitive descrise mai sus, obţinând date anamnestice corespunzătoare referitoare la evoluţia modificărilor cognitive, şi o atentă identificare a factorilor precipitanţi.

    Care sunt cauzele delirului?

    Fiziopatologia delirului este puţin înţeleasă; au fost propuse mai multe ipoteze.17-w19 Dovezi clare au sugerat existenţa unor anomalii ale neurotransmiţătorilor, în special deficit de acetilcolină şi exces de dopamină. Alte mecanisme, mai puţin bine documentate, sunt stresul asociat bolii, cu hiperactivitatea axului hipofizo-hipotalamo-suprarenalian şi efectele creşterii sintezei de citokine asupra funcţiei cerebrale. Date recente susţin reducerea activităţii plasmatice a esterazelor în delir;w20 aceste enzime sunt deosebit de importante în metabolizarea medicamentelor, ceea ce poate explica, parţial, de ce agenţii terapeutici sunt deseori factori precipitanţi ai delirului. O abordare unitară consideră delirul drept un sindrom clinic determinat de interconexiunea câtorva mecanisme patologice.w17, w19

    Conceptul vulnerabilităţii pacientului (factori de risc) în contextul unor evenimente stresante (factori ce declanşează un episod de delir) reprezintă o abordare practică de înţelegere a bolii.16 La majoritatea bolnavilor mai vârstnici pot exista mai mulţi factori precipitanţi care, singuri, nu sunt suficienţi pentru a declanşa delirul; ei interacţionează cu factorii de risc corespunzători. Astfel, boala poate fi declanşată fie de o agresiune majoră, precum o infecţie severă, la o persoană predispusă, fie de o perturbare minoră (de pildă, modificarea medicaţiei), în cazul existenţei concomitente a mai multor factori de risc. Aşadar, probabilitatea cea mai mare de instalare a delirului apare la oamenii mai în vârstă cu multiple afecţiuni cronice.

    La pacienţii în etate, factorii precipitanţi se pot manifesta în forme oculte sau atipice, derutându-i până şi pe medicii experimentaţi. De aceea, poate fi necesară căutarea atentă a infecţiilor oculte, a unui infarct miocardic sau a insuficienţei respiratorii.

    S-au efectuat sinteze sistematice ale studiilor care au investigat factorii de risc ai pacienţilor medicali şi chirurgicali.w21, w23 Rigurozitatea lor este limitată de variaţiile calităţii şi heterogenicităţii studiilor. În caseta 5 sunt enumeraţi cei mai frecvenţi factori de risc şi precipitanţi pentru delir. Factorii de risc din mediul de viaţă sunt deplasările în cadrul spitalului, absenţa ceasului deşteptător sau de mână, absenţa ochelarilor pentru citit, prezenţa unui membru al familiei şi limitarea unor acţiuni (fizice sau consumul de medicamente).2

    Elucidarea factorilor de risc pentru delir contribuie atât la identificarea pacienţilor predispuşi la apariţia bolii, cu ajutorul unor modele predictive,16,w24-w26 cât şi la aplicarea intervenţiilor profilactice. Preexistenţa demenţei este frecventă în toate modelele predictive şi reprezintă principalul factor de risc asociat instalării afecţiunii.

    Caseta 5 | Factori de risc şi precipitanţi pentru delir

    Factori de risc
    Vârstă înaintată (peste 65 de ani), fragilitate fizică, forme severe de boală, afecţiuni multiple, demenţă, spitalizare cu infecţie sau deshidratare, modificări de vedere, surditate, tratamente multimedicamentoase, insuficienţă renală, malnutriţie

    Factori precipitanţi (pot fi prezenţi mai mulţi)
    Infecţii de tract respirator inferior, infecţii urinare/de cateter, constipaţie, dezechilibre electrolitice (deshidratare, insuficienţă renală, hipo- sau hipernatriemie), medicamente (în special cele cu activitate anticolinergică ori medicamente psihotrope), abstinenţă de la alcool, dureri, boli neurologice (accident vascular cerebral, epilepsie, hematom subdural), hipoxie, deprivare de somn, intervenţii chirurgicale (ca în cazul fracturii de col femural), factori de mediu (vezi text)

    Medicamentele şi delirul

    La persoanele vârstnice, medicamentele reprezintă un important factor de risc care grăbeşte apariţia delirului: ele pot fi singurul factor precipitant în 12-39% dintre cazuri.17 Cele mai frecvente preparate asociate cu delirul sunt agenţii psihoactivi, precum benzodiazepinele, analgezicele narcotice, de tipul morfinei, şi medicamentele cu efecte anticolinergice. Mulţi dintre agenţii terapeutici frecvent utilizaţi în cazul persoanelor vârstnice au efecte anticolinergice,18 deşi este posibil ca respectivele efecte să nu fie bine cunoscute (tabelul 2) La pacienţii cu risc sau care au delir, o atare medicaţie trebuie întreruptă, ori de câte ori este posibil.

    Tabelul 1 | Diferenţierea între delir şi demenţă

     

    Scenariu

    Trăsături caracteristice
    Pacientul 1 (demenţă) O femeie în vârstă de 78 de ani este găsită de vecini într-o stare de confuzie şi hoinărind pe stradă în pijama. La camera de gardă se prezintă într-o stare neîngrijită. Este vigilă, dar dezorientată temporo-spaţial şi nu îşi poate aminti adresa de acasă. Răspunde la întrebări, dar tinde să devieze conversaţia către amintiri despre soţ şi copii. A fost spitalizată şi se plimbă pierdută prin spital, iar când este întrebată, răspunde că încearcă să găsească o staţie de autobuz ca să se întoarcă acasă Toate observaţiile clinice sugerează că pacienta nu are delir. Este vigilă (nu are pierderi de conştiinţă), participă bine la conversaţie (nu are tulburări de atenţie). Cu toate că nu se poate odihni pe parcursul nopţii (are ritmul circadian modificat) acest aspect este explicat de faptul că se află în căutarea staţiei de autobuz. Atitudinea clinică critică constă în contactarea unei persoane care o cunoaşte. De cât timp este confuză? Dacă suferă de demenţă, familia, vecinii, asistenţii sociali sau personalul care asigură îngrijirile primare trebuie să ştie când a fost ultima dată când s-a simţit bine şi de când durează starea de confuzie
    Pacientul 2 (delir) O femeie în vârstă de 89 de ani, care locuieşte singură, este adusă la clinică de fiica ei. Aceasta explică faptul că demenţa a fost diagnosticată în urmă cu cinci ani, la o clinică locală pentru boli de memorie. Starea mamei s-a deteriorat progresiv, dar s-a descurcat acasă cu ajutorul unei echipe de îngrijire la domiciliu În urmă cu două zile a apărut incontinenţă urinară (nemaiîntâlnită la ea până acum) şi a devenit mai confuză în discuţiile purtate cu echipa de îngrijire la domiciliu, care a găsit-o şi somnolentă Deoarece pacienta are demenţă, este supusă unui risc deosebit de mare de a dezvolta episoade de delir. Ea poate prezenta următoarele caracteristici ale delirului: debut recent al deteriorării, conversaţie dezorganizată cu personalul care asigură îngrijiri la domiciliu (care îi cunoaşte bine abilităţile) şi somnolenţă. Instalarea recentă a incontinenţei urinare sugerează că factorul precipitant al delirului poate fi infecţia urinară

    Poate fi prevenita instalarea delirului?

    Majoritatea datelor referitoare la prevenirea instalării delirului, obţinute la nivelul practicii clinice, provin din studii nerandomizate (dar este în curs de publicare o sinteză Cochrane a trialurilor controlate randomizate19)Atât cercetările respective20,w27-w31 cât şi un trial controlat randomizat21 au indicat că metoda cea mai eficientă de prevenire a bolii este atenuarea factorilor de risc influenţabili pentru fiecare pacient în parte. Este necesară utilizarea unor intervenţii complexe, iar studiile ce analizează efectul lor la pacienţii medicali şi la cei cu fractură de şold au constatat o reducere semnificativă (cu aproximativ o treime) a incidenţei delirului şi/sau o diminuare a severităţii şi duratei afecţiunii.20, 21, w27-w31

    Tabelul 2 | Medicamente cu activitate anticolinergică frecvent utilizate la persoanele vârstnice

    Tipul de medicament

    Exemplu
    Antihistaminice Hidroxizin, difenhidramină
    Antispastice Alverină, hiosciamină
    Antidepresive triciclice Amitriptilină
    Benzodiazepine Lorazepam
    Analgezice Codeină
    Antiaritmice Digoxin
    Diuretice Furosemid
    Antiparkinsoniene Orfenadrină, benzatropină (mai frecvent utilizată în SUA decât în Marea Britanie)
    Constrictoare ale sfincterului vezical Oxibutinină
    Bronhodilatatoare Teofilină

    Din contră, doar distribuirea ghidurilor practice despre delir a fost puţin eficientă,w32 probabil pentru că, datorită complexităţii bolii, recomandările respective nu aveau o bună aplicabilitate practică. Într-adevăr, aplicarea susţinută a protocolului clinic constituie un factor cheie pentru prevenirea cu succes a bolii.22 Modelul de prevenţie Yale19 este eficient şi a fost adoptat în activitatea practică de zi cu zi sub denumirea de HELP ("hospital elder life program").23 La ora actuală este utilizat în trei ţări, fiind asociat cu o reducere a incidenţei delirului şi a costurilor aferente îngrijirii lui.w33

    Alte strategii eficiente de prevenire sunt orientarea comunicării, activităţile terapeutice, mobilizarea şi plimbările precoce, măsurile non-farmacologice de tratare a insomniilor şi a anxietăţii, menţinerea alimentaţiei şi a hidratării, adoptarea unor aparate pentru ameliorarea văzului şi auzului, tratarea durerilor. În spitale există mai mulţi factori de risc inerenţi pentru instalarea delirului,2 incidenţa lui scăzând considerabil odată cu externarea timpurie şi trimiterea către un cămin de reabilitare.24

    Cum poate fi tratat delirul?

    Măsurile critice necesare sunt identificarea şi tratarea imediată a factorilor precipitanţi (caseta 5), întreruperea consumului medicamentos (tabelul 2) şi asigurarea unor măsuri generale (precum managementul hipoxiei, al alimentaţiei şi hidratării, minimalizarea timpului petrecut în pat, mobilizarea).

    RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE

    Resurse pentru informarea pacienţilor

  • Mental Health Foundation (www.mentalhealth.org.uk/information/mental-health-a-z/delirium/)
  • Hospital Elder Life Program (HELP) (www.hospitalelderlifeprogram.org)

    Resurse pentru informarea cadrelor medicale

  • Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine: Delirium. BMJ 2002ş325:644-7.
  • Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people. London: Royal College of Physicians of London, 2006. (www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/pdmd/index.asp)
  • Inouye S. Current concepts: delirium in older people. N Engl J Med 2006ş354:1157-65.
  • Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford: Oxford University Press, 2002.
  • Casey DA, DeFazio JV, Vansickle K, Lippmann SB. Delirium symposium. Postgraduate Medicine online, 1996 (www.postgradmed.com/issues/1996/07_96/ casey.htm)
  • Hospital Elder Life Program (HELP) (www.hospitalelderlifeprogram.org)
  • Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association, 1999 (www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/Practice%20Guidelines8904/Delirium.pdf)
  • IDEI PRINCIPALE

    Delirul este o manifestare frecventă a unor afecţiuni acute, la pacienţii vârstnici
    Apariţia lui se corelează cu o evoluţie nefavorabilă
    Delirul se caracterizează prin instalarea unor stării de neatenţie şi confuzie, cu evoluţie oscilantă şi care sunt corelate cu anumiţi factori declanşatori
    Rata identificării pacienţilor respectivi ar putea fi ameliorată prin evaluări cognitive periodice
    Există studii bine documentate care au demonstrat că, prin aplicarea unor sisteme de îngrijire periodică, delirul ar putea fi prevenit la cel puţin o treime dintre pacienţi

     Trei trialuri controlate randomizate au arătat că nu s-au obţinut rezultate mai bune în cazul îngrijirilor acordate de o echipă multidisciplinară specializată faţă de cele oferite de obicei la camera de gardă.25, w34, w35 În unele spitale există departamente specializate pentru tratarea delirului, dar ele nu au fost evaluate riguros.w36 În cazul pacienţilor cu forme hiperactive se recomandă evitarea limitării activităţilor fizice, deoarece au tendinţa de-a accentua agitaţia şi riscul de vătămare.w37 Tratamentele medicamentoase vor fi indicate doar bolnavilor care reprezintă un potenţial risc pentru ei înşişi sau pentru alţii, în unele cazuri ele putând să prelungească sau să agraveze delirul.

    O sinteză sistematică a medicaţiei psihotrope prescrise a arătat că la ora actuală există doar puţine informaţii riguroase (patru studii heterogene care au inclus doar 174 de pacienţi) şi a recomandat administrarea unor doze mici de haloperidol, el fiind agentul terapeutic cel mai bine studiat.w38 La pacienţii cu demenţă complicată cu delir, antipsihoticele atipice - risperidona şi olanzepina - ar trebui să fie evitate datorită asocierii lor cu un risc crescut de accident vascular cerebral.w39, w40

    Concluzii

    Delirul reprezintă o problemă majoră de sănătate în ţările cu populaţie îmbătrânită. Rezultatele cercetărilor au arătat că boala poate fi prevenită în cel puţin o treime dintre cazuri, dar sunt necesare noi studii care să elucideze mecanismele declanşatoare, inclusiv relaţia dintre delir şi demenţă. Din păcate, managerii şi medicii mai trebuie să analizeze situaţia şi să găsească soluţii pentru prevenirea afecţiunii în speţă. Au fost elaborate foarte puţine ghiduri terapeutice naţionale,w41 iar delirul continuă să fie ignorat într-o măsură disproporţionat de mare faţă de impactul pe care-l are.

    Contribuţii: JY a propus realizarea sintezei, a căutat informaţii şi a analizat datele din literatură. Amândoi autorii au contribuit la redactare. JY este garantul articolului.

    Conflict de interese: Nici unul declarat.

    Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă.

    Delirium in older people

    BMJ 2007;334:842-6

    1Academic Unit of Elderly Care and Rehabilitation, University of Leeds and Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust
    2Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, and Aging Brain Center, Institute for Aging Research, Hebrew Senior Life, Boston, MA, USA

    Corespondenţă la: Professor J Young, Academic Unit of Elderly Care and Rehabilitation, St Lukeţs Hospital, Bradford BD5 0NA mailto:John.young@bradfordhospitals.nhs.uk

    Bibliografie

    1 Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med 1999;106:565-73.

    2 McCusker J, ColeM, Abrahamowicz M, Han L, Podoba JE Ramman-Haddad L. Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people. J AmGeriatr Soc 2001;49:1327-34.

    3 US Department of Health and Human Services. 2004 CMS statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445.)

    4 Siddiqi N, Horne AO, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients; a systematic literature review. Age Ageing 2006;35:350-64.

    5 Adamis D, Martin FC, Treloar A, Macdonald AJD. Capacity, consent, and selection bias in a study of delirium. J Med Ethics 2005;31:137-43.

    6 McCusker J, ColeM, Dendukuri N, Han L,Bedzile E. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen InternMed 2003;18:696-704.

    7 McAvay GJ, van Ness PH, Bogardus ST, Zhany H, Leslie DL, Leo-Summers LS, et al.Older adults discharged from hospital with delirium: one year outcomes. J AmGeriatr Soc 2006;54:1245-50.

    8 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: APA, 1994.

    9 O'Keeffe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing 1999;28:115-9.

    10 Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association, 1999. (www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/Practice%20Guidelines8904/Delirium.pdf)

    11 The prevention, diagnosis and management of delirium in older people. National guidelines. 2006. www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/pdmd/index.asp

    12 O'Keeffe ST, Mulkerna EC, Nayeem K, Verughese M, Pillay I. Use of serial mini-mental state examinations to diagnose and monitor delirium in elderly hospital patients. J AmGeriatr Soc 2005;53:867-70.

    13 Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Am Coll Phys 1990;113:941-8.

    14 Inouye SK. The confusion assessment method (CAM): training manual and coding guide 2003. Boston: Yale University School of Medicine, 2003.

    15 Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review. J AmGeriatr Soc 2002;50:1723-32.

    16 Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating risk factors for delirium in hospitalised elderly persons: predictive model and inter-relationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-7.

    17 Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirium in the elderly. Postgrad Med J 2004;80:388-93.

    18 Ancelin ML, Artero S, Portet F, Dupuy AM, Touchon J, Richie K. Non-degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic drugs: longitudinal cohort study. BMJ 2006;332:455-9.

    19 Siddiqi N, Stockdale R, Holmes J, Britton AM. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Systematic Review (in press).

    20 Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl JMed 1999;340:669-76.

    21 Marcantonio ER, Flacker JM, Wright J, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J AmGeriatr Soc 2001;49:516-22.

    22 Inouye SK, Bogardus T, Williams CS, Leo-Summers L, Agostini JV. The role of adherence on the effectiveness of nonpharmacologic interventions: evidence fromthe delirium prevention trial. Arch Intern Med 2003;163:958-64.

    23 Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers L, Cooney LM. The hospital elder life program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in hospitalized older patients. J AmGeriatrSoc 2000;48:1697-706.

    24 Caplan GA, Coconis J, Board N, Sayers A, Woods J. Does home treatment affect delirium? A randomised controlled trial of rehabilitation of elderly and care at home or usual treatment (the REACH-OUT trial). Age Ageing 2006;35:53-60.

    25 ColeMG, McCusker J, Bellavance F, Primeau FJ, Bailey RF, Bonnycastle MJ, et al. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ 2002;167:753-9.

    Rate this article: 
    Average: 5 (1 vote)
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Olguţa Iliescu
    Autor: