Decesul asistat de medic, în cazul populaţiilor vulnerabile

În Olanda, decesul asistat de medic (atât eutanasia activă, voluntară, cât şi suicidul asistat de doctor) a fost practicat liber vreme de peste 25 de ani şi a fost legalizat oficial începând din 2002.

Respectiva practică a fost analizată în cadrul a patru mari studii naţionale, desfăşurate între 1990 şi 2007.1, 2 În Oregon a fost legalizată, în 1997, o formă mult mai restrictivă de deces asistat de medic (numai cazurile de suicid asistate de doctori), care constituie subiectul unui raport anual (http://www.oregon.gov/DHS/%20ph/pas/index.shtml). Chiar dacă astfel de studii contribuie într-o măsură mică la lămurirea aspectelor de natură morală şi religioasă ce ţin de asemenea practici, ele oferă, totuşi, răspunsuri la o serie de întrebări referitoare la riscurile şi beneficiile legalizării.

Asemenea practici vor deveni mult mai frecvente într-un mediu mai permisiv? În Oregon, aproximativ un deces din 1 000 este asistat de medici, în fiecare an, frecvenţa unor astfel de cazuri neînregistrând modificări semnificative de-a lungul unei perioade de nouă ani. Toţi pacienţii întruneau criteriile necesare şi peste 85% dintre ei au fost înrolaţi şi în programe de tip hospice. În Oregon, unul din 50 de muribunzi le solicită medicilor care îi îngrijesc decesul asistat, iar una din şase astfel de persoane se consultă cu familia.3 Se discută mult mai mult despre opţiunile legate de sfârşitul vieţii, dar se pare că există relativ puţine cazuri de suicid asistat. Oregonul se situează în fruntea clasamentului statelor ce asigură o îngrijire bună a muribunzilor, inclusiv în ceea ce priveşte decesul la domiciliu, prescrierea de opioide, internarea în hospice şi preocuparea publică pentru opţiunile legate de deces.4 Practicile olandeze de suicid asistat au rămas, de asemenea, stabile în timpul celor patru studii,2 iar hospice-ul şi îngrijirea paliativă au deveni mult mai frecvente în ultimii ani.

Povara şi riscurile unor astfel de practici vor afecta disproporţionat populaţia vulnerabilă? Un studiu realizat de Battin şi colab., publicat recent, în Journal of Medical Ethics, ce analizează bazele de date din Oregon şi Olanda, elimină multe asemenea temeri.5 Autorii nu au găsit o incidenţă crescută a suicidului asistat la vârstnici, femei, oameni cu statut socioeconomic precar, minori, minorităţi etnice şi rasiale şi persoane cu dizabilităţi fizice ori cu boli mentale. O excepţie au reprezentat-o suferinzii de SIDA, fapt confirmat şi de studiile desfăşurate în San Francisco anterior folosirii inhibitorilor de protează, care au observat o prevalenţă mare a suicidului asistat la respectiva populaţie.6 Rezultatele cercetărilor aduc în discuţie problema corelării riscurilor cu legalizarea practicilor în speţă, efectele urmând să fie resimţite, cu precădere, tocmai de către populaţia vulnerabilă.

Există informaţii despre astfel de practici şi în zonele în care suicidul asistat este interzis? Studiul nostru din 1998 a evaluat abordarea, în secret, în SUA, a unei asemenea practici (atât suicidul asistat de medic cât şi eutanasia activă voluntară) şi a constatat existenţa unor rate semnificativ crescute (de circa un deces la 50) faţă de situaţia înregistrată în Oregon după legalizare.7 Datele obţinute nu sunt comparabile direct, deoarece strategia de studiu utilizată de noi a asigurat anonimatul doctorilor investigaţi (tehnici similare sunt folosite şi pentru studierea altor practici ilegale). Prin urmare, e posibil ca, dacă acea practică ar fi fost legală, medicii participanţi să fi fost mai puţin reprezentativi şi să-şi fi definit altfel conduita. Oricum, cea mai importantă concluzie este că legalizarea ei şi reglementările aferente determină, mai degrabă, protecţia decât facilitarea practicii respective.

Există, oare, cazuri legale ce nu întrunesc criteriile şi nu sunt raportate? În Olanda, cele mai controversate sunt cele în care se comite suicidul fără a exista o solicitare explicită în acest sens (circa 1 000 de cazuri anual).1, 2, 8 Cei mai mulţi asemenea pacienţi sufereau mult şi îşi pierduseră capacitatea de a-şi decide singuri soarta, iar un număr destul de mare dintre ei semnaseră anticipat consimţământul pentru sucidul asistat de medic în situaţii de acest tip. Cuantumul unor astfel de cazuri, cunoscute drept cazurile LAWER, a scăzut în timp,2 dar cele înregistrate în Olanda continuă să reprezinte 0,4% din totalul deceselor ce depăşesc sfera reglementărilor locale cu privire la actele voluntare. Este tentant să atribuim o asemenea situaţie "scăpărilor" legislaţiei, dar recent, un studiu desfăşurat în şase ţări europene - ce utiliza o configuraţie similară cercetărilor olandeze în ceea ce priveşte formatul şi întrebările - a relevat faptul că, în patru din cele şase state unde suicidul asistat este ilegal, incidenţa cazurilor LAWER era mult mai mare decât cea observată în Olanda. De altfel, astfel de situaţii erau mult mai frecvente decât cele de suicid asistat în care era acordat consimţământul voluntar (fie eutanasie voluntară activă, fie suicid asistat de medic).9

Ce se întâmplă în SUA cu bolnavii fără discernământ, aflaţi pe moarte şi ale căror suferinţe nu pot fi ameliorate prin metode paliative obişnuite? Întrebarea nu are răspunsuri bazate pe dovezi, dar se pare că incertitudinile de ordin legal şi moral generează reacţii extrem de diferite cu privire la responsabilităţi, riscuri şi abordări acceptabile.10 Experienţa clinică sugerează că, la mulţi dintre pacienţii respectivi, se apelează la sedarea terminală,11 o soluţie finală, care a fost legalizată în SUA odată cu intrarea în vigoare, în anul 1997, a reglementărilor Curţii Supreme de Justiţie. Nu există date oficiale despre o atare practică în Oregon sau în vreun alt stat nord-american. Puţinele informaţii disponibile sugerează că sedarea terminală este realizată în maniere foarte diferite, fiind practicată în 0-44% dintre cazurile de deces, în funcţie de accepţiunile şi programele curente.12 În Olanda, ea reprezenta, în anul 2001, 5,6% din decese, comparativ cu 7,1%, în 2005 (nu a fost evaluată în primele studii).2 Mulţi dintre pacienţii care au recurs la sedare terminală îşi simt, efectiv, ultimele clipe de viaţă, având suferinţe fizice severe, şi îşi pierd cunoaşterea de sine, ceea ce a determinat, probabil, în cadrul studiilor olandeze anterioare, includerea lor în categoria cazurilor LAWER. În SUA, sedarea terminală este o practică legală, ce poate fi îmbunătăţită dacă este orientată de recomandări şi de rapoarte minuţioase.

În prezent există o gamă uriaşă de incertitudini şi opţiuni în privinţa pacienţilor aflaţi pe moarte, iar problemele fizice şi psihologice pe care le au de înfruntat respectivii bolnavi devin copleşitoare. Datele disponibile sugerează că riscurile şi beneficiilor controversate ale practicii, de tipul suicidului asistat sau al sedării terminale, sunt mult mai favorabile când medicii cooperează, într-o manieră sinceră şi responsabilă, cu bolnavii şi cu familia acestora. Procedurile secrete şi restricţiile arbitrare trebuie să fie evitate ori de câte ori este posibil.

Studiile de tipul celor efectuate de Battin şi colab., în Oregon şi Olanda, ajută la clarificarea riscurilor şi a beneficiilor actuale ale legalizării suicidului asistat la populaţia vulnerabilă. Trebuie să asigurăm un cadru propice pentru promovarea valorilor morale speciale şi a restricţiilor asociate lor, fără a apela la argumente pseudoştiinţifice. Pentru pacienţii aflaţi pe moarte şi familiile lor este foarte important ca noi, medicii, să fim cât se poate de obiectivi şi de oneşti în luarea unor asemenea decizii.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Physician assisted death in vulnerable populations
Claims of increased risk in these groups are not supported by evidence

BMJ 2007;335:625-6

University of Rochester School of Medicine, Box 601, Rochester, NY 14642, USA
Timothy E Quill
professor of medicine, psychiatry and medical humanities mailto:timothy_quill@urmc.rochester.edu

Bibliografie

1 Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A, Koper D, Keij-Deerenberg I, Rietjens JAC, Rurup M, et al. Euthanasia and other end-of-life decisions in the Netherlands in 1990, 1995, and 2001. Lancet 2003;263:395-9.

2 Van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup M, Buiting HM, van Delden JJ, Hanssen-de Wolf JE, et al. End of life practices in the Netherlands under the euthanasia act. N Engl J Med 2007;356:1957-65.

3 Tolle SW, Tilden VP, Drach LL, Frojje EK, Perrin NA, Hedberg K. Characteristics and proportion of dying Oregonians who personally consider physician-assisted suicide. J Clin Ethics 2004;15:111-8.

4 Lee MA, Tolle SW. Oregon's assisted suicide vote: the silver lining. Ann Intern Med 1996;124:267-9.

5 Battin MP, van der Heide A, Ganzini L, van der Wal G, Onwuteaka-Philipsen BD. Legal physician-assisted dying in Oregon and the Netherlands: evidence concerning the impact on patients in "vulnerable" groups. J Med Ethics 2007 (in press).

6 Heilig S, Brody R, Marcus FS, Shavelson L, Sussman PC. Physician-hastened death. Advisory guidelines for the San Francisco bay area from the bay area network of ethics committees. West J Med 1997;166:370-8.

7 Meier DE, Emmons C, Wallenstein S, Quill TE, Morrison RS, Cassel CK. A national survey of physician-assisted suicide and euthanasia in the United States. N Engl J Med 1998;338:1193-201.

8 Van der Maas PJ, van Delden JJM, Pijnenborg L, Looman CWN. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. Lancet 1991;338:669-74.

9 Van der Heide A, Deliens L, Faisst K, Nilstun T, Norup M, Paci E, et al. End-of-life decision-making in six European countries: descriptive study. Lancet 2003;363:345-50.

10 Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religion, conscience and controversial medical practices. N Engl J Med 2007;356:593-600.

11 Lo B, Rubenfeld GD. Palliative sedation in dying patients. JAMA 2005; 294:1810-6.

12 Ventafridda V, Ripamonti C, DeConno F, Tamburini M, Cassileth BR. Symptom prevalence and control during cancer patients' last days of life. J Palliat Care 1990;6:7-11.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: