Asigurările de sănătate comunitare în ţările în curs de dezvoltare

În numărul de faţă al BMJ, un studiu statistic randomizat, efectuat de Ranson şi colab., prezintă un plan comunitar de asigurări de sănătate, iniţiat de Self Employed Women's Association (SEWA - Asociaţia Patronală a Femeilor) din Gujarat, India.1

Asigurarea de sănătate este o modalitate valoroasă de finanţare a procesului de furnizare a serviciilor medicale în rândul comunităţilor din ţările în curs de dezvoltare. Combinând riscul de îmbolnăvire cu resursele, ea facilitează accesul la îngrijire şi oferă protecţie financiară în privinţa costurilor implicate de îmbolnăviri. Asigurarea respectivă are ca scop eliminarea inegalităţilor manifestate în ceea ce priveşte accesul la asistenţa medicală şi statutul socioeconomic, prin reducerea diferenţelor existente între populaţia săracă şi cea cu un standard de viaţă mai ridicat.

Analiza situaţiei din Asia şi Africa sub-sahariană a relevat faptul că asigurările de sănătate n-au avut efectul scontat în privinţa rezolvării inechităţilor. Există o probabilitate destul de scăzută ca oamenii săraci să fie cooptaţi în astfel de planuri,2, 3, 4 iar datele actuale, puţine la număr, arată că, prin integrarea lor, serviciile disponibile nu sunt utilizate într-o măsură suficient de mare ca să compenseze decalajele preexistente de la nivelul accesului la îngrijire.5, 6, 7

Aşadar, cea mai dificilă sarcină a asigurărilor de sănătate comunitare este identificarea modalităţilor optime de garantare a unui cât mai ridicat grad de egalitate în cadrul grupurilor socioeconomice, atât în ceea ce priveşte participarea propriu-zisă la programele de asigurări cât şi accesul la servicii.

Un astfel de obiectiv şi-a propus şi planul prezentat de Ranson şi colab. - să crească, în rândul tuturor beneficiarilor, echitatea accesului la asistenţa medicală şi a protecţiei în privinţa costurilor îmbolnăvirii.1 SEWA a vizat intervenţiile post-integrare, deoarece mulţi oameni săraci erau deja înrolaţi în program, dar este încă neclar dacă ei utilizează serviciile la fel de intens ca şi semenii lor mai înstăriţi. Studiul a comparat patru intervenţii din 16 subdistricte rurale: servicii post-vânzare cu supervizare de sprijin, returnare prospectivă a costurilor, ambele pachete şi nici unul. Rezultatele au relevat că nici una dintre intervenţii nu a asigurat o cotă mai înaltă de echitate, evaluată prin capacitatea membrilor mai săraci de a se bucura într-o măsură mai mare de beneficiile schemelor de asigurare.

Suntem de părere că rezultatele dezamăgitoare ale studiului prezentat nu ar trebui să-i descurajeze pe decidenţi în privinţa aplicării unor strategii similare sau să-i determine să abandoneze eforturile de testare a impactului unor intervenţii asemănătoare, pentru creşterea echităţii, în ţările în curs de dezvoltare. Experienţa noastră din Africa sub-sahariană o oglindeşte pe cea prezentată de Ranson şi colab., sugerând că eliminarea barierelor financiare, legate de accesul la asemenea planuri, este numai primul pas în direcţia creşterii accesului la îngrijiri şi a protecţiei materiale faţă de costurile îmbolnăvirilor, pentru oamenii săraci.

Distanţa faţă de furnizorii de servicii, precum şi carenţele sociale şi educaţionale8, 9, 10 sunt principalii factori determinanţi ai accesului oamenilor săraci la asistenţa sanitară, inclusiv la asigurarea de sănătate.2, 4, 11, 12 Cercetările viitoare vor stabili, probabil, în ce măsură aplicarea unor intervenţii, care îi vizează exclusiv pe oamenii cei mai săraci, vor putea contribui la creşterea echităţii. Date fiind resursele limitate de care dispun, de regulă, planurile asigurărilor de sănătate comunitare, e posibil ca intervenţiile ţintite să aibă un raport cost/eficienţă mai bun decât cele care vizează întreaga masă a contribuabililor, aşa cum au încercat să procedeze reprezentanţii SEWA.

Eşecul intervenţiilor, aplicate de SEWA, de a creşte gradul de echitate conform estimărilor poate fi pus şi pe seama structurii planului de asigurări, bazat pe o politică de returnare ulterioară a costurilor - oamenii plătesc pentru îngrijire în avans şi solicită, ulterior, recuperarea sumelor respective. Poate că nici sprijinul crescut, acordat prin intervenţiile prezentate în studiu, nu a fost suficient pentru ca oamenii săraci să înveţe "cum funcţionează sistemul." Realizăm faptul că, prin însăşi structura lor, unele planuri erau nevoite să recurgă la returnarea ulterioară a costurilor, dar înţelegem la fel de bine, din propria noastră experienţă în Africa sub-sahariană, că sistemele care nu le solicită membrilor să avanseze contravaloarea costurilor îngrijirii în momentul îmbolnăvirii, pot creşte echitatea în privinţa accesului la serviciile sanitare (date în curs de analizare).

Succesul asigurărilor de sănătate comunitare din ţările în curs de dezvoltare depinde de identificarea acelor intervenţii capabile să reducă inechitatea dintre oamenii foarte săraci şi cei mai puţin săraci. În acest scop, trebuie să reţinem faptul că, deşi planurile de asigurări pot beneficia de experienţa altora, fiecare în parte este stabilit într-un context particular şi are propriile sale dificultăţi. Aşadar, în timp ce SEWA încearcă să amelioreze echitatea în sfera utilizării serviciilor medicale, multe alte scheme fac eforturi să asigure, cu precădere, o participare egală a membrilor comunităţii vizate.3, 4, 12 În orice caz, trebuie să fim încurajaţi de exemplul SEWA care, în loc să adopte soluţii cu "pachete" standardizate, a identificat mai întâi barierele în calea accesului,5 iar ulterior a elaborat şi testat intervenţiile menite să le depăşească.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Community based health insurance in developing countries
Removing financial barriers is only the first step towards better access to care for poor people

BMJ 2007;334:1282-3

Department of Tropical Hygiene and Public Health, University of Heidelberg, 69120 Heidelberg, Germany
Manuela De Allegri
research associate
Rainer Sauerborn professor and head of department mailto:manuela.de.allegri@urz.uni-heidelberg.de

Bibliografie

1 Ranson MK, Sinha T, Chatterjee M, Gandhi F, Jayswal R, Patel F, et al. Equitable utilisation of Indian community based health insurance scheme among its rural membership: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007 doi: 10.1136/bmj.39192.719583.AE.

2 Criel B, Waelkens MP. Declining subscriptions to the Maliando Mutual Health Organisation in Guinea-Conakry (West Africa): what is going wrong? Soc Sci Med 2003;57:1205-19.

3 Jütting J. Do community-based health insurance schemes improve poor people's access to health care? Evidence from rural Senegal. World Dev 2004;2:273-88.

4 De Allegri M, Kouyaté B, Becher H, Gbangou A, Pokhrel S, Sanon M, et al. Understanding enrolment in community health insurance in sub-Saharan Africa: population-based case-control study in rural Burkina Faso. Bull World Health Organ 2006;84:852-8.

5 Sinha T, Ranson MK, Chatterjee M, Acharya A, Mills AJ. Barriers to accessing benefits in a community-based insurance scheme: lessons learnt from SEWA Insurance, Gujarat. Health Policy Plan 2006;21:132-42.

6 Schneider P, Hanson K. Horizontal equity in utilisation of care and fairness of health financing: a comparison of micro-health insurance and user fees in Rwanda. Health Econ 2006;15:19-31.

7 Dror DM, Koren R, Steinberg DM. The impact of filipino micro health-insurance units on income-related equality of access to healthcare. Health Policy 2006;77:304-17.

8 Ensor T, Cooper S. Overcoming barriers to health service access: influencing the demand side. Health Policy Plan 2004;19:69-79.

9 Hutton G. Is the jury still out on the impact of user fees in Africa? A review of the evidence from selected countries on user fees and determinants of health service utilisation. East Afr Med J 2004;81(suppl 4):S45-60.

10 Dong H, Gbangou A, De Allegri M, Pokhrel S, Sauerborn R. The differences in characteristics between health-care users and non-users: implication for introducing community-based health insurance in Burkina Faso. Eur J Health Econ 2006 Dec 21; Epub ahead of print.

11 De Allegri M, Sanon M, Sauerborn R. "To enrol or not to enrol?" A qualitative investigation into demand for health insurance in rural West-Africa. Soc Sci Med 2006;62:1520-7.

12 Waelkens MP, Criel B. Les mutuelles de santé en Afrique sub-Saharienne-etat des lieux et réflexions sur un agenda de recherche Mutual health insurance in sub-Saharan Africa-situation and thoughts on a research programme. Health, Nutrition and Population Discussion Paper. Washington, DC: World Bank, 2004.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: