Acurateţea electrocardiogramei pentru diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi în hipertensiunea arterială: sinteză sistematică

Rezumat

Obiectiv: Reevaluarea acurateţei electrocardiogramei în screeningul pentru hipertrofia ventriculară stângă (HVS), la pacienţii cu hipertensiune.

Protocol de studiu: Sinteză sistematică a studiilor privind testarea acurateţei pentru şase indici electrocardiografici: indicele Sokolow-Lyon, indicele de voltaj Cornell, indicele de produs Cornell, indicele Gubner şi scorurile Romhilt-Estes cu praguri pentru test pozitiv de ≥4 puncte sau ≥5 puncte.

Sursa datelor: Baze de date electronice - (Pre-)Medline, Embase -, liste bibliografice ale studiilor relevante şi ale sintezelor anterioare, experţi.

Selecţia studiilor: Doi cercetători au trecut în revistă rezumatele şi au examinat studiile potenţial eligibile. Au fost incluse doar cele în care, la pacienţii hipertensivi, indicele electrocardiografic era comparat cu ecocardiografia şi în care exista un cuantum suficient de mare de date.

Extragerea datelor: Au fost extrase datele privind populaţia de studiu, criteriile ecocardiografice şi calitatea metodologică a studiilor.

Sinteza datelor: A fost calculat raportul de probabilitate negativ, care indică în ce măsură riscul ulterior al hipertrofiei ventriculare stângi este redus de un test negativ.

Rezultate: Au fost analizate 21 de studii şi datele referitoare la 5 608 pacienţi. Mediana prevalenţei hipertrofiei ventriculare stângi a fost de 33% (nivel interquartile 23-41%), în îngrijirea primară (10 studii), şi 65% (37-81%), în cea secundară (11 studii). Mediana riscului probabil negativ a fost similară pentru indicii electrocardiogramei, fiind situată între 0,85 (limite 0,34-1,03), pentru scorul Romhilt-Estes (cu prag 4 puncte), şi 0,91 (0,70-1,01), pentru indicele Gubner. Utilizând scorul Romhilt-Estes în îngrijirea primară, un rezultat negativ la electrocardiogramă va reduce probabilitatea tipică pre-test de la 33% la 31%. În îngrijirea secundară, probabilitatea tipică pre-test de 65% va fi diminuată la 63%.

Concluzii: În vederea excluderii hipertrofiei ventriculare stângi, la pacienţii cu hipertensiune, nu este recomandabilă utilizarea criteriilor electrocardiografice.

INTRODUCERE

Hipertrofia ventriculară stângă este un factor de risc important la pacienţii cu hipertensiune, ducând la o creştere a riscului cardiovascular de cinci până la 10 ori.1-5

Deciziile cu privire la tratament trebuie să se bazeze atât pe evaluarea organului ţintă afectat de hipertensiune cât şi pe cea a riscului general cardiovascular. Cu toate acestea, investigarea pentru stabilirea unui diagnostic adecvat în cazul suspiciunii de HVS la pacienţii cu hipertensiune este mai puţin clar. Au fost descrişi peste 30 de indici electrocardiografici pentru diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi. Mulţi dintre ei nu sunt utilizaţi, dar alţii sunt folosiţi frecvent.6-10 Există şi în prezent dezbateri cu privire la valoarea lor diagnostică comparativă.11-13 Am efectuat o sinteză sistematică pentru a clarifica acurateţea diferiţilor indici electrocardiografici.

METODE


Fig. 1 | Metodologia pentru probabilitatea negativă din studiile privind acurateţea pentru şase indici electrocardiografici, în diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi. Punctele reprezintă estimări ale probabilităţii: liniile reprezintă intervalele de încredere de 95%

Identificarea studiilor - Am cercetat Medline, din 1966 până în decembrie 2005, şi Embase, din 1980 până în decembrie 2005, pentru a identifica studiile observaţionale care au evaluat acurateţea indicilor electrocardiografici în vederea diagnosticării hipertrofiei ventriculare stângi şi care au stabilit prezenţa sau absenţa afecţiunii pe baza ecocardiografiei. Am căutat titlurile citate în bibliografia studiilor relevante şi am contactat experţi ca să completăm documentarea pe internet.

Selecţia studiilor - Am inclus studiile care aveau subiecţi asimptomatici, cu hipertensiune arterială primară, indiferent de sistemul de îngrijire în care erau supravegheaţi. Unii dintre participanţi urmau o terapie antihipertensivă, alţii erau evaluaţi pentru tratament, iar altora le fusese întreruptă medicaţia cu puţin timp înainte de evaluare. Doi investigatori au analizat independent rezumatele lucrărilor selectate. Am inclus toate studiile care au evaluat criteriile electrocardiografice, la adulţii hipertensivi, comparativ cu ecocardiografia.

Extragerea datelor - Am extras datele în duplicat, inclusiv numărul şi caracteristicile pacienţilor, localizarea îngrijirii, prevalenţa hipertrofiei ventriculare stângi confirmate ecocardiografic, indicii electrocardiografici evaluaţi şi definirea pragului ecocardiografic.

Evaluarea calităţii studiilor - Am analizat calitatea metodologică a articolelor. Am examinat metodele de selecţie a pacienţilor şi de colectare a datelor, descrierea completă a indicilor, testele de referinţă şi probabilitatea de eroare prin verificare.14-16 Am clasificat calitatea studiilor pe baza următoarelor criterii: descrierea localizării; colectarea prospectivă a datelor, cu înrolarea subiecţilor consecutivi şi supravegherea tuturor subiecţilor, şi furnizarea unor detalii cu privire la ecocardiografie şi la metoda "orb".

Analiza statistică - Am calculat sensibilitatea, specificitatea şi probabilitatea cu intervalele de încredere. Întrucât electrocardiograma este utilizată, în principal, pentru eliminarea diagnosticului de HVS, ne-au interesat, în special, sensibilitatea şi probabilitatea unui rezultat negativ la electrocardiogramă. Probabilitatea unui test negativ arată cât de mari sunt şansele existenţei unui rezultat negativ la oamenii cu HVS, comparativ cu cei fără hipertrofie.17 Am reunit rezultatele obţinute atât printr-o reprezentare grafică a valorilor de sensibilitate şi de specificitate cât şi prin calcularea medianelor, a limitelor şi a nivelurilor interquartilelor.

REZULTATE

Cercetarea noastră a identificat 1 761 de lucrări citate. Am considerat 142 ca potenţial eligibile, iar după cercetarea textului complet al articolelor am inclus 21 de studii.w1-w21


Fig. 2 | Metodologia pentru probabilitatea pozitivă din studiile privind acurateţea pentru şase indici electrocardiografici, în diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi. Punctele reprezintă estimări ale probabilităţii: liniile reprezintă intervalele de încredere de 95%

Caracteristicile studiilor

Cele 21 de studii au avut, în total, 5 608 (nivel 30-947) pacienţi. Zece dintre ele au fost efectuate în sistemul primar de îngrijire şi 11, în cel secundar. Mediana prevalenţei hipertrofiei ventriculare stângi a fost de 33% (nivel interquartile 23-41%), în sistemul primar, şi de 65% (37-81%), în cel secundar. Trei studii au întrunit toate cele şase criterii metodologice şi au fost clasificate în categoria celor cu o calitate foarte bună. Alte 11 studii au întrunit patru până la cinci criterii şi au fost incluse în categoria celor cu o calitate intermediară, în timp ce restul de şapte, care au întrunit două sau trei criterii de calitate, au fost considerate de calitate slabă.

Indicii electrocardiografici

În cele 21 de lucrări au fost prezentate 12 criterii electrocardiografice diferite. Am analizat în detaliu şase indici, utilizaţi cel mai frecvent, şi anume, cel de voltaj Sokolow-Lyon,6 indicii de voltaj Cornell şi, respectiv, de produs Cornell,7,8 indicele Gubner9 şi scorul Romhilt-Estes cu prag pentru test pozitiv ≥4 puncte sau ≥5 puncte.10

Sensibilitatea, specificitatea şi probabilitatea

Majoritatea studiilor au arătat că toţi indicii aveau o sensibilitate mică şi o specificitate mare (vezi bmj.com). Mediana sensibilităţii s-a situat între 10,5% (nivel 0-39%), pentru indicele Gubner, şi 21% (4-52%), pentru indicele Sokolow-Lyon. Mediana specificităţii a variat între 89% (53-100%), pentru indicele Sokolow-Lyon, şi 99% (71-100%), pentru scorul Romhilt-Estes (cinci puncte).

Figurile 1 şi 2 arată metodologia pentru probabilităţile negative şi pozitive. Mediana probabilităţilor negative a fost similară la indicii electrocardiografici, oscilând între valori de 0,85 (nivel 0,34-1,03), pentru scorul Romhilt-Estes (patru puncte), şi 0,91 (0,70-1,01), pentru indicele Gubner. A existat o mai mare variaţie la probabilitatea pozitivă, care s-a situat între 1,90 (0,16-25,9), pentru indicele Sokolow-Lyon, şi 5,90 (0,71-18,2), pentru scorul Romhilt-Estes (patru puncte). Utilizând mediana probabilităţilor de la scorul Romhilt-Estes (patru puncte), în îngrijirea primară, un rezultat negativ la electrocardiogramă reduce probabilitatea tipică pre-test de la 33% la 31%, în timp ce o electrocardiogramă pozitivă o creşte la 74%. În îngrijirea secundară, probabilitatea tipică pre-test de 65% va fi diminuată la 63% sau majorată la 92%.

DISCUTII

În prezenta sinteză sistematică a studiilor asupra acurateţei testelor diagnostice s-a observat că exactitatea indicilor electrocardiografici în privinţa diagnosticării hipertrofiei ventriculare stângi este nesatisfăcătoare. Indiferent de indicele utilizat, electrocardiograma nu este un bun instrument de screening pentru excluderea afecţiunii în speţă la pacienţii hipertensivi. Specificitatea a fost rezonabil de mare în majoritatea studiilor, dar, datorită sensibilităţii scăzute, puterea de a elimina hipertrofia ventriculară stângă a fost nesatisfăcătoare.

Puncte forte si limite

Am efectuat o cercetare amănunţită a literaturii, am selectat studiile conform cu criteriile definite iniţial şi le-am evaluat calitatea metodologică.

Le-am exclus atât pe cele de tip caz-control axate pe diagnostic, ştiut fiind faptul că supraestimează acurateţea,14 15 cât şi pe cele care au evaluat pacienţii care aveau, concomitent, bloc fascicular stâng anterior şi bloc de ramură stângă, deoarece respectivii bolnavi necesită, de regulă, indiferent de prezenţa sau absenţa hipertrofiei ventriculare stângi, examinări suplimentare şi consult de specialitate.

CARE ESTE STADIUL CUNOŞTINŢELOR ÎN DOMENIU

Hipertrofia ventriculară stângă duce la o creştere de cinci până la de 10 ori a riscului cardiovascular, la pacienţii hipertensivi
Pentru diagnosticul pacienţilor hipertensivi sunt utilizaţi mai mulţi indici calculaţi pe 12 electrocardiograme standard

CE INFORMAŢII NOI ADUCE PREZENTUL STUDIU

Acurateţea celor mai frecvent utilizate criterii electrocardiografice pentru eliminarea hipertrofiei ventriculare stângi este nesatisfăcătoare atât în medicina primară cât şi în cea secundară
Ecocardiografia este necesară pentru evaluarea completă a riscului cardiovascular, la pacienţii hipertensivi

Am sumat dovezile mai degrabă prin calcularea medianelor decât prin combinarea datelor în metaanaliză. Apreciem că, într-o atare situaţie, o metaanaliză formală n-ar fi fost mult mai utilă. Am opinat că explorarea suplimentară a surselor potenţiale de heterogenitate nu a fost justificată. Datele publicate nu au permis comparaţii directe ale acurateţei testelor între diferiţii indici. Mai important este faptul că nu am identificat nici un fel de comparaţii randomizate între strategiile de diagnostic şi tratament ori între variabilele clinice evaluate.

Implicaţii pentru practica clinica

La pacienţii cu hipertensiune, electrocardiogramele nu trebuie efectuate în mod expres pentru a exclude hipertrofia ventriculară stângă. Deseori, trimiterea pentru examinarea de specialitate este recomandată în baza unor scoruri de risc cardiovascular ridicate, dar e posibil ca ecocardiografia să ofere informaţii mai valoroase în cazul persoanelor hipertensive care, în funcţie de vârstă, sex, istoric privind fumatul şi profil al lipidelor sanguine, au un risc mic sau intermediar. La bolnavii despre care se ştie că au risc crescut, datele ecocardiografice nu vor influenţa, cel mai adesea, managementul clinic, deoarece intervenţiile de reducere a riscului sunt deja aplicate.

Dovezile privind capacitatea diferiţilor agenţi antihipertensivi de a scădea hipertrofia ventriculară stângă sunt limitate. Abordarea cea mai promiţătoare pentru prevenirea bolii cardiovasculare constă în modificarea altor factori de risc, cum ar fi abandonarea fumatului, schimbarea stilului de viaţă sau tratamentul hipolipemiant.18, 19

Cercetările viitoare

Se impune efectuarea unor noi cercetări în vederea identificării strategiilor diagnostice cost-eficiente în îngrijirea primară. Informaţiile astfel obţinute vor permite elaborarea algoritmilor de identificare a pacienţilor care ar trebui trimişi la ecocardiografie. În absenţa testelor screening riguroase şi ieftine pentru hipertrofia ventriculară stângă, se justifică cercetarea privind noile tehnologii diagnostice. Este necesară efectuarea unor noi studii, care să permită o definire mai exactă a mecanismelor fiziopatologice şi a rezultatelor, în cazul pacienţilor cu HVS confirmată ecocardiografic, dar negativă la electrocardiogramă. La fel, este nevoie de obţinerea unor date suplimentare pentru bolnavii cu rezultate pozitive ale testelor electrocardiografice, dar negative la ecocardiografie.

Concluzii

Puterea unora dintre cele mai frecvent utilizate criterii electrocardiografice de eliminare a diagnosticului de hipertrofie ventriculară stângă, la pacienţii cu hipertensiune, este slabă. Este necesară continuarea cercetărilor, în scopul evaluării cost-eficienţei diferitelor strategii diagnostice şi terapeutice pentru hipertrofia ventriculară stângă în sistemul de îngrijire primară.

Mulţumim lui Marc Gertsch, Richard S Crow, Benedict Martina, Fritz Grossenbacher şi lui Heiner C Bucher, pentru aportul valoros şi pentru comentariile pe varianta anterioară.

Contribuţii: A se vedea bmj.com

Finanţare: Krankenfürsorgestiftung der Gesellschaft für das Gute und Gemeinnützige (GGG), Basel, Switzerland, Swiss National Science Foundation(grant 3233B0-103182 and 3200B0-103183).

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Aprobări etice: Nu este cazul.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol fără tematică impusă, cu recenzare externă.

EDITORIAL de Nielsen şi Sajadieh

Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review

BMJ 2007;335:711-4

1Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Bern, Finkenhubelweg 11, CH-3012 Berne, Switzerlandş and Medix General Practice Network, Bern, Switzerland
2Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Bern
3Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Bernş and Department of Social Medicine, University of Bristol, Bristol
4Department of Medical Sciences, Uppsala University Hospital, Uppsala, Sweden
5Horten Centre, University of Zurich, Zurich, Switzerland

Correspondence to: M Egger mailto:egger@ispm.unibe.ch

Bibliografie

1 Kannel WB, Gordon T, Offutt D. Left ventricular hypertrophy by electrocardiogram: prevalence, incidence, and mortality in the Framingham study. Ann InternMed 1969;71:89-105.

2 Kannel WB, Gordon T, Castelli WP, Margolis JR. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease: the Framingham study. Ann InternMed 1970;72:813-22.

3 Haider AW, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Increased left ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J AmColl Cardiol 1998;32:1454-9.

4 Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I, et al. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1998;31:383-90.

5 Sundström J, Lind L, Arnlöv J, Zethelius B, Andrén B, LithellHO. Echocardiographic and electrocardiographic diagnoses of left ventricular hypertrophy predictmortality independently of each other in a population of elderly men. Circulation 2001;103:2346-51.

6 Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads. Am Heart J 1949;37:161-86.

7 Casale PN, Devereux RB, Kligfield P, Eisenberg RR, Miller DH, Chaudhary BS, et al. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy: development and prospective validation of improved criteria. J AmColl Cardiol 1985;6:572-80.

8 Norman JE Jr, Levy D. Adjustment of ECG left ventricular hypertrophy criteria for body mass index and age improves classification accuracy: the effects of hypertension and obesity. J Electrocardiol 1996;29(suppl):241-7.

9 Gubner R, Ungerleider HE. Electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy. Arch Intern Med 1943;72:196-206..

10 Romhilt DW, Estes EH Jr. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752-8.

11 Schillaci G, Verdecchia P, Pede S, Porcellati C. Electrocardiography for left ventricular hypertrophy in hypertension: time for reevaluation? G Ital Cardiol 1998;28:706-13.

12 Verdecchia P,Dovellini EV, GoriniM, GozzelinoG, Lucci D, Milletich A, et al. Comparison of electrocardiographic criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in hypertension: the MAVI study. Ital Heart J 2000;1:207-15.

13 Conway D, Lip GY. The ECG and left ventricular hypertrophy in primary care hypertensives. J Hum Hypertens 2001;15:215-7.

14 Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, BonselGJ, PrinsMH, van der Meulen JH, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999;282:1061-6.

15 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Glas AS, Bossuyt PM, Kleijnen J. Sources of variation and bias in studies of diagnostic accuracy: a systematic review. Ann InternMed 2004;140:189-202.

16 Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994;271:389-91.

17 Pewsner D, Battaglia M, Minder C, Marx A, Bucher HC, Egger M. Ruling a diagnosis in or out with "SpPIn" and "SnNOut": a note of caution. BMJ 2004;329:209-13.

18 Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, Cooper LS, Obarzanek E, Elmer PJ, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083-93.

19 Svetkey LP,Erlinger TP,VollmerWM, FeldsteinA, Cooper LS,Appel LJ, et al. Effect of lifestyle modifications on blood pressure by race, sex, hypertension status, and age. J Hum Hypertens 2005;19:21-31.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: