Tratamentul cu iod radioactiv al hipertiroidismului

Într-un număr recent al BMJ, Walter şi colab.1 au publicat o sinteză sistematică şi o metaanaliză care au inclus studii randomizate controlate privitoare la efectele medicamentelor antitiroidiene asupra tratamentului cu iod radioactiv.

Utilizarea radioizotopilor este considerată, la ora actuală, drept o alternativă terapeutică simplă şi cost-eficientă în managementul hipertiroidismului.2 De obicei, administrarea unui compus din clasa b-blocantelor, cum este propranololul (doză zilnică totală de 80-160 mg), poate asigura o ameliorare a simptomatologiei atât în perioada dintre consultul iniţial şi începerea tratamentului cu iod radioactiv, cât şi încă şase-opt săptămâni, până ce terapia devine eficientă.

La pacienţii vârstnici, precum şi la cei cu tireotoxicoză gravă sau complicaţii cardiovasculare severe, de tipul fibrilaţiei atriale şi insuficienţei cardiace, abordarea uzuală presupune obţinerea iniţială a statusului eutiroidian prin recurgerea la medicamente antitiroidiene.

Procedura în speţă previne situaţia rar întâlnită, dar bine documentată, a agravării hipertiroidismului în primele zile după administrarea radioizotopilor,3 datorată eliberării în circulaţie a rezervelor de hormoni tiroidieni, fenomen ce merită o atenţie deosebită, având în vedere mortalitatea crescută ce survine în săptămânile imediat următoare iniţierii tratamentului.4

Medicamentele antitiroidiene de sinteză nu exercită nici un efect asupra eliberării necontrolate de hormoni, dar preîntâmpină orice creştere de la nivelul bazal, oricum foarte scăzut, ceea ce nu are nici o relevanţă clinică.5 Un alt avantaj al pretratamentului cu antitiroidiene, vizibil în special în cazurile de hipertiroidism sever, în care concentraţia tiroxinei libere serice depăşeşte 60 pmol/l (normal 10-25), este reprezentat de faptul că discuţiile medic-pacient asupra opţiunilor terapeutice sunt mai fructuoase în condiţii de eutiroidism, datorită diminuării agitaţiei şi creşterii capacităţii de concentrare. Un sondaj realizat în rândul membrilor American Thyroid Association a constatat că, în cazul pacienţilor cu boală Graves, aceştia prescriau medicamente antitiroidiene în proporţie de 31%, înainte de demararea terapiei cu iod radioactiv şi, respectiv, de 40%, după iniţierea ei.6 Administrarea antitiroidienelor a posteriori vizează doar acoperirea perioadei de timp ce se scurge până la instalarea efectelor terapiei cu radioizotopi.

În ultimii 50 de ani s-a acumulat o experienţă vastă cu privire la asocierea medicamentelor antitiroidiene cu iodul radioactiv, dar nici în prezent nu se ştie exact în ce măsură carbimazolul (şi metabolitul său activ, metimazolul) şi propiltiouracilul pot să influenţeze rezultatele terapiei cu radioizotopi. Până la un anumit punct, o atare incertitudine se datorează naturii retrospective a majorităţii studiilor ce au abordat subiectul respectiv; în plus, multe dintre ele aveau dimensiuni reduse, vizau categorii diferite de pacienţi cu statusuri tiroidiene variabile (boală Graves sau guşă nodulară toxică) şi nu utilizau regimuri terapeutice standardizate. Multe dintre punctele slabe ale studiilor respective au fost identificate de către Walter şi colaboratorii săi.1 Rezultatele obţinute sugerează că medicamentele antitiroidiene administrate în cursul săptămânii anterioare utilizării iodului radioactiv au determinat o creştere a riscului de eşec terapeutic (risc relativ 1,28, interval de încredere 95% 1,07-1,52) şi o scădere a riscului de instalare ulterioară a hipotiroidismului (0,68, 0,53-0,87). Pe ansamblu, calitatea datelor a fost slabă.

Deşi sinteza în speţă este valoroasă prin faptul că atrage atenţia asupra calităţii îndoielnice a datelor colectate de-a lungul mai multor ani, concluziile formulate nu sunt utilizabile pentru elaborarea unor recomandări terapeutice ferme. Astfel, opiniile clinice general acceptate, de tipul efectului radioprotector mai intens şi persistent în timp, al propiltiouracilului, faţă de cel determinat de administrarea carbimazolului,7 nu au fost verificate prin acest tip de analiză. Rămâne de stabilit care ar putea fi atitudinea terapeutică optimă până în momentul în care vor fi disponibile date noi, rezultate din studii de calitate.

În cazul pacientului hipertiroidian, a cărui stare generală este apreciată ca fiind influenţată într-o măsură suficient de mare ca să justifice administrarea tratamentului antitiroidian adjuvant, începând cu patru-şase săptămâni înainte de utilizarea iodului radioactiv, s-ar putea ca întreruperea terapiei respective să fie contraindicată. În plus, există dovezi ce susţin că efectul radioprotector poate fi contracarat printr-o creştere a dozei de iod radioactiv administrată cu un procent de numai 25%.8 Protocolul folosit în cadrul serviciului nostru presupune întreruperea administrării antitiroidienelor cu 48 de ore înainte şi, respectiv, după utilizarea iodului radioactiv - când doza este mai mare (400 MBq) decât cea indicată în majoritatea studiilor analizate. După reluare, terapia antitiroidiană este continuată timp de şase săptămâni, iar statusul tiroidian este reevaluat după opt săptămâni. Dacă nu s-a obţinut echivalentul eutiroidian, se recomandă repetarea administrării de iod radioactiv.

Deşi metoda descrisă lărgeşte paleta intervenţiilor posibile în cazul pacienţilor cu hipertiroidism datorat bolii Graves, se recomanda o atitudine prudentă, întrucât rezultatul final este, aproape întotdeauna, hipotiroidismul şi nu există un consens în ceea ce priveşte substituţia hormonală tiroidiană optimă.9 Unii pacienţi pot deveni foarte reticenţi în momentul în care se pronunţă cuvântul "radioactiv" şi nu trebuie pierdut din vedere faptul că o atare intervenţie este, comparativ cu metodele chirurgicale sau cu antitiroidienele de sinteză, mai frecvent asociată cu deteriorarea oftalmică, riscul putând fi redus de administrarea concomitentă a steroizilor.10 Uneori, pacienţii îşi exprimă îngrijorarea cu privire la posibilitatea creşterii masei corporale în eventualitatea că ar deveni hipotiroidieni, situaţie ce poate fi întâlnită chiar în cazul administrării corecte de tiroxină.11

Desigur, nu sunt deloc de neglijat datele recente privind asocierea între administrarea iodului radioactiv şi creşterea morbidităţii şi a mortalităţii de cauză cardiovasculară,12 ceea ce ne aminteşte faptul că tratamentul de lungă durată cu antitiroidiene este o alternativă viabilă,13 iar tiroidectomia subtotală, efectuată de chirurgi experimentaţi, îi garantează pacientului cea mai îndelungată supravieţuire, având şi avantajul că nu necesită terapii asociate.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Radioiodine treatment of hyperthyroidism
Duration of radioprotective effects of antithyroid drug therapy is still not clear

BMJ 2007;334:483-4

Endocrine Clinic, Royal Infirmary Edinburgh EH16 4SA
Anthony Toft
consultant physician mailto:anthony.toft@luht.scot.nhs.uk
Thekkepat C Sandeep specialist registrar 

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: