Terapia anticoagulantă şi tromboembolismul pulmonar

Determinarea duratei optime a terapiei anticoagulante, prescrise în cazul tromboembolismului pulmonar, a constituit subiectul multor studii clinice randomizate desfăşurate în ultimii 15 ani.1, 2

Rezultatele evidenţiază faptul că, datorită dificultăţilor inerente şi a riscului hemoragic, prelungirea tratamentului cu warfarină peste intervalul de trei până la şase luni nu oferă, în majoritatea cazurilor, nici un avantaj notabil. Incidenţa anuală a hemoragiilor majore, la pacienţii care au urmat o atare terapie timp de peste trei luni, este de 2-3%, valoarea estimată a ratei mortalităţii fiind de 9,1% (interval de încredere 95% între 2,5 şi 21,7%).3

Se pare, totodată, că durata tratamentului anticoagulant are o influenţă minoră asupra riscului de recurenţă pe termen lung (mai mult de trei luni).

Studiile au constatat că frecvenţa recurenţei după doi sau trei ani este similară la pacienţii care au luat anticoagulante orale timp de trei sau de 12 luni,1, 2 dar nu se ştie dacă situaţia ar fi aceeaşi şi în cazul unor perioade mai lungi de terapie ori de urmărire. În consecinţă, durata optimă de administrare a medicaţiei rămâne un subiect controversat.

BMJ a publicat, recent, rezultatele unui studiu randomizat controlat, realizat de Campbell şi colaboratorii săi,4 care a abordat problema duratei optime de tratament anticoagulant oral. Cercetătorii au comparat efectele a trei şi, respectiv, a şase luni de administrare a warfarinei (INR ţintă 2,0-3,5), precedate de cinci zile de tratament cu heparină, la 749 de pacienţi cu tromboembolism venos suspectat sau confirmat, care nu prezentau factori suplimentari de risc pentru recurenţă. După o perioadă de urmărire de 12 luni, 8% dintre subiecţii din ambele grupuri prezentaseră recurenţe fatale sau non-fatale (diferenţă 0%, -3,1-4,7%, P=0,8), iar evenimentele hemoragice majore surveniseră semnificativ mai frecvent în cadrul lotului care primise terapie anticoagulantă timp de şase luni (2% faţă de 0%; diferenţă 2%, 0,7-3,5%, P=0,008).

Desfăşurarea studiului a fost întreruptă prematur, datorită recrutării lente a participanţilor, iar rezultatele nu sugerează nici un beneficiu, ci, mai degrabă, un risc crescut, asociat prelungirii duratei tratamentului anticoagulant. Datele obţinute sunt confirmate şi de alte studii controlate, precum şi de o metaanaliză a datelor individuale ale pacienţilor,5 ce a constatat că, la cei care urmaseră respectiva terapie timp de minimum trei luni, frecvenţa cazurilor de recurenţă era similară şi după întreruperea administrării warfarinei.

Metaanaliza realizată pe baza datelor individuale ale participanţilor din cadrul a cinci studii randomizate a comparat diferitele durate ale tratamentului anticoagulant prescris pentru boala tromboembolică şi a confirmat constatările precedente, conform cărora prelungirea administrării medicaţiei respective peste intervalul de trei-şase luni nu reduce riscul de apariţie al recurenţelor ulterioare întreruperii.5 Nu se cunoaşte explicaţia exactă, dar se presupune fie o implicare a stării de hipercoagulabilitate sangvină, instalată la sistarea administrării warfarinei, fie existenţa, la unii pacienţi, a unui status trombogenic.

Şi-atunci, în lumina cunoştinţelor actuale, care ar fi abordarea terapeutică optimă? Subiecţii aflaţi la primul episod tromboembolic trebuie să primească tratament anticoagulant pentru cel puţin trei luni, cu excepţia celor care prezintă doar tromboză venoasă distală izolată, la care, în general, sunt suficiente şase săptămâni.

Deşi tratamentul anticoagulant pe termen lung are o eficienţă mare în ceea ce priveşte prevenirea recurenţelor, la bolnavii cu tromboembolism necomplicat apare, odată cu întreruperea medicaţiei, un fenomen de creştere a frecvenţei complicaţiilor, fapt ce sugerează că o atare abordare terapeutică nu modifică istoricul natural al afecţiunii. Datorită acestei particularităţi de evoluţie, nu există nici o motivaţie a intenţiei de-a continua terapia anticoagulantă mai mult de trei-şase luni, excepţie făcând cazurile în care sunt prezenţi factori de risc. Într-o atare situaţie, tratamentul va fi continuat până la dispariţia acestora sau va fi prelungit pe termen nedefinit. O asemenea abordare este justificată doar în cazurile expuse unui risc major de recurenţă - pacienţii care au suferit mai mult de un episod trombotic, cei care prezintă tromboză asociată bolilor maligne şi cei cu trombofilie. Prelungirea nedefinită a administrării anticoagulantelor orale poate fi luată în considerare şi la bolnavii cu sindrom posttrombotic sever sau la cei care îşi exprimă opţiunea de a minimiza riscul unei recurenţe.

Întrucât se consideră că administrarea warfarinei pe termen lung aduce un beneficiu cert pacienţilor cu risc mare de recurenţă şi că medicaţia va fi obligatoriu întreruptă la cei cu risc scăzut, există numeroase tentative de a identifica markerii clinici şi paraclinici ce pot realiza o atare stratificare.7 În fine, este bine să nu fie pierdut din vedere faptul că identificarea profilului bolnavului care ar trebui să primească un tratament anticoagulant pe termen nelimitat va necesita organizarea unor studii clinice de dimensiuni mari, care să aibă capacitatea de-a evidenţia o reducere semnificativă a morbidităţii şi a mortalităţii sau o ameliorare a calităţii vieţii.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Anticoagulation for venous thromboembolism
Longer duration of treatment does not reduce risk of recurrence unless continued indefinitely

BMJ 2007;334:645

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, ON, Canada L8N 8Z5
John W Eikelboom
thrombosis physician mailto:eikelbj@mcmaster.ca
Jeffrey S Ginsberg thrombosis physician
Jack Hirsh thrombosis physician

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: