Sindromul anxios generalizat

Sindromul anxios generalizat se caracterizează prin prezenţa anxietăţii şi a îngrijorării legate de evenimente reale şi de proiecţii mentale, pe care pacientul le percepe, în general, exagerat şi neadecvat.

Natura exactă a "anxietăţii generalizate" a fost, însă, greu de definit într-o manieră categorică. La ora actuală, criteriile de diagnostic sunt în curs de redefinire, fiind clar că ele exercită o influenţă importantă asupra pragului diagnostic.1

Sindromul în speţă este semnalat la un procent de circa 1-5% din întreaga populaţie şi are un impact considerabil asupra calităţii vieţii. Mulţi dintre cei afectaţi asociază şi alte tulburări. O serie de studii cu urmărire pe termen lung a subiecţilor sugerează că sindromul anxios generalizat este un factor de prognostic negativ pentru evoluţia oricărei alte afecţiuni, prezenţa lui favorizând şi instalarea altor tulburări psihice. Pe de altă parte, în ultimii cinci ani s-au constatat progrese remarcabile în ceea ce priveşte dezvoltarea bazei terapeutice şi a datelor ce-i susţin eficienţa.

  

Surse şi criterii de selecţie

Am recurs la baza de date Clinical Evidence2 pentru a identifica studiile clinice, sintezele sistematice şi sondajele comunitare ce au inclus termenul "sindrom anxios generalizat", disponibile via Medline, Embase şi Cochrane Library, până în iunie 2006.

Profilul asociat unui risc crescut

Datele recente din literatura de specialitate fac referire la criteriile DSM-IV în cazul sindromului anxios generalizat; criteriile ICD-10 acordă o importanţă crescută simptomatologiei somatice şi limitează în mod explicit comorbidităţile asociate (caseta).

IDEI PRINCIPALE

Sindromul anxios generalizat presupune anxietate şi îngrijorare în legătură cu multe evenimente şi situaţii, pe care pacientul le recunoaşte drept exagerate şi neadecvate
Majoritatea pacienţilor cu sindrom anxios generalizat asociază şi alte tulburări anxioase
Există o serie de studii privind eficienţa tratamentului, dar puţine dintre ele au inclus eşantioane reprezentative
Terapia cognitivă este mai eficientă decât alte metode de psihoterapie sau decât placebo
Managementul anxietăţii este mai eficient decât placebo, comparabil cu terapia cognitivă
Antidepresivele, benzodiazepinele, buspirona şi extractul de kava sunt eficiente, dar prezintă efecte adverse semnificative

Tabelul prezintă cele mai recente sondaje ce au utilizat criteriile DSM-IV. Ele au estimat că, în ultimele 12 luni, 1-5% din populaţia generală a fost afectată de sindromul anxios generalizat. Tulburarea este mai frecvent întâlnită la sexul feminin şi, cel mai adesea, însoţeşte alte afecţiuni, fie ele de natură somatică sau psihică.3-8

O sinteză sistematică a constatat că, la persoanele implicate în situaţii extreme (inundaţii, accidente industriale), prevalenţa tulburărilor anxioase a fost semnificativ mai mare (risc relativ estimat 3,3; interval de încredere 95% 2,0-5,5).9 Alte sinteze au evidenţiat asocierea respectivelor manifestări cu stresul psihosocial10 şi cu numărul de evenimente nefericite din viaţa subiecţilor.11 Două sinteze care au abordat problema antecedentelor heredocolaterale au demonstrat un risc crescut de a dezvolta acest sindrom în cazul rudelor de gradul întâi ale pacienţilor.12, 13

Incidenţa sindromului anxios generalizat la sexul masculin este aproximativ de două ori mai mică decât cea constatată la femeiw1 şi este scăzută în cazul populaţiei în etate.w2 O trecere în revistă a 20 de studii observaţionale, ce au inclus subiecţi de vârste diferite, a demonstrat o activare vegetativă mai redusă la vârstnici, în cazul unor condiţii generatoare de stres; în plus, persoanele în vârstă par să se adapteze acestor condiţii mai rapid decât tinerii.w3

Tablou de prezentare

Orice pacient cu tulburări emoţionale sau anxioase poate fi afectat de sindromul anxios generalizat. Majoritatea chestionarelor screening includ întrebări privind grijile cotidiene, perceperea lor cu o intensitate exagerată sau prezenţa unor simptome somatice aferente anxietăţii. Întrucât la pacienţii cu sindrom anxios generalizat există tendinţa apariţiei unor alte tulburări emoţionale şi anxioase, este important de realizat şi screeningul acestora, mai ales al celor depresive.

Prevalenţa sindromului anxios generalizat (definit conform criteriilor DSM-IV) şi a comorbidităţilor, în ultimele 12 luni, estimată în cadrul unor sondaje naţionale. Valorile sunt exprimate procentual

SUA5

  Singapore3 Germania4 Australia5 SUA4 SUA5

 Europa6

Vârstă (ani)(Număr de participanţi) 20-59 (n=2847) 18-64 (n=7124) >18 (n=10641) >18 (n=9282) >18 (n=2657) >18 (n=21425)
Instrument SCAN M-CIDI CIDI 2.1 CIDI 3.0 AUADIS CIDI 3.0
Proporţia subiecţilor cu sindrom anxios generalizat 3.0 1.5 3.6 3.1 4.1 1.0
Proporţia sexului masculin (feminin) 1.0 (3.6) 1.0 (2.1) 3.2 (4.0) neraportat 2.8 (5.3) 0.5 (1.3)
Dintre cei diagnosticaţi cu sindrom anxios generalizat:
Proporţia celor ce asociază o comorbiditate neraportat 93.1 67.8 85   69.4
Tulburări emoţionale neraportat 70.6 44.9 neraportat neraportat neraportat
Anxietate neraportat 55.9 37.4 neraportat neraportat neraportat
Manifestări somatice neraportat 48.1 neraportat neraportat neraportat neraportat
Abuz de substanţe neraportat neraportat 13.3 neraportat 23.0 neraportat
Alte condiţii medicale 53.9 neraportat neraportat neraportat neraportat neraportat

CIDI=Interviu de diagnosticare structurat, complet standardizat, pentru evaluarea tulburărilor mentale conform criteriilor ICD-10 şi DSM-IV, rezultat al colaborării dintre OMS şi Institutele Naţionale de Sănătate din SUAş M-CIDI s-a bazat pe CIDIş 2.1 şi 3.1 au fost versiunile ulterioare ale CIDIş AUADIS=Alcohol use associated disorder interview schedule (interviu cu răspunsuri scurte); SCAN= Schemă de evaluare clinică în neuropsihiatrie *Diagnosticare conform criteriilor DSM-IV.

Cuantificarea efectului terapeutic

Cel mai frecvent utilizat instrument, în cadrul studiilor clinice, este scala de anxietate Hamilton,w4 care conţine 14 subpuncte şi pune un accent deosebit pe fenomenele de somatizare. Există şi instrumente ce presupun autoadministrare, cum este cazul chestionarului de autoevaluare,w5 a chestionarului Beck de evaluare a stării de anxietatew6 şi a chestionarului Penn de evaluare a stării de îngrijorare;w7 primul şi ultimul aparţin domeniului public şi pot fi utilizate gratuit.

Răspunsul la tratament este definit, în general, ca reducerea cu minimum 50% a scorului rezultat în urma aplicării chestionarelor menţionate, faţă de valoarea iniţială, considerată de referinţă. Recuperarea clinică este definită printr-un scor mai mic de 7, în cazul scalei de anxietate Hamilton, sau printr-unul de 1-2, pentru scala de evaluare globală a severităţii şi a gradului de ameliorare a simptomatologiei iniţiale.w8

Punctul de vedere al unui pacient

În copilărie eram excesiv de timid şi îngrijorat, analizam orice situaţie, eram agitat şi mi-era greu să mă relaxez. La 18 ani am avut prima experienţă anxioasă intensă, după care starea mea s-a înrăutăţit. Fiindu-mi aproape mereu frică, evitam pe cât posibil diferitele situaţii neplăcute şi recurgeam frecvent la alcool, pentru a face faţă stresului social.

Anxietatea îşi schimba caracterul rapid şi crea probleme aparent insurmontabile - propria-mi stare psihică mă îngrijora şi-mi ascundeam emoţiile şi gândurile în faţa străinilor, prietenilor, familiei şi medicilor.

Mi-am impus să abordez problema cu medicul de familie, văzând că nu trece de la sine. Folosisem diferite medicamente timp de doi ani, cu beneficii semnificative, dar doream şi consultanţă psihologică, pentru a vedea ce mă aşteaptă în viitor. Un psihoterapeut mi-a descris cum, cu ajutor şi antrenament specializat, aş putea fi capabil să-mi schimb modul de gândire, care devenise negativ şi iraţional.

Conştientizarea propriilor erori şi acceptarea aplicării unor strategii a contribuit mult la reducerea nivelului anxietăţii şi aşa am reuşit să duc o viaţă mult mai echilibrată şi normală.

Martin, 37 de ani

Evoluţia pacienţilor

Există puţine dovezi privind evoluţia pe termen lung a afecţiunii: după o perioadă de urmărire de 12 ani, 42% dintre pacienţii unei clinici de profil au fost consideraţi recuperaţi, dar prezenţa sindromului a fost un predictor de prognostic infaust la cei care asociau şi alte tulburări anxioase.14 În cazul unei cohorte similare, de 68 de subiecţi diagnosticaţi exclusiv cu sindrom anxios generalizat (definit după criteriile DSM-III), urmăriţi timp de 12 ani, evoluţia a fost următoarea: doi dintre ei continuau să prezinte doar afecţiunea respectivă, 28 au fost consideraţi vindecaţi, la 12 se instalaseră tulburări distimice, la 10 apăruseră tulburări depresive, restul fiind consideraţi pierduţi din urmărire.15

Psihoterapia

Atât terapia cognitivă cât şi managementul anxietăţii sunt metode terapeutice eficiente, prima dintre ele oferind beneficii mai mari.

Managementul anxietăţii presupune mijloace educative, promovarea relaxării şi expunerea la factorul declanşator; terapia cognitivă conţine şi un element cognitiv restructurant. Promovarea destinderii se realizează prin felurite tehnici, ce induc relaxarea musculară şi somatică; expunerea la factorul declanşator se realizează treptat, repetitiv, progresiv. Restructurarea cognitivă presupune provocarea proceselor mentale disfuncţionale, cu evidenţierea ipotezelor ce pot fi asociate simptomelor.

Sintezele sistematice şi studiile clinice ulterioare au demonstrat rolul terapiei cognitive în ceea ce priveşte ameliorarea anxietăţii şi depresiei după un interval de timp cuprins între patru şi 12 săptămâni, comparativ cu grupul de control, alcătuit din pacienţi aflaţi pe listele de aşteptare sau care urmau alte proceduri (managementul anxietăţii, metode de relaxare sau alte forme de psihoterapie).2, w12, w13

 

Criteriile actuale de diagnostic pentru sindromul anxios generalizat
Manual diagnostic şi statistic pentru tulburările mintale (DSM-IV-TR)

  • Anxietate şi sentimente de îngrijorare excesive în legătură cu anumite evenimente sau activităţi (de exemplu, performanţa şcolară sau profesională), survenite în majoritatea zilelor, pentru cel puţin şase luni

  • Persoana întâmpină dificultăţi în a-şi controla sentimentul de îngrijorare

  • Anxietatea este asociată cu trei sau mai multe (unul, în cazul copiilor) dintre următoarele simptome (prezente în majoritatea zilelor, pentru cel puţin şase luni): nelinişte, oboseală, dificultăţi de concentrare, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări ale somnului

  • Diagnostic diferenţial cu: atacurile de panică, fobiile sociale, sindromul obsesiv-compulsiv

Clasificarea statistică internaţională a bolilor şi a altor probleme legate de starea de sănătate, a 10-a ediţie revizuită (ICD-10)

Pacientul trebuie să semnaleze prezenţa, în ultimele şase luni, a unor elemente de tensiune, îngrijorare şi anxietate, în legătură cu evenimente sau probleme cotidiene. Pentru formularea diagnosticului cert este necesară existenţa a minimum patru dintre următoarele simptome (cel puţin unul din primul grup):

Simptome din sfera sistemului nervos vegetativ

  • Palpitaţii sau tahicardie, hipersudoraţie, tremor, uscăciune bucală (neprovocată de medicaţie sau deshidratare)

  • Simptome ce vizează toracele sau abdomenul

  • Dificultăţi de respiraţie, senzaţie de nod în gât, durere sau disconfort la nivelul toracelui, greaţă şi tulburări abdominale

Simptome ce ţin de sfera mintală

Vertij, tulburări de coordonare, iminenţă de leşin, percepţii alterate ale obiectelor, depersonalizare, senzaţie de "pierdere a controlului"

Simptome generale

Frisoane sau acces febril, parestezii, tensiune şi durere musculară, nelinişte şi imposibilitatea relaxării, senzaţie de nod în gât şi tulburări de deglutiţie

Simptome nespecifice

Răspuns exagerat la stimuli minori, dificultăţi de concentrare sau blocaj datorate anxietăţii, iritabilitate persistentă, tulburări de somn
În vederea formulării diagnosticului cert, este necesară infirmarea prezenţei următoarelor afecţiuni: atacuri de panică, sindrom obsesiv-compulsiv, abuz de substanţe

RESURSE SUPLIMENTARE

Resurse pentru personalul medical

  • Treatment Protocol Project. Management of mental disorders. 4th ed. Darlinghurst, NSW: World Health Organization Collaborating Centre for Evidence in Mental Health Policy, 2004.

  • Clinical Research Unit for Anxiety and Depression (www.crufad.com/cru_index.htm) - informaţii despre anxietate şi intervenţii computerizate ce necesită recomandare din partea medicului de familie

  • British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies (http://www.babcp.com/ ) - prezintă o listă a terapeuţilor, resurse educaţionale şi informaţii de interes general pentru pacienţi în ceea ce priveşte anxietatea şi terapia cognitivă

  • Gale C. Generalised anxiety disorder. Clin Evidence.http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/meh/1002/1002.jsp
    /1002/1002.jsp

RESURSE PENTRU PACIENŢI

  • Bourne E. The anxiety and phobia workbook. 4th ed. Oakland, CA: New Harbinger, 2005. (Poate fi utilizată ca supliment al tehnicilor de management al anxietăţii)

Terapia medicamentoasă cea mai eficientă

Două sinteze sistematice au arătat că antidepresivele (imipramina, paroxetina, venlafaxina) au ameliorat simptomatologia după un interval de timp cuprins între patru şi 28 de săptămâni, în comparaţie cu placebo.18, 19 Studiile clinice nu au evidenţiat diferenţe semnificative între reacţiile individuale la medicamentele citatew14 sau între efectele lor şi benzodiazepinew15 ori buspironă.w16 O sinteză sistematică a relevat faptul că buspirona a ameliorat simptomatologia după o perioadă de patru-nouă săptămâni, comparativ cu placebo.20 În cadrul alteia s-a constatat că benzodiazepinele au avut un efect similar după două-nouă săptămâni.21 Un studiu clinic realizat recent nu a evidenţiat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte evoluţia simptomatologiei, pentru o perioadă de trei-opt săptămâni, între diferite benzodiazepine, buspironă, hidroxizină sau abecarnil (nu este disponibil în Regatul Unit al Marii Britanii şi în Noua Zeelandă).w17, w18 Într-o sinteză sistematică a fost demonstrat efectul extrasului de kava asupra simptomatologiei (evaluată conform scalei Hamilton), comparativ cu placebo;21 unele studii de caz au semnalat, însă, toxicitatea hepatică a respectivului produs.w19, w20 Există şi dovezi ce sugerează o posibilă eficienţă a hidroxizineiw21, w20 şi pregabalinuluiw23

Direcţii de cercetare

Baza de dovezi privind sindromul anxios generalizat a crescut constant în ultimii ani, iar dezvoltarea metodelor standardizate de desfăşurare şi prezentare a studiilor clinice asigură o calitate mai bună a datelor şi un grad mai mare de reproductibilitate a rezultatelor.

La ora actuală există, însă, relativ puţine studii ce au abordat problema eficienţei, iar necesarul este mare, având în vedere asocierea sindromului anxios generalizat cu alte tulburări comportamentale,14 al căror caracter se poate modifica în timp.15 Se impune ca viitoarele cercetări clinice să compare eficienţa diferitelor metode de psihoterapie şi a medicamentelor uzuale, precum şi a combinaţiilor dintre ele. Ele vor trebui astfel proiectate încât să aibă o putere statistică mai mare şi o perioadă de urmărire a mai îndelungată, ceea ce va permite o analiză simultană a comorbidităţilor. În plus, este necesar ca, înainte de demararea unor noi studii clinice, validarea unor opţiuni terapeutice - de pildă, administrarea benzodiazepinelor - să se efectueze prin metaanaliză.

Autorii doresc să mulţumească pacientului Martin pentru descrierea propriei sale afecţiuni, pe care ne-a oferit-o spre publicare

Contribuţii: CG a fost implicat în crearea strategiei de cercetare, selectării resurselor şi redactării versiunii primare a articolului, fiind autorul principal. OD a participat la colectarea resurselor şi la redactarea primei versiuni. Kate Thompson a fost implicată în redactarea strategiei de cercetare. Keren Skegg şi Richard Mullen au efectuat revizuirea finală a articolului.

Conflicte de interese: CG a susţinut prezentări în beneficiul Lilly Pharmaceuticals şi a participat la conferinţe sponsorizate de compania citată. Nu este acţionar şi nu a lucrat pe post de consultant sau de investigator în studii clinice finanţate de companii farmaceutice.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă.

Generalised anxiety disorder

BMJ 2007;334:579-81

1Department of Psychological Medicine, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand, and Mental Health Services, Otago District Health Board, Dunedin
2Department of Psychological Medicine, Dunedin School of Medicine, University of Otago, PO Box 913, Dunedin, New Zealand, and Psychology Associates, Dunedin

Corespondenţa la: mailto:christopher.gale@stonebow.otago.ac.nz

Bibliografie

1 Slade T, Andrews G. DSM-IV and ICD-10 generalized anxiety disorder: discrepant diagnoses and associated disability. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36(1):45-51.

2 Gale C. Generalised anxiety disorder. Clin Evidence. http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/meh/1002/1002.jsp

3 Lim L, Ng TP, Chua HC, Chiam PC, Won V, Lee T, et al. Generalised anxiety disorder in Singapore: prevalence, co-morbidity and risk factors in a multi-ethnic population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:972-9.

4 Carter RM, Wittchen HU, Pfister H, Kessler RC. One year prevalence of subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative sample. Depress Anxiety 2001;13:78-88.

5 Hunt C, Issakidis C, Andrews G. DSM-IV generalized anxiety disorder in the Australian national survey of mental health and well-being. Psychol Med 2002;32;649-59.

6 Kessler R, Chui W, Demler O, Walters E. Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-27.

7 Conway K, Compton W, Stinson F, Grant B. Lifetime comorbidity of DSM-IV mood and anxiety disorders and specific drug use disorder: results from the national epidemiologic survey of alcohol and related conditions. îJ Clin Psychiatry 2006;67:247-57.

8 Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. 12-Month comorbidity patterns and associated factors in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;420:28-37.

9 Brown ES, Fulton MK, Wilkeson A, Petty F. The psychiatric sequelae of civilian trauma. Compr Psychiatry 2000;41:19-23.

10 Hawker DSJ, Boulton MJ. Twenty years' research on peer victimisation and psychosocial maladjustment: a meta-analytic review of cross-sectional studies.J Child Psychol Psychiatr 2000;41:441-5.

11 Seivewright N, Tyrer P, Ferguson B, Murphy S, Johnson T. Longitudinal study of the influence of life events and personality status on diagnostic change in three neurotic disorders. Depress Anxiety 2000;11:105-13.

12 Middeldorf CM, Cath CD, van Dyck R, Boomsa DI. The co-morbidity of anxiety and depression in the perspective of genetic epidemiology: A review of twin and family studies. Psychol Med 2005;35:611-24.

13 Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1568-78.

14 Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005;162:1179-87.

15 Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. The Nottingham study of neurotic disorder: predictors of 12-year outcome of dysthymic, panic and generalized anxiety disorder. Psychol Med 2004;34:1385-94.

16 Gould RA, Otto MW, Pollack MH, Yap L. Cognitive behavioural and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: a preliminary meta-analysis. Behavior Therapy 1997;28:285-305.

17 Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001;69:875-89.

18 Mitte K, Noack P, Steil R, Hautzinger M. A meta-analytic review of the efficacy of drug treatment in generalized anxiety disorder. J Clin Psychopharmacol 2005;25:141-50.

19 Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Cunha A, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003592.

20 Gammans RE, Stringfellow JC, Hvisdos AJ, Seidehamel RJ, Cohn JB, Wilcox CS, et al. Use of buspirone in patients with generalized anxiety disorder and coexisting depressive symptoms: a meta-analysis of eight randomized, controlled studies. Neuropsychobiology 1992;25:193-201.

21 Pittler M, Ernst E. Efficacy of kava extract for treating anxiety: systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacology 2000;20(1):84-9.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: