Schimbări legislative în domeniul sănătăţii mintale

Mental Health Bill, publicat în noiembrie 2006, după 10 ani de deliberări, a fost etichetat drept "stigmatizant, abătându-se de la principiile liberale, dar uimitor de prudent ... o biată viespe muribundă care nu şi-a pierdut complet acul."

În noiembrie 1999, Comisia Richardson2 a prezentat situaţia reformei legislative aplicate în Anglia şi Ţara Galilor în domeniul sănătăţii mintale. Drepturile pacienţilor urmau a fi garantate prin realizarea unui echilibru între principiile călăuzitoare ale deciziei terapeutice şi capacitatea legală de a lua o asemenea hotărâre, numai un atare context permiţând internarea şi tratamentul neconsimţite. Noile prevederi legislative ce stipulau aceste elemente fundamentale au fost adoptate rapid în Scoţia, dar în Anglia şi Ţara Galilor, drumul spre reformă a fost mult mai sinuos (tabelul).

Actul normativ în vigoare4 diferă destul de mult de propunerile înaintate de Comisia Richardson. Este prevăzută, ca şi în Scoţia, posibilitatea de-a efectua tratament sub supraveghere cu reinserţie socială, însă nu sunt specificate mecanismele de siguranţă prezente în actul iniţial.

Sunt excluse anumite puncte referitoare la unele situaţii ce nu impun obligativitatea internării, şi anume: promiscuitatea, comportamentul imoral şi devianţele sexuale; forurile legislative consideră că primele două aspecte au un caracter redundant, însă apreciază că a treia categorie implică necesitatea administrării terapiei împotriva voinţei pacientului - ceea ce susţine tratamentul obligatoriu al persoanelor cu tulburări sexuale de tipul pedofiliei.5 Singurele situaţii care rămân exceptate în lumina acestei hotărâri sunt cele reprezentate de abuzul de alcool şi de droguri psihoactive.

Profilul ocupaţional al persoanelor care au autoritatea şi responsabilitatea de-a asigura îngrijirea pacienţilor psihiatrici a fost lărgit pentru a include psihologi, terapeuţi ocupaţionali şi asistente medicale calificate. În cazul tulburărilor primare de personalitate, se apreciază că psihologii sunt cei care au pregătirea necesară preluării "responsabilităţii clinice" faţă de bolnav, dar prezentul act nu specifică modalitatea de transpunere în practică a respectivei prevederi. Decizia cu privire la internările obligatorii este luată, în continuare, numai la recomandarea medicului, dar răspunderea cu privire la prelungirea lor şi la monitorizarea evoluţiei pacientului îi revine unui grup mai larg de specialişti.

Va fi modificat şi testul "beneficiului", ce susţine necesitatea existenţei unui tratament capabil să amelioreze sau să prevină deteriorarea, pentru a recurge la internarea obligatorie în cazul unei psihopatii. Înainte de aplicarea actului normativ în cauză se considera că testul respectiv limita instituţionalizarea anumitor pacienţi cu tulburări de personalitate. În prezent, însă, el va fi înlocuit printr-un altul, cu o accepţiune mai largă, şi anume, cu "testul tratamentului adecvat", ce permite internarea obligatorie a subiecţilor cu psihopatii, în măsura în care există metode terapeutice eficiente. Singurul mecanism de protecţie al pacienţilor este reprezentat de un amendament ce impune armonizarea legislaţiei cu drepturile omului, apărut ca o consecinţă a deciziei Curţii Europene în cazul Bournewood,6 în care fusese implicat un bărbat cu autism; nefiind capabil să-şi exprime consimţământul, la internarea lui nu se respectaseră toate formalităţile în vigoare şi, întrucât s-a considerat că nu a fost reţinut în spital împotriva propriei voinţe, aparţinătorii nu au avut cum să facă nici un fel de demers în privinţa stabilirii legalităţii spitalizării. Instanţa a decis că, într-o atare situaţie, pacientul şi cei care-l îngrijeau s-ar fi putut prevala de prevederile legii, în spiritul apărării drepturilor omului, numai dacă bolnavul ar fi fost ţinut cu forţa în spital.

Eroarea fundamentală, comisă atât în cadrul respectivei propuneri legislative, cât şi în cazul celorlalte două care au precedat-o, constă în faptul că reprezentanţii guvernului percep reglementările legale cu privire la sănătatea mintală ca pe un important mecanism de protecţie publică - concepţie intens criticată.7 Legislaţia scoţiană a fost aplicată cu succes deoarece factorii de decizie locali au ţinut seama de recomandările grupului propriu de experţi şi de opiniile altor foruri consultative, continuând să-şi axeze prevederile pe problemele de îngrijire şi de tratament.

Paradoxal, faptul că legile respective acordă o atenţie exagerată aspectelor legate de protecţia publică accentuează, de fapt, riscurile la care este expusă populaţia. Ca urmare a lărgirii spectrului de caracterizare a tulburărilor mintale şi a creşterii disponibilităţii diferitelor tratamente, majoritatea deţinuţilor vor putea fi încadraţi în categoria persoanelor care pot fi reţinute împotriva propriei lor voinţe. Cum am putea crede că un deţinut, pe care-l aşteaptă internarea forţată, pe termen nedefinit, într-un spital psihiatric securizat, ar mai apela la un program de reabilitare psihologică pentru manifestări violente sau pentru delicte de natură sexuală? Cât despre pacienţii cu un comportament violent, vor mai avea ei curajul să solicite consiliere din partea medicului de familie? Este puţin probabil ca includerea delictelor de violenţă şi de natură sexuală în sfera medicală să scadă rata de recurenţă a actelor ilegale, exceptând situaţia în care se vizează introducerea unei forme prelungite de detenţie preventivă.

Problema violenţei la persoanele cu tulburări mintale ţine mai mult de modul în care societatea realizează managementul generic al actelor violente, şi mai puţin de tratamentul dezechilibrelor psihice. S-a constatat că frecvenţa manifestărilor violente la oamenii cu tulburări mintale este similară cu cea întâlnită la nivelul grupului social în care se integrează respectivii indivizi.8 Asocierea între tulburările psihice şi actele grave de violenţă este destul de slabă şi supusă influenţei unor factori predictori de crimă.9 Serviciile de sănătate mintală sunt concentrate, în special, asupra problemelor psihice grave, dar încadrările legislative propuse sunt suficient de permisive ca să includă majoritatea delictelor de violenţă. Cea mai bună modalitate de apărare a interesului public este garantarea disponibilităţii unei palete largi de servicii medicale specifice, a căror eficienţă trebuie privită, însă, într-o manieră realistă. Este şi punctul de vedere exprimat, sintetic, de Nigel Eastman, în faţa unei comisii de experţi a parlamentului, pentru a sugera efectul minor pe care îl exercită serviciile psihiatrice asupra protecţiei publice: "Nu putem prevedea dacă o persoană nutreşte gânduri criminale faţă de altcineva, dar putem acţiona în direcţia salvgardării sănătăţii mintale şi cine ştie câte crime au putut fi astfel prevenite, datorită unei intervenţii medicale."10

Evoluţia propunerilor legislative privind sănătatea mintală în Anglia şi Ţara Galilor

Data Propunerea
1998-1999 Raportul Comisiei Richardson din noiembrie 1999
1999 Managementul persoanelor cu tulburări severe de personalitate şi risc de comportament antisocial: propuneri de consultareş iniţiator Department of Health and Social Security, Home Office şi Welsh Office
noiembrie 1999 Cartea verde a guvernului: revizuirea Mental Health Act 1983
decembrie 2000 Cartea albă a guvernului: revizuirea Mental Health Act 1983
iunie 2002 Schiţă de propunere legislativă
septembrie 2004 A doua schiţă de propunere legislativă
noiembrie 2004 - martie 2005 Propunerea este considerată fundamental greşită în urma evaluării ei de către comisia parlamentară
iulie 2005 Răspunsul guvernului cu respingerea recomandărilor parlamentare
noiembrie 2005 Probleme legate de „egalitatea raselor"
23 martie 2006 Guvernul abandonează proiectul legislativ
17 noiembrie 2006 Publicarea noii propuneri legislative

Autorii proiectului legislativ în cauză au fost prea mult influenţaţi de cazurile intens mediatizate, în ciuda faptului că investigaţiile efectuate cu privire la omuciderile comise de persoane cu antecedente psihiatrice indică doar arareori deficienţe de ordin legislativ. Chiar dacă politicienii ori mass media arată că în fiecare săptămână este comisă o crimă în care este implicat cineva cu tulburări psihice11 şi că deficienţele sistemului de îngrijire a persoanelor cu afecţiuni mintale sunt asociate actelor de violenţă, cum este cazul uciderii lui Denis Finnegan de către John Barrett,12 nu există dovezi ferme care să ateste că modificările legislative propuse ar corecta situaţia. Rezultatele obţinute din National Confidential Inquiry au identificat doar 12 cazuri, adică 6% dintr-un eşantion, în care persoanele chestionate, implicate în îngrijirea pacienţilor cu tulburări psihice, au considerat că existenţa unor prevederi legale mai stricte ar fi putut evita comiterea faptelor violente.11 Incidenţa omuciderilor asociate tulburărilor mintale nu a fost afectată de modificările legislative operate până în prezent şi, în general, nu s-a modificat semnificativ în ultimii 50 de ani.13 Psihiatria îşi propune să crească autonomia pacienţilor, nu să forţeze o persoană cu discernământ să ia întotdeauna deciziile considerate corecte.

Proiectul legislativ privind sănătatea mintală, propus pentru Anglia şi Ţara Galilor, s-a împotmolit datorită formulării confuze a obiectivelor. Mental Health Alliance ilustrează o remarcabilă coaliţie a părţilor interesate, care exprimă într-o manieră realistă imperativul reglementării legislative a aspectelor ce vizează îngrijirea pacienţilor.14 În momentul în care tulburarea mintală nu afectează capacitatea de a lua decizii de ordin moral, bolnavul ar trebui să iasă de sub incidenţa legii în cauză. Este necesar ca structurile judiciare şi poliţieneşti să fie forurile tutelare în investigarea cazurilor care au implicat săvârşirea unor infracţiuni prin acte de violenţă sau de natură sexuală, beneficiind, în mod evident, de serviciile medicale specializate. Eforturile mobilizate în direcţia realizării reformei vor fi zadarnice dacă legislaţia privind sănătatea mintală va continua să fie percepută, eronat, drept mecanismul de bază al procesului de creştere a siguranţei publice.

Conflict de interese: JC a fost, recent, director medical al State Hospitalsţ Board for Scotland and Forensic Mental Health Care Services Managed Clinical Care Networkş face parte din mai multe comitete de experţi ale guvernului scoţian şi a furnizat dovezi, în calitate de expert, în cazul Bournewood. RD a fost racolat în echipa guvernamentală scoţiană responsabilă de realizarea legii sănătăţii mintale şi face parte din mai multe comitete de experţi.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJI, fără recenzare externă.

New mental health legislation
A decadeţs deliberations result in confused proposals

BMJ 2007;334:596-7

Orchard Clinic, Royal Edinburgh Hospital Edinburgh EH10 5HF
John Crichton
consultant forensic psychiatrist mailto:john.crichton@lpct.scot.nhs.uk

Royal Edinburgh Hospital
Rajan Darjee
consultant forensic psychiatrist

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: