Nevralgia de trigemen şi managementul ei

Nevralgia de trigemen este o durere facială unilaterală, paroxistică, pe care adeseori pacienţii o descriu ca fiind "cea mai puternică durere întâlnită vreodată".

Sursele de informaţii si criteriile de selecţie

Am folosit bazele de date Medline, Cochrane şi pe cea a National Institute of Clinical Excellence (NICE - Institutului Naţional de Sănătate şi Excelenţă Clinică), utilizând, pentru căutare, termenii "nevralgie trigeminală", "tic dureros" şi "durere facială". Au fost obţinute toate articolele identificate cu ajutorul ultimelor două surse menţionate. În Medline am identificat articolele de interes - studii clinice cu control statistic şi lucrări de sinteză - pe baza titlurilor şi a rezumatelor acestora. Ulterior, au fost verificate variantele tipărite ale listelor ce menţionau respectivele articole, pentru a identifica şi mai multe materiale relevante.

IDEI PRINCIPALE

Nevralgia de trigemen este un sindrom dureros mai rar întâlnit, dar caracteristic ca manifestare
Cele mai multe cazuri sunt considerate şi în prezent drept idiopatice, cu toate că o mare parte dintre ele se asociază cu compresiunea nervului trigemen de către ramurile vasculare
Puţine cazuri sunt simptomatice, de pildă, scleroza multiplă sau compresiunea nervului de către o tumoră
Afecţiunea se manifestă în moduri foarte diferite, unii pacienţii putând avea, pe toată durata vieţii, doar un singur episod dureros
Cei mai mulţi bolnavi răspund bine la terapia medicamentoasă carbamazepina este, de obicei, prima linie de tratament
Dacă medicamentul administrat nu reuşeşte să calmeze durerea sau nu este tolerat, există şi tratamente chirurgicale
Operaţiile de ablaţie se asociază cu pierderea sensibilităţii senzoriale faciale altfel, însă, nu comportă aproape nici un risc de producere a unor complicaţii severe sau a decesului şi au o rată crescută de recidivă a durerii decompresiunea microvasculară are un risc foarte mic de complicaţii severe sau de deces şi o rată mai mică de recidivă

Cât de frecventa este nevralgia de trigemen?

În Marea Britanie, medicii generalişti identifică, anual, la 100 000 de persoane, câte 27 de cazuri,1 faţă de numai 4-13, câte erau înregistrate de studiile populaţionale mai vechi, care se bazau pe o caracterizare strictă a cazurilor.2, 3 Frecvenţa afecţiunii este aproape de două ori mai mare la femei, comparativ cu bărbaţii,3 iar incidenţa ei creşte treptat, odată cu vârsta, fiind doar rareori întâlnită la pacienţii cu vârste sub 40 de ani.

Daca este o afecţiune mai rara, de ce ar trebui si mă informez despre ea?

Afecţiunea determină o durere severă, ce răspunde prost la analgezice, dar odată identificată, poate fi tratată. Patofiziologia nevralgiei de trigemen devine din ce în ce mai clară. Au fost descoperite şi introduse în practică, de obicei fără a fi precedate de studii clinice randomizate, mai multe tratamente medicale şi chirurgicale. În consecinţă, există încă destule neclarităţi cu privire la folosirea optimă a terapiilor disponibile.

  
Fig. 1 | Aria de distribuţie a nevralgiei de trigemen.3 Pentru 1% dintre pacienţi, nevralgia afectează toate cele trei ramuri ale nervului trigemen şi, în situaţii mai rare, poate fi bilaterală (durerile paroxistice pe fiecare ram nu sunt concomitente)

Cum este stabilit diagnosticul?

Nevralgia de trigemen este un diagnostic clinic. Simptomul cheie constă într-o durere acută, violentă, sfredelitoare şi extrem de severă, cu o durată ce variază de la câteva secunde până la două minute, distribuită pe teritoriul de inervaţie a nervului trigemen, de regulă, la nivelul ramurii maxilare sau a celei mandibulare (fig. 1). Durerea este declanşată, adeseori, de stimularea zonelor denumite, în mod corespunzător, "zone de inducţie".

Uneori, este atât de puternică, încât persoana respectivă nu poate nici să mănânce, nici să bea. Ramurile nervoase afectate sunt, de obicei, aceleaşi pentru un anume pacient, iar durerea apare în segmentele de distribuţie senzorială a nervului trigemen. Caseta 1 enumără criteriile de diagnostic pentru forma clasică a bolii.

Caseta 1 | Criteriile de diagnostic pentru nevralgia de trigemen clasică4

  • Atacurile de durere paroxistică durează de la o fracţiune de secundă până la două minute şi afectează una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen

  • Durerea are cel puţin una dintre următoarele caracteristici: este intensă, localizată, superficială sau ca un junghi, precipitată de stimularea zonelor afectate ori de acţiunea factorilor declanşatori

  • Atacurile sunt asemănătoare la acelaşi pacient

  • Nu există deficit neurologic clinic evident

  • Nevralgia nu este secundară unei alte afecţiuni

  • Se constată frecvent, însă, abateri de la respectivele criterii, datorită persistenţei durerii între două faze cu intensitate maximă ori chiar din cauza pierderii moderate a capacităţii senzoriale. În asemenea cazuri, nevralgia de trigemen a fost etichetată drept "atipică"5 sau "mixtă".6 La pacienţii cu o astfel de formă există o probabilitate mai mare ca boala să fie simptomatică, nu idiopatică; ei au, adesea, o atitudine mai refractară faţă de tratament,6 comparativ cu cei care suferă de nevralgie de trigemen clasică.7 Forma atipică nu trebuie confundată cu durerea facială atipică (tabelul 1).
     

    Tabelul 1 | Afecţiunile frecvente care pot fi uşor diferenţiate de nevralgia de trigemen

    Diagnostic Simptome specifice
    Infecţie sau carie dentară Localizată strict la nivelul dintelui edem şi eritem local aspect caracteristic la examenul stomatologic
    Durerea în articulaţia temporomandibulară

    Adesea este bilaterală şi poate iradia în jurul urechii, la nivelul gâtului şi tâmplelor deschiderea gurii se face cu dificultate, uneori cu un zgomot perceptibil

    Durerea facială idiopatică persistentă Adesea este bilaterală şi se poate extinde în teritoriul de inervaţie al trigemenului frecvent este continuă, uşoară până la (denumită anterior durerea facială atipică)4 moderată, cu caracter de înţepătură sau pulsatilă
    Migrena Precedată adesea de aură cefalee unilaterală severă, asociată frecvent cu greaţă, fotofobie, fonofobie şi redoare a cefei
    Arterita temporală Obişnuită la bătrâni: durerea temporală trebuie să fie constantă şi asociată frecvent cu claudicaţie, febră şi scădere ponderală arterele temporale sunt rigide, sensibile la palpare şi nu se percepe pulsul.

    Care sunt cauzele nevralgiei de trigemen?

    Există tot mai multe date ştiinţifice (caseta 2) ce sugerează că 80-90% dintre cazurile considerate a fi idiopatice sunt provocate de compresia nervului trigemen (fig. 2) la imediata sa ieşire din cutia craniană, datorită existenţei unei bule aberante a unei artere sau a unei vene.5, 10

    Important de menţionat este faptul că presiunea se exercită în zona în care se formează rădăcina nervului şi unde învelişul axonilor este alcătuit din teci de mielină asemănătoare celor de la nivelul sistemului nervos central, nu celor de la suprafaţa nervilor periferici. La fel, compresia vasculară a ramurilor trigemenului - cea facială şi cea glosofaringiană - se pare că este responsabilă de apariţia majorităţii cazurilor de spasm hemifacial şi, respectiv, de nevralgie glosofaringiană.10, w1

    Mai puţin de 10% dintre pacienţi vor avea forma simptomatică asociată cu o altă cauză, uşor de identificat, în afară de cea reprezentată de existenţa unei leziuni vasculare compresive - de obicei, o tumoră benignă ori un chist10, 11 - sau a sclerozei multiple. Circa 1%-5% dintre persoanele care suferă de scleroză multiplă fac, în timp, nevralgie de trigemen.5 Pentru a afla de ce nevralgia de trigemen se prezintă ca o durere paroxistică, consultaţi site-ul bmj.com.

    Caseta 2 | Dovezi ce atestă faptul că apariţia nevralgiei de trigemen este determinată de compresiunea vasculară5, 10

    • 80-90% dintre pacienţii din secţia de chirurgie au prezentat o buclă aberantă, arterială, mai rar venoasă, care comprima rădăcina nervului trigemen

    • În zona în care nervul trigemen este comprimat de vasul de sânge apare demielinizarea

    • La majoritatea pacienţilor, decomprimarea chirurgicală a nervului trigemen asigură eliminarea pe termen lung a durerii

    • Evaluarea intraoperatorie a leziunilor evidenţiază o ameliorare rapidă a conducerii nervoase după decompresiune

    • Funcţia  senzorială se reface după  decompresiune

    • Alte cauze - de exemplu, compresiunea tumorală sau plăcile demielinizante din scleroza multiplă - produc leziuni asemănătoare pe rădăcina nervului trigemen, în zona de pătrundere în sistemul nervos central

     

    Cele mai multe dureri faciale nu sunt nevralgii de trigemen

    Există şi alte cauze ale durerii faciale, mult mai frecvente decât nevralgia de trigemen. Este posibil, aşadar, ca diagnosticul să fie deseori stabilit cu întârziere, fiindcă pacienţii trec mai întâi pe la stomatolog şi pe la medici de alte specialităţi, care iau în considerare, la început, alte etiologii.

      
    Fig. 2 | Compresia rădăcinii nervului trigemen de către o buclă aberantă a arterei cerebeloase superioare

    Cauzele frecvente ale durerii faciale sunt evidente şi, de obicei, sunt eliminate după examenul clinic sau stomatologic (tabelul 1); alternativele mai rare pot fi neglijate (tabelul 2 de pe site-ul bmj.com). Deseori este afectată exclusiv regiunea frontală, ceea ce se întâmplă doar sporadic în cazul nevralgiei de trigemen, aşa că asemenea situaţii trebuie interpretate cu prudenţă. Cu toate că senzaţia de durere sfâşietoare şi alte manifestări tipice generate de iritarea nervilor autonomi nu sunt rare, acestea trebuie să fie evaluate în asociere cu cefaleea frontală, şi trebuie să conducă repede spre diagnosticul de cefalalgie autonomă de trigemen (de exemplu, algiile vasculare ale feţei - "cluster headache", cunoscută şi sub denumirea de cefalee "în mănunchiuri").4

    Investigatiile necesare

    Se efectuează pentru:

    ·a lămuri diagnosticul diferenţial; de exemplu, radiografia dentară;

    ·a vedea dacă există o cauză identificabilă a bolii, mai ales în ceea ce priveşte posibilitatea aplicării unui tratament chirurgical: rezonanţa magnetică nucleară este cea mai indicată.

    O proporţie de 5-10%11 dintre cazuri sunt datorate tumorilor, sclerozei multiple, anomaliilor anatomice ale bazei craniului sau malformaţiilor arteriovenoase, aşa încât examinarea prin rezonanţă magnetică nucleară trebuie să se facă la intensităţi reduse. La pacienţii tineri va fi efectuată CT cerebrală; aceeaşi investigaţie este recomandabilă şi bolnavilor cu simptomatologie atipică, şi anume: celor care prezintă abolirea sensibilităţii senzoriale, care acuză dureri surde, arzătoare, între crizele paroxistice şi celor care nu au răspuns la iniţierea terapiei medicamentoase.

    Ca urmare a recentelor progrese înregistrate de tehnicile imagistice (detalii despre tehnicile disponibile şi fig. 3, pe site-ul bmj.com), compresia vasculară a fost evidenţiată radiologic la un număr din ce în ce mai mare de pacienţi cu nevralgie de trigemen. Studiile efectuate de radiologi, cărora nu li se comunicase localizarea exactă a simptomatologiei dureroase, au încurajat prefigurarea rezultatelor chirurgicale ulterioare, ceea ce a permis abordarea operatorie a multor cazuri.12, w6 Studiile anatomice efectuate pe cadavru au pus în evidenţă vasele în contact cu nervul trigemen la 3-12%5 dintre pacienţii asimptomatici. Prin urmare, aceste tehnici imagistice ar trebui să fie utilizate în mod curent, cu precădere, pentru alegerea celei mai bune metode de tratament chirurgical şi, într-o mai mică măsură, pentru stabilirea diagnosticului.

    Care este evolutia naturala a nevralgiei de trigemen?

    Durerile fiind extrem de severe, tratamentul este obligatoriu, din primul moment, astfel încât evoluţia naturală a bolii nu a putut fi urmărită de către specialişti. Există un singur studiu care a adunat informaţii despre îngrijirea primară şi secundară, de-a lungul a 40 de ani.3 Statistic, a rezultat că 29% dintre pacienţi au avut un singur episod dureros, 19%, două, 24%, trei, şi 28% dintre subiecţi, între 4 şi 11 episoade dureroase. Fiecare atac paroxistic poate dura de la o zi până la patru ani (cu o medie de 49 de zile). După fiecare episod iniţial, 65% dintre participanţi au mai avut încă o criză în următorii cinci ani, cu toate că până la 23% dintre ei au traversat o pauză de peste 10 ani. Astfel de intervale nedureroase au fost observate şi între al doilea şi al treilea episod paroxistic, ceea ce evidenţiază diversitatea extinsă a afecţiunii, ce merge de la unul la mai multe episoade, fiecare dintre ele având durate variabile.

    Cele mai multe serii de cazuri, în care s-a raportat necesitatea efectuării tratamentelor chirurgicale sau a altor terapii, pentru nevralgia de trigemen, au fost abordate în centrele specializate de investigare (centre terţiare de terapie a durerii), ele incluzând, aşadar, pacienţii cel mai grav afectaţi.

    Care sunt cele mai bune medicamente?

    Tratamentele medicamentoase pentru nevralgia de trigemen au făcut obiectul mai multor analize sistematice ale bazei de date medicale Cochrane,13-15 realizate pe baza celor câteva studii clinice disponibile pentru o afecţiune care creează reale dificultăţi în punerea la punct a unui studiu adecvat (caseta 3). Poate că, în mod surprinzător, datele experimentale sunt, în cele mai multe cazuri, neconcludente.

    Dovezile disponibile prezintă carbamazepina ca pe un medicament de elecţie (tabelul 3 de pe bmj.com).15, 17 Mulţi pacienţi au prezentat efecte adverse. Cu toate acestea, cei mai mulţi dintre ei pot lua în continuare medicamentul. Dacă un bolnav răspunde bine la tratament, i se poate administra şi un preparat retard, concomitent cu reducerea treptată a dozei.

    Caseta 3 | Problemele asociate studiilor asupra nevralgiei de trigemen

    În legătură cu boala

    • Boală rar întâlnită

    • Afecţiune variabilă, cu remisii spontane şi recăderi

    • Maladia are o evoluţie naturală necunoscută cu exactitate

    • Boala este definită ca un sindrom clinic, pentru a cărui diagnosticare nu există un standard de aur

    • Durerea este atât de severă, încât studiile controlate placebo sunt considerate lipsite de etică

    În legătură cu studiul

    • Criteriile de diagnostic sunt interpretate şi aplicate în mod diferit

    • Lipsesc măsurile de urmărire standardizate

    • Calitatea vieţii nu este decât rareori analizată

    • Predomină studiile deschise, fără caracter statistic şi fără metoda orb

    • Studiile se bazează pe serii de cazuri abordate, de obicei, la nivelul centrelor terţiare de tratament

    Referitor la tratament

    • Carbamazepina, tratamentul standard, are timp de înjumătăţire prelungit şi induce formarea enzimelor hepatice, făcând dificile studiile transversale

    • Cele mai multe medicamente folosite nu au aprobare pentru această indicaţie terapeutică, situaţie ce limitează obţinerea finanţărilor

    În legătură cu intervenţia chirurgicală16

    • Intervenţiile chirurgicale închise sau falsele operaţii sunt greu de aplicat

    • Sunt comparate diferite tipuri de proceduri ce implică riscuri diferite (vezi textul)

    Încă nu se ştie prea bine ce este de făcut în cazul unui pacient pentru care carbamazepina fie nu este tolerată, fie creează alergie, fie nu are nici un efect. În absenţa dovezilor clare despre eficacitatea altor medicamente, trebuie să se ţină seama de cât de uşor pot fi ele administrate şi care sunt efectele lor adverse (tabelul 3 de pe bmj.com).

    Alternative terapeutice în cazurile în care carbamazepina are efecte adverse (tabelul de pe bmj.com)

    Oxcarbazepina este un precursor al carbamazepinei. Când cea din urmă, care, de obicei, asigură controlul durerii, generează efecte adverse serioase, oxcarbazepina este alternativa logică18 şi mai bine tolerată, chiar dacă nu are indicaţie expresă în terapia nevralgiei de trigemen.17 Riscul apariţiei reacţiei alergice încrucişate între cele două produse este de aproximativ 25%; prin urmare, oxcarbazepina trebuie evitată când este precizată alergia la carbamazepină.

    Gabapentina este eficientă şi se foloseşte mult în durerea neuropatică, cu toate că efectul său terapeutic în acest caz nu a fost demonstrat ştiinţific.14 Aşadar, administrarea ei este motivată, cu precădere, de similitudinile dintre nevralgia de trigemen şi alte categorii de dureri neuropatice, şi nu eludează diferenţele dintre ele. Obişnuinţa de a recurge la ea şi în alte dureri neuropatice i-a determinat pe mulţi clinicieni să o aleagă ca linie secundară de tratament în nevralgia de trigemen.

    În urma efectuării unor studii de amploare restrânsă asupra nevralgiei de trigemen, au fost sugerate ca alternative secundare de tratament lamotrigina şi baclofenul (tabelul 2 de pe bmj.com). În practică, lamotrigina se administrează în doze treptat crescătoare, timp de câteva săptămâni şi are o eficienţă nesemnificativă în cazurile de durere severă. Alte opţiuni terapeutice care pot fi luate în considerare sunt fenitoina, clonazepamul, valproatul, mexiletina şi topiramatul.17

    Ce soluţii exista când carbamazepina este ineficienta

    Dacă durerea este numai parţial rezolvată, carbamazepina se asociază cu un al doilea medicament sau se înlocuieşte cu un alt antialgic. La fel se va proceda şi în cazul alegerii celei de-a doua linii de tratament, menţionată anterior.

    Ineficacitatea terapiei medicamentoase ar trebui să fie urmată de reevaluarea promptă a diagnosticului19 (tabelul 1). Dacă nu se poate obţine controlul adecvat al durerii sau dacă medicamentul produce efecte adverse intolerabile, trebuie să fie luate în discuţie opţiunile de tratament chirurgical.

    Care sunt optiunile pentru terapia chirurgicala?

    Medicii pot aplica două proceduri chirurgicale (tabelul 4 de pe bmj.com):

    ·Decompresia microvasculară, ce expune fosa posterioară, identifică vasul de sânge care comprimă rădăcina nervului trigemen şi separă cele două componente

    ·Tratamentul de ablaţie, care întrerupe continuitatea ramurilor nervului trigemen prin diferite metode.

    În literatura de specialitate sunt prezentate, cel mai frecvent, recordurile chirurgicale abordate în seriile de cazuri. Ele sunt greu de comparat (caseta 3), întrucât în studii sunt incluse populaţii de pacienţi diferiţi şi se aplică o mare varietate de criterii de diagnostic, măsuri de evaluare, urmărire şi modalităţi de prezentare a rezultatelor.7, 20 În ciuda acestei situaţii, din studiile care au fost comparate la modul general s-au obţinut date semnificative pentru fiecare dintre procedurile folosite (fig. 4 de pe bmj.com).

    Este dificil de apreciat evoluţia individuală a pacienţilor. Seriile de cazuri sugerează că subiecţii care au nevralgie de trigemen clasică, compresiune vasculară dovedită clinic, o durată redusă a crizei şi care nu au avut intervenţii chirurgicale în antecedente, răspund mai bine la toate modalităţile de tratament.20, 21 Pentru astfel de pacienţi, decompresiunea microvasculară poate fi considerată "standardul de aur", care asigură cea mai mare frecvenţă a cazurilor cu remisie pe termen lung. De asemenea, evoluţiile diferă şi în funcţie de cazuistica fiecărui chirurg.22

    Alegerea unei proceduri terapeutice presupune să optezi între două tipuri de riscuri. Cu excepţia radiochirurgiei stereotactice, toate celelalte intervenţii au o rată iniţială de răspuns amplă, care se menţine, de obicei, vreme de una sau două luni (fig. 4 de pe bmj.com).23 Decompresiunea microvasculară este tratamentul cu cea mai mare probabilitate de-a elimina durerea pe termen lung, având cel mai mic risc de pierdere a sensibilităţii senzoriale faciale şi de producere a altor complicaţii minore; din păcate, şi în acest caz se înregistrează un risc minor de deces (de aproximativ 0,4%24). Apariţia lui variază în funcţie de bolile asociate, care pot, la rândul lor, să altereze riscul operator.

    La polul opus se situează procedurile de ablaţie, mai puţin eficiente pe termen lung şi cu mai multe şanse de producere a parezei faciale şi a altor complicaţii minore; într-adevăr, în funcţie de situaţia clinică, adeseori eficacitatea lor este mai mare.7 Ele au un risc mai mic de deces sau de complicaţii majore şi sunt aplicate, în general, pe scară mai largă, la pacienţii cu risc operator ridicat sau, în cazurile selectate, ca procedură parţială de diagnostic în cazul bolii atipice. Radiochirurgia stereotactică, care foloseşte bisturiul cu raze gama pentru tratamentul nevralgiei de trigemen, a fost introdusă recent în uz,23 de către Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică din Marea Britanie (NICE), dar accesul la o atare terapie este limitat.

    RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE PENTRU PACIENŢI

    • Zakrzewska JM. Insights - facts and stories behind trigeminal neuralgia. Gainesville, FL: Trigeminal Neuralgia Association, 2006

    • Trigeminal Neuralgia Association din Marea Britanie, Bromley BR2 9XS (URL: http://www.tna.org.uk/; Tel: +44 020 84629122) - Oferă informaţii excelente, precum şi posibilitatea accesării grupurilor de suport pentru pacienţi

    • Trigeminal Neuralgia Association din SUA, Gainesville, Florida 32605-6402 (URL: http://www.tna-support.org/; Tel: +01 800 923 3608 sau +01 352 331 7009) - Oferă informaţii excelente, precum şi posibilitatea accesării grupurilor de suport pentru pacienţi

    • Brain and Spine Foundation, Londra SW9 6EJ (URL: http://www.brainandspine.org.uk/; Tel: +44 020 7793 5900) - Asigură informaţii şi sprijin pentru pacienţi

    CHESTIONAR

    • Care este evoluţia naturală a nevralgiei de trigemen?

    • De ce la unii pacienţi, la care nervul trigemen este comprimat de un vas, apare nevralgia, în timp ce la alţii, aflaţi în aceeaşi situaţie, nu apare?

    • Există numeroase medicamente mai mult sau mai puţin eficiente, dar care este cel mai indicat? Este necesară efectuarea unui studiu practic comparat care să clarifice opţiunile terapeutice.

    • Starea clinică sau examenul radiologic pot anticipa modul de răspuns la tratamentul medical sau la diferitele intervenţii chirurgicale?

    • Care procedură de ablaţie este cea mai eficientă şi are cele mai puţine efecte adverse?

    • Cum pot fi comparate procedurile de ablaţie cu decompresia microvasculară?

    Decizia de-a alege una dintre variantele de mai sus depinde de percepţia pacientului asupra celor două tipuri de risc, foarte diferite, de altfel. Ca urmare, bolnavul trebuie să fie bine informat asupra opţiunilor şi riscurilor asociate, dar şi asupra posibilelor evoluţii clinice, în funcţie de propriile sale alegeri. După decompresiunea microvasculară, pacienţii îşi afirmă regretul că n-au apelat la ea până atunci.25 Alegerea uneia dintre procedurile ablative, cu rezultate asemănătoare, poate fi influenţată de diverşi factori, precum seria efectelor adverse, tehnica operatorie etc. (tabelul 4 de pe bmj.com).

    Pacienţii cu nevralgie de trigemen, aflaţi în situaţia de-a face o alegere dificilă, trebuie să aibă acces la informaţiile de ultimă oră şi să beneficieze de susţinerea medicilor şi a chirurgilor implicaţi în îngrijirea lor. Ei pot folosi ca surse de informare asociaţiile de pacienţi şi diferitele reviste de specialitate.

    Perspectiva pacientului

    În anul 1992, în urma unui şoc puternic, mi-a apărut o durere care urca pe jumătatea dreaptă a feţei şi cobora apoi, de la rădăcina dinţilor până la vârful lor. Am fost la stomatolog, care a spus că dinţii mei erau sănătoşi. Medicul de familie mi-a prescris tratamentul cu tegretol, care mă ameţea şi mă făcea să mă simt ca un "zombie", nesigur pe picioare. Între timp, durerea circula, în sus, spre creier şi înapoi, în jos, în maxilar. Era foarte intensă şi singurul mod prin care reuşeam să o mai potolesc întrucâtva era să-mi încleştez maxilarele până ce ajungeam să n-o mai percep. Puteam dormi, dar la mers şi la cea mai mică mişcare a gurii, spasmele reapăreau, aşa că evitam să mănânc sau să vorbesc prea mult. Am slăbit enorm. Am fost la un consult neurologic, iar medicul mi-a sugerat să mă gândesc la intervenţia chirurgicala de secţionare a nervului respectiv, astfel că, în ciuda tuturor riscurilor, am acceptat, fiindcă durerea devenise insuportabilă. După operaţie, coşmarul a încetat. Am simţit că trăiesc din nou.

    Zece ani mai târziu, durerea a revenit brusc. Am fost iar la neurochirurg şi, de această dată, pentru a trata nevralgia de trigemen, am apelat la "ablaţia prin radiofrecvenţă". Acum nu mai am nici o durere şi, pentru o persoană în vârstă de 86 de ani, mă bucur de viaţă mai mult ca oricând.

    Colaboratori: LB şi GF au revizuit literatura şi au scris articolul. NKP a corectat articolul. GF este garant.

    Conflicte de interese: Nici unul declarat.

    Trigeminal neuralgia and its management


    BMJ 2007;334:201-205

    1Institute of Clinical Neurosciences, University of Bristol, Frenchay Hospital, Bristol BS16 1LE
    2Department of Neurosurgery, Frenchay Hospital
    3Gloucester Royal Hospital, Gloucester GL1 3NN

    Corespondenţa la: G Fuller

    mailto:geraint.fuller@glos.nhs.uk

    Bibliografie

    1 Hall GC, Carroll D, Parry D, McQuay HJ. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: the UK primary care perspective. Pain 2006;122:156-62.

    2 MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000;123:665-76.

    3 Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT. .IncidenceandclinicalIncidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol 1990;27:89-95

    4 Headache Classification Subcommitee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:1-150.

    5 Nurmikko TJ, Eldridge PR. Trigeminal neuralgia-pathophysiology, diagnosis and current treatment. Br J Anaesth 2001;87:117-32.

    6 Zakrzewska JM, Jassim S, Bulman JS. A prospective, longitudinal study on patients with trigeminal neuralgia who underwent radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion. Pain 1999;79:51-8.

    7 Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2004;54:973-82.

    8 Zakrzewska JM. Facial pain: neurological and non-neurological. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(suppl 2):ii27-32.

    9 Zakrzewska JM. Diagnosis and differential diagnosis of trigeminal neuralgia. Clin J Pain 2002;18:14-21.

    10 Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 2001;124:2347-60.

    11 Cheng TM, Cascino TL, Onofrio BM. Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors. Neurology 1993;43:2298-302.

    12 Patel NK, Aquilina K, Clarke Y, Renowden SA, Coakham HB. How accurate is magnetic resonance angiography in predicting neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia? A prospective, single-blinded comparative study. Br J Neurosurg 2003;17:60-4.

    13 Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD001133.

    14 Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005452.

    15 Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005451.

    16 Zakrzewska JM, Lopez BC. Quality of reporting in evaluations of surgical treatment of trigeminal neuralgia: recommendations for future reports. Neurosurgery 2003;53:110-20.

    17 Zakrzewska JM, Lopez BC. Trigeminal neuralgia. Clin Evid 2005;1669-77.

    18 Canavero S, Bonicalzi V. Drug therapy of trigeminal neuralgia. Expert Rev Neurother 2006;6:429-40.

    19 Sato J, Saitoh T, Notani K, Fukuda H, Kaneyama K, Segami N. Diagnostic significance of carbamazepine and trigger zones in trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:18-22.

    20 Lopez BC, Hamlyn PJ, Zakrzewska JM. Stereotactic radiosurgery for primary trigeminal neuralgia: state of the evidence and recommendations for future reports. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1019-24.

    21 Li ST, Pan Q, Liu N, Shen F, Liu Z, Guan Y. Trigeminal neuralgia: what are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression. Surg Neurol 2004;62:400-4.

    22 Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, Barker FG. MicrovascularMicrovascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery 2003;52:1251-61.

    23 Lim JNW, Ayiku L. The clinical efficacy and safety of stereotactic radiosurgery (gamma knife) in the treatment of trigeminal neuralgia. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004. www.nice.org.uk/guidance/ IPG85.

    24 Ashkan K, Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: a review of the safety and efficacy. Neurosurgery 2004;55:840-8.

    25 Zakrzewska JM, Lopez BC, Kim SE, Coakham HB. Patient reports of satisfaction after microvascular decompression and partial sensory rhizotomy for trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2005;56:1304-11

    Rate this article: 
    Încă nu sunt voturi
    Bibliografie: 
    Traducere: 
    Dr. Genoveva Matei
    Autor: