Managementul reumatismului articular acut #

Diagnosticul de reumatism articular acut este o provocare clinică, deoarece, pentru a-l stabili, este necesar, în primul rând, să fii convins că nu ai de-a face cu nimic altceva decât cu această afecţiune.

Cu toate că nu a fost complet eradicată în Occident, boala în cauză este deseori ignorată atunci când se face diagnosticul diferenţial, la un pacient cu febră şi poliartralgii sau artrită. În ţările cu venituri mici şi medii, dar şi în comunităţile sărace din statele bogate, ea continuă să aibă o pondere considerabilă în grupa afecţiunilor cardiace. Atât costurile terapiei medicale şi chirurgicale (valvuloplastie), cât şi faptul că afectează, cu precădere, adulţii tineri, adică acea categorie de populaţie care este cel mai pregnant implicată în activitatea economică, fac ca reumatismul articular acut să reprezinte o povară economică semnificativă pentru sistemul sanitar din ţările cu venituri mici şi medii. Managementul bolii este complex şi angrenează diferite niveluri de îngrijire. Din acest punct de vedere, singurele progrese s-au concretizat în producerea unor vaccinuri.  

La ce categorii de populaţie riscul este la cote înalte?

În ţările în curs de dezvoltare, care se confruntă şi în prezent cu probleme generate de suprapopulare şi de accesul precar la îngrijirile medicale, reumatismul articular acut are o prevalenţă crescută. În zonele menţionate, datorită lipsei datelor epidemiologice relevante, nu se cunosc nici incidenţa reală a maladiei, nici prevalenţa bolii cardiace reumatismale. Cea mai ridicată incidenţă a reumatismului articular acut, înregistrată în ultimii ani, este cea din populaţia indigenă din Australia şi Noua Zeelandă. Numărul de cazuri estimat anual, în populaţia tânără cu vârste cuprinse între 5 şi 14 ani, este de 374 la 100 000 locuitori. La aproximativ 60% dintre respectivii pacienţi apare afectarea cardiacă reumatismală.1 Din contră, în ţările cu venituri ridicate, incidenţa a scăzut la sub 1 per 100 000 locuitori.2 Cea mai mare valoare a prevalenţei regionale, calculate pentru afectarea cardiacă reumatismală, în rândul copiilor de vârstă şcolară, este în Africa sub-sahariană (5,7 cazuri per 1 000), în zona Pacificului, la nivelul populaţiilor indigene din Australia şi Noua Zeelandă (3,5 cazuri per 1 000) şi în regiunea central-sudică a Asiei (2,2 cazuri per 1 000).1

Surse şi criterii de selecţie

Au fost selectate, din publicaţii PubMed apărute în perioada 2000-2006, strategii moderne pentru managementul reumatismului articular acut

Termenii de căutare au fost "reumatism articular acut", "boală valvulară reumatismală", "management" şi "tratament"

În cazul pacienţilor cu reumatism articular acut, sintezele sistematice Cochrane au constituit sursa datelor referitoare atât la profilaxia primară şi secundară cât şi la tratamentul antiinflamator al carditei acute

Referinţele suplimentare au fost identificate din articolele trecute în revistă

Care este patogenia acestei afecţiuni?

Deşi s-a stabilit foarte clar că streptococul β-hemolitic de grup A este agentul etiologic al reumatismului articular acut, patogenia bolii şi mecanismele ei imunologice încă n-au fost complet elucidate. Manifestările clinice şi severitatea răspunsului imun sunt determinate de susceptibilitatea gazdei, de virulenţa agentului infecţios şi de condiţiile favorabile de mediu. Pe scurt, se pare că organismul uman dezvoltă, faţă de antigenele bacteriene, un răspuns imun combinat, umoral şi celular, care interacţionează, prin mimetism molecular, cu anumite ţesuturi, cum sunt cele cardiace, articulare, cutanate, precum şi cu sistemul nervos central.3, w1, w2

Tabelul 1. Rezumatul criteriilor OMS, din 2002-3, pentru diagnosticul reumatismului articular acut şi al bolii cardiace reumatismale (bazate pe criteriile Jones modificate)

Categorii de diagnostic Criterii
Primul episod de reumatism articular acut Două criterii majore sau unul major şi două minore plus dovada existenţei unei infecţii anterioare cu streptococ de grup A
Episoade recurente de reumatism articular acut la pacienţii fără boală cardiacă reumatismală Două criterii majore sau unul major şi două minore plus dovada existenţei unei infecţii anterioare cu streptococ de grup A
Episoade recurente de reumatism articular acut, la pacienţii cu boală cardiacă reumatismală Două criterii minore plus dovada existenţei unei infecţii anterioare cu streptococ de grup A
Coree reumatismală. Debut insiduos al carditei reumatismale Nu sunt necesare alte criterii majore sau dovada existenţei unei infecţii anterioare cu streptococ de grup A
Leziuni valvulare cronice în cadrul bolii cardiace reumatismale (pacienţi care prezintă pentru prima dată stenoză mitrală pură, boală valvulară mitrală mixtă şi afecţiuni valvulare aortice) Nu sunt necesare alte criterii pentru stabilirea diagnosticului de boală cardiacă reumatismală

Numai anumite tulpini streptococice de grup A au fost asociate cu instalarea reumatismului articular acut. S-a considerat că proteina M sau componenta antifagocitară a peretelui celular bacterian sunt potenţial reumatogene. Valabilitatea ipotezei clasice a serotipului M reumatogen a fost zdruncinată de descoperirea altor serotipuri în comunităţile în care apar frecvent reumatismul articular acut şi boala cardiacă reumatismală.4, w3

S-a stabilit o corelaţie între scăderea considerabilă a incidenţei reumatismului articular acut în SUA, în ultimii 50 de ani, şi înlocuirea tipurilor reumatogene cu cele non-reumatogene, în faringitele streptococice de la copii. Rămân să fie elucidate motivele ce stau la baza unei asemenea modificări de distribuţie a tipurilor M şi a virulenţei streptococului de grup A.5 S-a suspectat că reapariţia reumatismului articular acut, la mijlocul anilor '80, în zona intramontană a Salt Lake City, Utah, a fost asociată cu intensificarea răspândirii tulpinilor mucoide de Streptococcus pyogenes M tip 18 în cadrul comunităţii.6 Doar puţini dintre oamenii care au faringită streptococică acută (0,3-3%) fac reumatism articular acut.2 Există, cu siguranţă, o predispoziţie genetică. Prezenţa, la unele persoane, a alelelor şi a haplotipurilor HLA clasa II a fost asociată cu riscul sau cu protecţia faţă de boala cardiacă reumatismală, asemenea corelaţii fiind mai evidente la pacienţii cu boală valvulară mitrală.7

S-a conturat o nouă ipoteză ce susţine că apariţia reumatismului articular acut, în unele comunităţi, este determinată într-o măsură mai mare de piodermita cu streptococ de grup A decât de faringită. În anumite populaţii, cu o incidenţă crescută a reumatismului articular acut, precum cele ale aborigenilor, colonizarea faringiană cu streptococi de grup A este rar întâlnită. În schimb, piodermita streptococică este principala manifestare clinică a infecţiei cu streptococi de grup A.8 Dacă va fi confirmată, o atare asociere va avea implicaţii considerabile atât în sfera profilaxiei primare a reumatismului articular acut cât şi în direcţia producerii unui vaccin.

Cum se diagnostichează reumatismul articular acut?

De obicei, pentru diagnosticarea primului episod de reumatism articular acut se apelează la criteriile Jones modificate (caseta).9 Probabilitatea prezenţei bolii este mare dacă se confirmă existenţa, în antecedente, a unei infecţii streptococice, determinată, de obicei, printr-un titru crescut de antistreptolizină O împreună cu două criterii majore sau unul major şi două minore.

 

În urma unor episoade recurente de reumatism articular acut poate surveni afectarea ireversibilă a valvelor cardiace. Celelalte manifestări majore sunt tranzitorii şi nu induc leziuni ireversibile, dar sunt utile în stabilirea diagnosticului.2 Diagnosticul diferenţial al reumatismului articular acut ar trebui să includă afecţiunile cu manifestări clinice similare, precum artrita septică, afecţiunile de ţesut conjunctiv, boala Lyme, siclemia, endocardita infecţioasă, leucemia şi limfomul.2 Criteriile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, din 2002-3 (tabelul 1) permit diagnosticarea episoadelor recurente de reumatism articular acut la pacienţii cu afectare cardiacă reumatismală confirmată şi cu afectare cardiacă reumatismală cronică.2

Criteriile Jones modificate pentru diagnosticul reumatismului articular acut, reactualizate în 1992

Criterii majore
Cardită, poliartrită, noduli subcutanaţi, eritem marginat, coree

Criterii minore
Alungirea intervalului PR pe electrocardiogramă, artralgii, febră, prezenţa reactanţilor de fază acută: creşterea VSH sau a valorii proteinei C reactive

Plus dovada existenţei unei infecţii streptococice în antecedente, atât pentru criteriile majore cât şi pentru cele minore

Cum ne ajută ecocardiografia?

Ecocardiografia susţine diagnosticul de reumatism articular acut, permiţând identificarea leziunilor valvulare severe şi excluderea etiologiilor non-reumatismale de afectare valvulară.2 Leziunile valvulare tipice, precum îngroşarea cuspidelor şi a cordajelor, scurtarea cuspidelor, dilatarea inelului mitral, prolapsul cuspidelor, insuficienţa valvulară şi alungirea cordajelor, sunt uşor de identificat.10 La pacienţii cu afectare cardiacă reumatismală cronică, ecocardiografia este esenţială pentru stabilirea momentului operator. De exemplu, în cazul adulţilor cu insuficienţă mitrală severă simptomatică, intervenţia chirurgicală este recomandată dacă bolnavii au fie o funcţie ventriculară stângă scăzută, fie dacă diametrul telesistolic al ventriculului stâng este de 40 mm sau mai mare.11 În cazul copiilor nu s-au stabilit parametri similari.

Ce tratamente medicale sunt disponibile?

Există puţine medicamente noi indicate în tratamentul reumatismului articular acut. Datele experimentale ce susţin eficienţa unor terapii specifice bolii în speţă (de exemplu, aspirina şi corticosteroizii) au fost obţinute în cadrul unor studii clinice controlate, randomizate, cu un protocol de lucru deficitar, care au fost efectuate acum 40 de ani, înainte de apariţia ecocardiografiei, şi care au testat corticosteroizi rar utilizaţi astăzi (de pildă, cortison şi corticotrofin intramuscular). O recentă sinteză Cochrane a studiilor menţionate nu a identificat, la lotul de pacienţi trataţi cu corticosteroizi sau cu aspirină, nici o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte riscul cardiac la un an.12 În mod similar, administrarea prednisonului sau a imunoglobulinelor intravenoase, comparativ cu placebo, nu a redus riscul de producere a leziunilor valvulare cardiace la un an. Utilizarea corticosteroizilor pentru tratarea decompensărilor cardiace acute, la pacienţii cu reumatism articular acut, nu se bazează pe date experimentale obiective.

Au mai fost publicate informaţii referitoare la eficienţa altor preparate antiinflamatorii nesteroidiene, precum naproxenul,13 şi a dozelor mari de metilprednisolon,14 în tratamentul proceselor inflamatorii acute, la pacienţii cu reumatism articular acut, dar nici unul dintre medicamentele menţionate nu a făcut obiectul unui studiu controlat randomizat.

Nu a fost investigată corespunzător nici frecventa recomandare, în episoadele acute a tratamentelor concomitente, precum repausul la pat şi administrarea de penicilină. Beneficiul administrării orale de penicilină pentru eradicarea faringiană a streptococilor de grup A, la pacienţii cu reumatism articular acut, este susţinut, în mare măsură, de date experimentale empirice, studiile controlate neevidenţiind, la un an de la evenimentul primar, nici o modificare a evoluţiei stării de sănătate a subiecţilor ca urmare a unui astfel de tratament.15, w4 Repausul la pat, necesar reducerii severităţii afectării reumatismale, a fost recomandat pentru prima dată în 1940, dar de atunci nu i-a mai fost investigată eficienţa.16 Ghidurile clinice curente recomandă restricţionarea efortului fizic până la normalizarea reactanţilor de fază acută, apoi reluarea lui treptată.w5

Ce rol deţine chirurgia cardiacă?

Uneori, singura opţiune în vederea rezolvării leziunilor valvulare severe, apărute la pacienţii cu boală cardiacă reumatismală, este reprezentată de intervenţia chirurgicală pe cord deschis, care este deosebit de costisitoare. Este esenţială stabilirea momentului chirurgical optim, întrucât prezenţa carditei reumatismale active la momentul operator este un predictor important al insuficienţei valvulare şi al necesităţii reoperării.17

Mai multe studii au demonstrat că, la persoanele afectate de cardită reumatismală, instalarea insuficienţei cardiace este determinată de regurgitarea mitrală, nu de miocardită. Cu toate că intervenţia medicală agresivă poate asigura o ameliorare temporară, tratamentul chirurgical al leziunilor valvulare, în cazul pacienţilor cu cardită acută şi insuficienţă cardiacă, este în măsură să le salveze viaţa.16, w6, w7 În asemenea situaţii, înlocuirea valvulară este de preferat abordării chirurgicale.

Refacerea unei valve lezate este metoda de elecţie, deoarece evită riscul apariţiei numeroaselor complicaţii ale protezelor valvulare, inclusiv tromboemboliile, sângerările şi evenimentele teratogene asociate administrării de warfarină, precum şi durabilitatea scurtă a protezelor valvulare biologice la pacienţii tineri.w5 În cazul tuturor celor supuşi intervenţiei chirurgicale este necesară aplicarea unor măsuri de profilaxie secundară.

Sunt măsurile profilactice eficiente?

Profilaxia primară

În afară de eradicarea sărăciei, a suprapopulării, şi de îmbunătăţirea accesului la îngrijirile medicale, singura modalitate de prevenire a primelor episoade de reumatism articular acut constă în tratarea faringitelor sau a infecţiilor anterioare cu streptococi de grup A (figura). O sinteză sistematică recentă a ajuns la concluzia că administrarea de antibiotice pacienţilor care prezintă dureri de gât şi simptome sugestive de infecţie streptococică (exudat faringian şi adenopatii cervicale dureroase) a redus cu 70% riscul de instalare a reumatismului articular acut. Riscul a fost atenuat şi mai mult, cu până la 80%, prin injectarea intramusculară a penicilinei.18 Deşi s-a demonstrat că administrarea orală a penicilinei, timp de 10 zile, determină eradicarea streptococului de grup A din tractul respirator superior,10 puţine studii clinice au testat eficacitatea penicilinei orale în prevenirea reumatismului articular acut. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul administrării orale de cefalosporine şi de macrolide, al căror efect protector faţă de boala în speţă este atestat de puţine dovezi experimentale, cu toate că au existat câteva studii clinice care le-au demonstrat eficienţa în tratamentul faringitelor streptococice.20, w8, w9 Trebuie avută în vedere posibilitatea dezvoltării rezistenţei la eritromicină, care este prevalentă în unele ţări şi care poate determina eşecuri terapeutice.w10, w11 În ciuda eforturilor conjugate de a promova stabilirea diagnosticului, la nivelul comunităţilor, pe baza exudatului faringian şi a antibioterapiei, unele cercetări au arătat că este posibil ca asemenea programe să nu reducă eficient incidenţa reumatismului articular acut în respectivele comunităţi.21

Până în momentul în care se va ajunge la aplicarea strategiilor testate până în prezent (de pildă, vaccinurile cost-eficiente) şi la probarea valabilităţii ipotezelor cu privire la alte posibile etiologii ale reumatismului articular acut (de exemplu, infecţiile cutanate asociate streptococilor de grup A), se impune continuarea administrării de antibiotice pentru prevenirea bolii în cauză.w4 Este necesar, aşadar, ca în comunităţile cu o incidenţă crescută a maladiei, faringitele apărute la toate persoanele din categoria de vârstă 5-15 ani să fie considerate drept infecţii streptococice şi să beneficieze de tratament cu antibiotice (tabelul 2).2 Deseori, confirmarea microbiologică este problematică la nivelul dispensarelor subfinanţate, dar ea trebuie obţinută dacă există laboratoare de specialitate disponibile.2, w4

  
Prevenirea reumatismului articular acut şi a bolii cardiace reumatismale

Profilaxia secundară

Prevenirea episoadelor recurente de reumatism articular acut reprezintă cea mai cost-eficientă modalitate de prevenire a bolii cardiace reumatismale (figura).2, w4 Penicilina rămâne antibioticul de elecţie. Administrarea ei intramusculară este preferabilă celei orale, întrucât este mai eficientă şi determină o complianţă mai bună. O recentă metaanaliză Cochrane a confirmat că efectuarea injecţiilor la două sau trei săptămâni este mai eficientă decât cea lunară. Observaţia se bazează, însă, pe rezultatele unor studii clinice de o calitate slabă.22 Datele obţinute în cadrul unui studiu prospectiv din Noua Zeelandă au arătat că recurenţele, cu totul sporadice, au apărut numai la subiecţii trataţi conform schemei lunare.23 Concluzia cercetării a fost că administrarea lunară poate fi recomandată pentru majoritatea pacienţilor, pe când cea la trei săptămâni este utilă doar în puţinele cazuri ale bolnavilor motivaţi, cu leziuni cardiace severe şi care au fost deosebit de complianţi la tratamentul lunar injectabil.23, w4 Tabelul 3 prezintă recomandările OMS pentru profilaxia secundară. Durata acesteia va fi de cel puţin cinci ani de la momentul diagnosticării reumatismului articular acut sau până la împlinirea vârstei de 18 ani, dacă nu a fost confirmată existenţa carditei; de 10 ani, la pacienţii cu regurgitare mitrală uşoară ori până la vârsta de 25 de ani; sau pe tot timpul vieţii, în caz de afectare valvulară severă ori după tratament chirurgical valvular.2

Tabelul 2. Antibioticele utilizate pentru prevenţia primară şi tratamentul faringitelor cu streptococ de grup A (ghidul OMS)

Antibiotic Calea de administrare şi doza Doza
Benzatin benzilpenicilină Injecţii intramusculare; copiii trebuie ţinuţi sub observaţie timp de 30 de minute Doză unică de 1,2 milioane U; <27 kg, 600 000 U
Fenoximetilpenicilină (penicilina V) Oral, de 2-4 ori/zi, 10 zile Copii: 250 mg, de două sau de trei ori pe zi; adolescenţi sau adulţi: fie 250 mg, de trei sau de patru ori pe zi, fie 500 mg, de două ori pe zi
Amoxicilină Oral, de 2-3 ori/zi, 10 zile 25-50 mg/kg/zi, în trei prize; doza totală la adult: 750-1 500 mg/zi
Cefalosporine de prima generaţie Oral, de 2-3 ori/zi, 10 zile Diferă în funcţie de preparat
Eritromicină în caz de alergie la penicilină Oral, de 4 ori/zi, 10 zile Diferă în funcţie de preparat

Tabelul 3. Antibioticele utilizate ca prevenţie secundară pentru reumatismul articular acut (recomadările OMS)

Antibioticul administrat Calea de administrare Doza
Benzatin benzilpenicilină Intramuscular, la fiecare 3-4 săptămâni 30 kg, 1,2 milioane U; <30 kg, 600 000 U
Fenoximetil penicilină (penicilina V) Oral 250 mg de două ori/zi
Eritromicină în caz de alergie la penicilină Oral 250 mg de două ori/zi

Perspective terapeutice

Apariţia a numeroase serotipuri reumatogene ale proteinei M a complicat dezvoltarea vaccinurilor, iar cercetările în domeniu continuă. Unele vaccinuri, precum cel specific, cu 26 de valenţe, sunt în curs de testare în studii umane de fază II,24 iar cel peptidic, care conţine regiunea C a proteinei M, pregătit să intre în circuitul studiilor clinice pe subiecţi umani, poate prefigura o nouă modalitate de protecţie faţă de faringitele streptococice.25 Un studiu mai recent, efectuat pe animale, a arătat că administrarea intranazală de anticorpi anti-peptidaza C5a, asociată membranei celulare, a avut un rol protector faţă de infecţia streptococică. Utilizarea sa la om poate preveni colonizarea şi infecţiile faringiene, eliminând, astfel, potenţialele rezervoare ce menţin afecţiunea endemică.w12

Idei principale

În ţările cu venituri mici şi medii, precum şi în comunităţile sărace din ţările cu venituri mari, reumatismul articular acut este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate
Profilaxia primară constă în tratamentul antibiotic al faringitelor streptococice
Profilaxia secundară presupune prevenirea episoadelor recurente de reumatism articular acut şi constituie cea mai eficientă modalitate de prevenire a complicaţiilor cardiace reumatismale
Corticosteroizii nu reduc riscul apariţiei complicaţiilor valvulare după un an
Tratamentul chirurgical poate fi vital la pacienţii cu reumatism articular acut şi cu leziuni valvulare majore

Cât de importante sunt măsurile de sănătate publică?

Programele corespunzătoare de monitorizare a sănătăţii publice şi îngrijirile medicale optime pot atenua impactul împovărător al reumatismului articular acut.2 În acest sens, este esenţială, în Africa, aplicarea unui plan multilateral de prevenţie pentru controlul afecţiunii în speţă şi al bolii cardiace reumatismale, similar iniţiativei ASAP (proposed awareness surveillance advocacy prevention - prevenţie prin creşterea conştientizării monitorizării), elaborată după modelul mai multor programe de prevenţie din alte ţări.26 Este foarte util, aşadar, ca în special membrii cheie ai comunităţii, precum învăţătorii şi cadrele medicale, să beneficieze de o informare adecvată cu privire la reumatismul articular acut şi la boala reumatismală cardiacă. Monitorizarea presupune colectarea datelor epidemiologice în vederea identificării grupurilor aflate la risc şi, implicit, îmbunătăţirea direcţionării şi a coordonării măsurilor de control. Este necesară lansarea unei campanii susţinute care să atenţioneze publicul larg asupra efectelor devastatoare ale reumatismului articular acut şi ale bolii cardiace reumatismale asupra sănătăţii copiilor. Ultima etapă a programului constă în susţinerea strategiilor profilactice primare şi secundare în cadrul respectivelor comunităţi. Aplicarea programului necesită aprobare şi sprijin din partea departamentelor medicale şi a altor membrii cheie, precum asistentele medicale, medicii, microbiologii şi epidemiologii.

Câteva aspecte neclarificate încă de cercetările în domeniu

Corticosteroizii sau alte antiinflamatoare previn sau atenuează leziunile valvulare la pacienţii cu reumatism articular acut?

Ameliorează corticosteroizii insuficienţa cardiacă, la pacienţii cu reumatism articular acut?

Repausul la pat pe durata unui episod de reumatism articular acut reduce severitatea carditei reumatismale?

Determină piodermita streptococică reumatism articular acut?

Previne tratamentul antibiotic oral, timp de 10 zile, al faringitelor streptococice, instalarea reumatismului articular acut?

Resurse educa]ionale suplimentare
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD000023
World Heart Federation (http://www.worldheart.org/) - conţine informaţii despre posibilităţile de educare şi permite accesare şi utilizarea unor baze de date conţinând date ale pacienţilor cu reumatism articular acut; nu necesită înregistrare
The internet journal of cardiology (http://www.ispub.com/ostia/%20index.php?xmlFilePath=journals/ijc/vol2n1/rheumatic.xml) - conţine informaţii generale despre reumatismul articular acut pentru medici; nu necesită înregistrare

Informaţii pentru pacienţi
Kids health (http://kidshealth.org.nz/index.php/ps-pagename/%20centralpage/pi-id/58) - furnizează o broşură (format PDF) despre reumatismul articular acut pentru părinţi (publicată de National Heart Foundation din Noua Zeelandă); nu necesită înregistrare

Îi mulţumesc lui Haroon Saloojee pentru verificarea primelor variante ale articolului.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Rheumatic fever and its management

BMJ 2006;333:1153-6

Division of Paediatric Cardiology, C H Baragwanath Hospital, PO Box 2588, Northcliff, 2115, Johannesburg, South Africa
Antoinette M Cilliers
consultant

Correspondence to: mailto:amcilliers@icon.co.za

Bibliografie

1 Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5:685-94.

2 World Health Organization. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert consultation, Geneva. WHO, 29 Oct to 1 Nov, 2001. WHO Tech Rep Ser 2001;923. http://www.who.int/%20cardiovascular_diseases/resources/trs923/en/

3 Kaplan MH, Bolande R, Rakaita L, Blair J. Presence of bound immunoglobulins and complement in the myocardium in acute rheumatic fever. N Engl J Med 1964;271:637-45.

4 Martin DR, Voss LM, Walker SJ, Lennon D. Acute rheumatic fever in Auckland, New Zealand: spectrum of associated group A streptococci different from expected. Pediatr Infect Dis J 1994;13:264-9.

5 Shulman T, Stollerman G, Beall B, Dale J, Tanz RR. Temporal changes in streptococcal M protein types and the near-disappearance of acute rheumatic fever in the United States. Clin Infect Dis 2006;42:441-7.

6 Veasy LG, Tani LY, Daly JA, Korgenski K, Miner L, Bale J, et al. Temporal association of the appearance of mucoid strains of Streptococcus pyogenes with continuing high incidence of rheumatic fever in Utah. Pediatrics 2004;113:e168-72.

7 Guedez Y, Kotby A, El-Demellawy M, Galal A, Thomson G, Zaher S, et al. HLA class II associations with rheumatic heart disease are more evident and consistent among clinically homogenous patients. Circulation 1999;99:2784-90.

8 McDonald M, Currie BJ, Carapetis JR. Acute rheumatic fever: a chinkin the chain that links the heart to the throat? Lancet Infect Dis 2004;4:240-5.

9 Special writing group of the committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease of the council on cardiovascular disease in the young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, 1992 update. JAMA 1992;268:2069-73.

10 Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation 1996;94:73-82.

11 Wisenbaugh T, Skudicky D, Sareli P. Prediction of outcome after valve replacement for rheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation. Circulation 1994;89:191-7.

12 Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003176.

13 Uziel Y, Hashkes PJ, Kassem E, Padeh S, Goldman R, Vollach B. The use of naproxen in the treatment of children with rheumatic fever. J Pediatr 2000;137:269-71.

14 Herdy GVH, Pinto CA, Oliviaes MC, Carvalho EA, Tchou H, Cosendey R, et al. Rheumatic carditis treated with high doses of pulse therapy methylprednisolone. Arq Bras Cardiol 1999;72:601-6.

15 Mortimer EA Jr, Vaisman S, Vigneau A. The effect of penicillin on acute rheumatic fever and valvular heart disease. N Engl J Med 1959;260:101-12.

16 Barlow JB, Marcus RH, PocockWA, Barlow CW, Essop R, Sareli P. Mechanisms and management of heart failure in active rheumatic carditis. S Afr Med J 1990;78:181-6.

17 Skoularigis J, Sinovich V, Joubert G, Sareli P. Evaluation of the long-term results of mitral valve repair in 254 young patients with rheumatic mitral regurgitation. Circulation 1994;90:167-74.

18 Robertson KA, VolminkJA, Mayosi BM. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2005;5:11.

19 Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, Hoes AW. Penicillin for acute sore throat in children: randomized, double blind trial. BMJ 2003;327:1324-30.

20 Shulman ST. Evaluation of penicillin, cephalosporins and macrolides for therapy of streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1996;97:955-9.

21 Lennon DR. The decline of acute rheumatic fever: unrelated to sore throat management? 42nd interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy, San Diego, Sept 2002;G-1481.

22 Manyemba J, Mayosi MB. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002227.

23 Spinetto H. Recurrences of rheumatic fever in Auckland, 1993-1999 [dissertation for Master of Health Sciences]. Auckland, New Zealand: University of Auckland, 2003.

24 Olive C,Ho M-F, Dyer J, Lincoln D, Barozzi N, Toth I, et al. Immunization with a tetraepitipic lipid core peptide vaccine construct induces broadly protective immune reponses against group A streptococcus. J Infect Dis 2006;193:1666-76.

25 McNeil SA, Halperin SA, Langley JM, Smith B,Warren A, Sharratt GP, et al. Safety and immunogenicity of 26-valent group A streptococcus vaccine in healthy adult volunteers. Clin Infect Dis 2005;41:1114-22.

26 Robertson KA, VolminkJA, Mayosi BM. Towards a uniform plan for the control of rheumatic fever and rheumatic heart disease in Africa-the Awareness Surveillance Advocacy Prevention (A.S.A.P.) Programme. S Afr Med J 2006;96:242-5.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: