Managementul menopauzei

Trecerea spre menopauză începe, de obicei, cu prelungirea ciclului, termenul de postmenopauză fiind folosit după un an de absenţă a menstruaţiei.1 La cele mai multe femei, menopauza apare între 40 şi 58 de ani.1

Nici unul dintre simptomele ei nu este universal valabil.w1 În societatea occidentală sunt incriminate, cel mai frecvent, bufeurile, transpiraţiile nocturne, uscăciunea vaginală şi tulburările de somn.2 Multe femei fac faţă singure acestei stări, numai circa 10% apelând la serviciile de sănătate.2 Terapia de substituţie hormonală este cel mai eficace tratament (tabelul 1)3 şi, deşi părerile sunt încă împărţite, recomandările cu privire la aplicarea terapiei menţionate s-au schimbat, ca urmare a studiilor privind sănătatea femeilor.4

Care sunt indicaţiile terapiei de substituţie hormonală?

Simptomele menopauzei

Indicaţiile terapiei de substituţie hormonală sunt bufeurile, transpiraţiile nocturne şi uscăciunea vaginală (tabelul 1).3 O sinteză Cochrane a studiilor randomizate în domeniu a evidenţiat o reducere cu 75% a bufeurilor (cu 18 mai puţin pe săptămână) cu ajutorul tratamentului, comparativ cu doar 50%, pentru placebo.5

Bufeurile pot începe în timp ce femeia mai are încă menstruaţii. Factorul de decizie pentru iniţierea tratamentului va fi percepţia pacientei cu privire la severitatea simptomelor, şi nu nivelul hormonal, ce fluctuează în perimenopauză. Ameliorarea poate să apară în decurs de patru săptămâni de la începerea terapiei.w2

Recomandarea cea mai des întâlnită,36, w3, w4 deşi nu chiar în toate cazurile,7 în vederea ameliorării simptomelor, constă în administrarea celei mai mici doze de hormon pentru o perioadă de timp minimă. Este adecvată folosirea medicaţiei pe termen scurt, bufeurile dispărând, în două treimi dintre cazuri, în decurs de câţiva ani de la apariţia menopauzei. Studiile longitudinale nu sugerează că tulburările de dispoziţie sunt accentuate la menopauză, iar la ora actuală nu sunt disponibile suficient de multe date care să confirme existenţa unei relaţii cauzale între trecerea spre menopauză şi tulburările cognitive,16 acestea, ca şi tulburările de dispoziţie, neconstituind indicaţii pentru terapia de substituţie hormonală.

Simptomele urogenitale sunt mai frecvente după menopauză şi apar la până la 50% dintre femei.6 Terapia de substituţie hormonală agravează incontinenţa urinară, dar preparatele estrogenice cu administrare vaginală ameliorează dispareunia şi reduc infecţiile recurente ale tractului urinar, în cazul femeilor care prezintă un astfel de risc (tabelul 1).3 Răspunsul poate apărea după o lună sau două şi pentru că, de obicei, respectivele simptome nu trec de la sine, este necesară utilizarea terapiei pe termen lung. Absorbţia sistemică este minimă, neexistând riscuri ale administrării orale a estrogenului, iar în cazul pacientelor nehisterectomizate este indicată instituirea unei cure cu progestogen.6

Profilaxia bolilor cronice

Administrarea pe termen lung a terapiei de substituţie hormonală pentru a preveni bolile cronice nu mai este recomandată, deoarece studiile privind atât utilizarea doar a estrogenilor cât şi a schemei combinate arată că ponderea rezultatelor negative este mai mare decât a celor pozitive.8 La cercetările respective au participat femei cu vârste cuprinse între 50 şi 79 de ani, care au folosit ca terapie de substituţie numai 0,625 mg estrogen ecvin conjugat sau în combinaţie cu 2,5 mg medroxiprogesteron acetat. Rezultatele relevă o creştere semnificativă statistic a accidentelor vasculare, a trombozelor venoase profunde şi a colecistitei, atât în cazul terapiei combinate cât şi în cel al tratamentului cu estrogen, la care se adaugă, pentru schema combinată, riscul de cancer mamar şi de demenţă (la femeile din categoria de vârstă de peste 65 de ani) (tabelul 2).9-19

 

Beneficii semnificative statistic se observă în cazul fracturilor, prin utilizarea ambelor terapii şi în cazul cancerului colorectal, prin folosirea schemei combinate. Diferenţele între riscurile absolute sunt prezentate pe bmj.com.9, 10 Este posibil ca riscurile să fie mai scăzute la femeile sănătoase aflate în perimenopauză care folosesc doze mici de hormoni. De obicei, pentru pacientele cu simptome supărătoare, aceste mici creşteri ale riscului absolut sunt acceptabile timp de câţiva ani.

Surse şi criterii de selecţie

Am folosit pentru documentare Medline, Baza de Date Cochrane pentru sinteze sistematice şi listele bibliografice ale publicaţiilor de interes. Subiectele şi cuvintele cheie utilizate au fost "menopauză", "terapie de substituţie hormonală", "WHI", "bufeuri", "uscăciune vaginală", "tibolon", "testosteron" şi "complementar".

Femeile cu menopauză prematură au, de regulă, bufeuri ce necesită tratament, adesea cu doze mari de hormoni.1 Nu s-a demonstrat existenţa altor efecte benefice.6

Ce ar trebui să facă femeile pentru sistemul osos?

Deoarece densitatea osoasă scade odată cu înaintarea în vârstă, ar trebui oferite sfaturi legate de aportul adecvat de calciu, de vitamina Dw5 şi de controlul greutăţii. Nu este necesar screeningul densităţii osoase pentru toate femeile aflate la menopauză, dar ghidurile recomandă evaluarea riscului de osteoporoză şi măsurarea densităţii minerale osoase prin absorbţiometrie cu energie duală cu raze X pentru cazurile cu risc crescut - cele din categoria de vârstă de peste 40 de ani, cu fragilitate osoasă, care au luat glucocorticoizi pe cale sistemică mai mult de trei luni, cele cu vârste de până în 65 de ani, cu factori de risc (de exemplu, antecedente familiale de fracturi datorate osteoporozei) şi femeile cu vârste de peste 65 de ani.20 Dacă se impune măsurarea densităţii minerale osoase, citirea trebuie făcută la acelaşi aparat, pentru a reduce erorile. Tratamentul ar trebui luat în considerare pentru pacientele cu scor T sub -2,5, sau sub -1,5, dacă este prezent un factor de risc major.20, w6

La fel ca şi în cazul cercetărilor mai vechi, studiile privind sănătatea femeii indică o scădere a riscului de fracturi în cazul administrării terapiei de substituţie hormonală.9, 10 Majoritatea experimentelor ştiinţifice au arătat că pentru obţinerea protecţiei este necesară utilizarea prelungită a terapiei. Deşi nu s-a ajuns la un consens,w7 cea mai mare parte a surselor accesibile nu recomandă tratamentul pe termen lung pentru osteoporoză, datorită raportului nefavorabil risc-beneficiu.3, 21

Studiile privind sănătatea femeii denotă că riscurile depăşesc beneficiile chiar şi în cazul pacientelor cu risc crescut de fracturi.w8 Bifosfonaţii sunt indicaţi ca primă linie de tratament, beneficiile apărând doar în cazul pacientelor cu osteoporoză (scor T ≤ -2,5).6

Ce trebuie făcut înainte de începerea terapiei?

Femeile care au factori de risc sunt selectate pe baza antecedentelor personale şi familiale. Evaluarea riscului cardiovascular presupune măsurarea indicelui de masă corporală, a tensiunii arteriale şi a nivelului lipidic din sânge. Pacientele cu istoric de cancer mamar, boli coronariene, accidente vasculare, demenţă sau tromboembolism venos nu ar trebui să folosească terapia de substituţie hormonală, deoarece studiile randomizate au relevat o creştere ulterioară a riscului.6, 22 La femeile cu factori de risc pentru boli cardiovasculare se poate face o evaluare individualizată - cu alte cuvinte, conduita terapeutică va fi stabilită, în fiecare caz în parte, în funcţie de rezultatele studiilor, ceea ce va permite ca riscurile relative să devină absolute. De exemplu, substituţia hormonală creşte riscul apariţiei accidentelor vasculare cu 40% (risc relativ de 1,4). O femeie la care valoarea iniţială a acestuia este de 5% va ajunge la 7% (5x1,4) dacă i se administrează terapie de substituţie hormonală, ceea ce înseamnă o creştere cu doar 2%. Dacă riscul iniţial este de 25%, el va atinge, în cazul folosirii aceleiaşi terapii, 35% (25x1,4), adică o creştere de 10%.23

Tabelul 1 | Clasificarea datelor privind ameliorarea simptomelor de menopauză3

Simptome şi tratament Eficienţa tratamentului Tipul de date*
Bufeuri, transpiraţii nocturne:
Terapia de substituţie hormonală Atât terapia cu estrogen cât şi cea cu estrogen şi progestogen sunt eficace în cazul bufeurilor A
Tibolon Eficacitatea ameliorării simptomelor şi reducerii frecvenţei bufeurilor A
Atrofie vaginală, infecţii recurente ale tractului urinar:
Doze reduse de estrogen topic Unguent sau tablete ori inel care eliberează estradiol reprezintă un tratament eficace pentru simptomele de atrofie vaginală A
Terapie cu estrogen intravaginal Tratamentul timp de şase-opt luni determină reducerea frecvenţei infecţiilor urinare, la femeile susceptibile B
Tibolon S-a dovedit eficace în atrofia vaginală B
Lubrifiant vaginal Replens (Meda, Solna, Suedia) Terapie non-hormonală eficace pentru ameliorarea uscăciunii vaginale B

*Sistemul de clasificare al Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A=metaanaliza atent realizată a studiilor controlate randomizate, sau date care sunt constant aplicabileă B=studii observaţionale foarte bine proiectate sau date extrapolate din studiile randomizate controlate sau din metaanalize

Cum se administrează terapia de substituţie hormonală?

Estrogenul este comercializat sub formă de tablete orale, plasturi sau geluri, spray-uri nazale şi implanturi, disponibilitatea lui fiind diferită de la o ţară la alta. Există foarte puţine date clinice pe baza cărora să se facă o informare corespunzătoare despre siguranţa administrării altor hormoni decât cei folosiţi în studiile privind sănătatea femeii (estrogenul ecvin conjugat, singur sau împreună cu medroxiprogesteron acetat).

În prezent, cele mai multe paciente încep cu terapia orală în doze mici (0,3 mg estrogen ecvin conjugat, 0,5-1,0 mg 17-β-estradiol sau estradiol valerat), deoarece s-a constatat că aşa se obţine o ameliorare a bufeurilor.w9 Doza poate fi crescută dacă, după câteva săptămâni, nu se observă o îmbunătăţire corespunzătoare a simptomatologiei. Femeile histerectomizate pot folosi numai estrogen; adăugarea progesteronului este necesară în cazul celor nehisterectomizate, pentru a reduce hiperplazia endometrială, care este accentuată chiar şi la doze mici de estrogeni.w9 Schemele combinate cu utilizare continuă (estrogen şi progesteron zilnic) pot fi folosite după cel puţin un an de la apariţia menopauzei; înainte de aceasta sunt indicate regimurile secvenţiale (estrogen zilnic, cu progesteron timp de 10-14 zile, în fiecare lună). Schemele combinate, administrate continuu la începutul menopauzei, pot provoca sângerări neregulate, deoarece producerea estrogenului de către ovare este încă fluctuantă. Chiar dacă este mai simplă utilizarea preparatelor standardizate, e posibil ca ele să nu fie încă disponibile în doze reduse pentru toate regimurile combinate, ceea ce ar presupune prescrierea individuală a hormonilor. O regulă simplă de administrare, pentru asigurarea dozei minime de progestogen capabilă să ofere protecţie endometrială, este extrapolarea dozelor din preparatele standardizate. Dozele scăzute de progestogeni (noretisterona şi levonorgestrelul) pot fi obţinute numai din progestogen pilule.

Pentru femeile care încă au menstruaţie, administrarea estrogenului trebuie începută în prima zi a sângerării menstruale, iar progestogenul, 14 zile mai târziu. Reducerea sângerării ar trebui să înceapă cam în aceeaşi perioadă în care ar urma să apară menstruaţia.

Efectele secundare frecvent întâlnite ale terapiei de substituţie hormonală, aşa cum rezultă din studiile randomizate, includ sângerări neregulate, în cazul regimurilor combinate, care se ameliorează, de obicei, după câteva luni, dar şi greaţă şi sensibilitate la nivelul sânilor. Ele se atenuează în timp; în practica clinică însă, scăzând doza de hormoni diminuăm efectele secundare.5

Estrogenul poate fi administrat, de asemenea, prin plasturi, transdermic - efectele lui asupra hemostazei sunt reduse, dar este nevoie de noi dovezi experimentale înainte de a-l recomanda în situaţii cu un risc trombotic mai mic decât în cazul utilizării lui pe cale orală.

Implanturile cu estrogen se efectuează, de obicei, în centre specializate. Ele pot fi adecvate femeilor cu menopauză precoce, indusă chirurgical, a căror simptomatologie nu se ameliorează evident dacă se apelează la alte căi de administrare. În ciuda nivelurilor fiziologice de estradiol, însă, e posibil ca simptomele să reapară (tahifilaxie). Implanturile nu sunt indicate pacientelor care au, încă, uter, deoarece se poate declanşa o stimulare endometrială prelungită, ceea ce ar necesita continuarea administrării progestogenului chiar şi după îndepărtarea implanturilor.w10

Progestogenul se găseşte sub formă de tablete orale, plasturi transdermici sau dispozitive intrauterine; acestea din urmă oferă o bună protecţie a endometrului şi, spre deosebire de alte terapii hormonale de substituţie combinate, asigură, în cazul femeilor aflate în perimenopauză, atât contracepţia cât şi scăderea sângerării.w11, w12

Care sunt tipurile de sângerare în cazul terapiei de substituţie hormonală şi cum ar trebui investigate sângerările neregulate?

Cele mai multe femei cărora li se aplică o terapie secvenţială vor avea o sângerare aproape de sfârşitul dozei de progesteron. De obicei, este mai redusă cantitativ decât o menstruaţie. Terapia combinată determină, uneori, în primele 6-12 luni de folosire, sângerări neregulate, care încetează, în cele mai multe cazuri, la sfârşitul primului an de tratament. Nu este necesară investigarea endometrului (ultrasonografie, pentru a determina grosimea endometrului, sau biopsie) înainte de începerea administrării terapiei hormonale de substituţie decât dacă au existat sângerări între menstruaţii sau la un an de la ultima menstruaţie.

Dacă, în timpul tratamentului, sângerarea neregulată persistă, este necesar ca, înainte de recomandarea altor investigaţii, să se verifice complianţa şi să fie excluse afecţiunile cervicale maligne sau infecţiile.

Care sunt recomandările cu privire la întreruperea terapiei?

Observaţiile arată că, dintre femeile care încep terapia de substituţie hormonală, 40-50% renunţă la ea în primul an şi 65-75%, în primii doi ani, de obicei, fără să fie necesar un control medical.24 Nu există date suficient de concludente în privinţa celei mai bune metode de întrerupere a tratamentului. Ca abordare iniţială s-ar putea avea în vedere solicitarea întreruperii medicaţiei în decurs de unul sau doi ani din momentul începerii ei, pentru a vedea dacă simptomele au dispărut. Femeile la care bufeurile reapar cu o intensitate deranjantă pot fi sfătuite să reîncepă terapia, dar, în următoarele trei-şase luni, să reducă treptat dozele. În cazul pacientelor care manifestă simptome în timpul scăderii dozelor, în special al celor cu risc crescut de apariţie a unor efecte adverse pe parcursul terapiei, a fost sugerată adăugarea unor tratamente non-hormonale pentru ameliorarea bufeurilor.6, 24 Când simptomele invalidante persistă pe termen lung, la femeile în cauză se va analiza cu atenţie raportul între beneficiile şi riscurile terapiei.

Există şi alte tratamente ce pot ameliora simptomele legate de menopauză?

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists sugerează că bufeurile pot fi ameliorate atât de practicarea regulată a exerciţiilor fizice, de tipul înotului şi alergării, cât şi de reducerea consumului de cafea şi alcool.25 Există şi un număr restrâns de date ce susţin beneficiile acupuncturii şi ale exerciţiilor de respiraţie controlată.6

Tibolona, un steroid de sinteză cu activitate slabă estrogenică, progesteronică şi androgenică, ameliorează bufeurile şi uscăciunea vaginală (tabelul 1). Până în prezent nu au fost obţinute date din studii randomizate care să-i ateste efectele în cazul cancerului de sân şi al bolilor cardiovasculare.26

Studiile randomizate au arătat că şi progesteronul poate ameliora bufeurile (de exemplu, Depo-Provera (Pharmacia) 150 mg (mai puţine cu 90%, faţă de 25%, când se administrează placebo) sau medroxiprogesteron acetat oral, 20 mg zilnic (cu 74% mai puţine bufeuri, comparativ cu o reducere cu 26% în cazul placebo).27 Dozele respective pot fi folosite la femeile care au în antecedente tromboembolie venoasă.

Tabelul 2 | Riscul relativ de apariţie a diferitelor efecte secundare la femeile în vârstă de 50-79 de ani care folosesc terapia de substituţie hormonală9-19

Efect Riscul relativ (CI 95%) pentru terapia combinată estrogen-progestogen Riscul relativ (CI 95%) pentru tratamentul cu estrogen
Accidentul vascular (în principal ischemic) 1,41 (1,07 până la 1,85)9 1,39 (1,10 până la 1,77)10
Cancer mamar (rezultate finale) 1,24 (1,01 până la 1,54)11 0,77 (0,59 până la 1,01)12
Tromboză venoasă profundă 1,95 (1,43 până la 2,67)13 1.47 (1.06 până la 2.06)14
Afecţiuni coronariane (rezultate finale) 1,24 (1,00 până la 1,54)15 0,77 (0,50 până la 1,01)16
Demenţă (femei > 65 de ani) 2,05 (1,21 până la 3,48)17 1,49 (0,83 până la 2,66)18
Colecistită şi procedura aferentă 1,59 (1,20 până la 1,97)19 1,67 (1,35 până la 2,06)19
Fractură de şold 0,66 (0,45 până la 0,98)9 0,61 (0,41 până la 0,91)10
Număr total de fracturi 0,76 (0,69 până la 0,85)9 0,70 (0,63 până la 0,79)10
Cancer colorectal 0,63 (0,43 până la 0,92)9 1,08 (0,75 până la 1,55)10
Mortalitatea totală 0,98 (0,82 până la 1,18)9 1,04 (0,88 până la 1,22)10

Crema cu progesteron (20 mg şi 32 mg pe zi) a fost evaluată în două studii randomizate - unul dintre ele (20 mg pe zi) evidenţia o ameliorare a bufeurilor (la 83% dintre femei, comparativ cu 19%, în cazul utilizării placebo), în timp ce al doilea nu identificase nici un beneficiu.w13 Nu există date suficiente care să garanteze faptul că unguentul cu progesteron are capacitatea de-a furniza protecţia adecvată a endometrului, la pacientele care folosesc estrogen.

După publicarea studiilor privind sănătatea femeilor s-a intensificat constant utilizarea hormonilor bioidentici pentru ameliorarea bufeurilor, de obicei, sub formă de creme transdermice sau de comprimate (similar cu tabletele sau pastilele). Ele au la bază, adesea, un amestec de doze reduse de estradiol (0,5 mg) şi estriol (unguent Biest) sau includ şi estronă (unguent Triest). Sunt preparate în farmacii şi nu se găsesc de vânzare ca atare. Este probabil ca eficacitatea clinică în ameliorarea bufeurilor să fie efectul estradioluluiw2, w9 şi nu există date care să arate dacă există diferenţe faţă de riscurile terapiei de substituţie hormonală clasice. În cazul femeilor care au încă uter ar trebui adăugat progesteronul, pentru a proteja endometrul. Când se folosesc hormoni bioidentici este deseori sugerată determinarea concentraţiei lor în salivă, metoda nefiind, însă, considerată utilă.27

IDEI PRINCIPALE

Terapia de substituţie hormonală rămâne o abordare adecvată în cazul femeilor cu simptome de menopauză moderate sau severe
O asemenea terapie n-ar trebui folosită pentru profilaxia bolilor cronice
Odată instituită, medicaţia va fi menţinută în doza minimă şi doar pe o perioadă de timp limitată, strict necesară pentru controlul simptomelor
Femeile trebuie prevenite despre riscul crescut de accident vascular, tromboză venoasă profundă şi colecistită, asociat atât cu terapia combinată cât şi cu cea bazată exclusiv pe estrogen
Tratamentul combinat se corelează şi cu creşterea riscului de cancer mamar şi de demenţă (la femeile de peste 65 de ani)

Tratamentele indicate pacientelor cu cancer mamar în antecedente sunt recomandate şi altor femei, aflate la menopauză, care prezintă bufeuri.

Care sunt tratamentele pentru femeile cu cancer mamar în antecedente?

La femeile cu neoplasm mamar în antecedente, bufeurile sunt deseori severe, fie din cauza efectelor chimioterapiei şi a ovarectomiei, fie datorită urmărilor secundare ale medicaţiei adjuvante (tamoxifen şi inhibitori de aromatază).28 Un studiu randomizat referitor la folosirea hormonilor în cazul pacientelor cu istoric de cancer de sân relevă o creştere a recurenţelor, comparativ cu placebo.29 Orice terapie hormonală, inclusiv cea bazată exclusiv pe progestogen, este considerată contraindicată pentru femeile cu neoplasm mamar în antecedente.

Clonidina a determinat o ameliorare a bufeurilor, faţă de efectul placebo. Administrarea ei transdermică 0,1 mg/zi pare să fie mai utilă decât cea orală (0,1 mg şi 0,2 mg). Reacţiile secundare includ senzaţia de gură uscată, constipaţia, somnolenţa şi ameţeala. Chiar dacă tensiunea arterială nu este influenţată de dozele menţionate, preparatul în speţă poate accentua efectele antihipertensivelor, anxioliticelor şi alcoolului.28

 

Atât inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei cât şi cei ai noradrenalinei ameliorează bufeurile (60%), comparativ cu placebo (30%), probabil datorită rolului serotoninei în fiziopatologia acestora. Avantajul respectivelor produse faţă de placebo este confirmat şi de reducerea zilnică a numărului de bufeuri (vezi bmj.com).30 Cele mai multe studii randomizate au fost de scurtă durată (4-12 săptămâni). Venlaflaxina (37,5 mg şi 75mg), fluoxetina (20 mg) şi paroxetina (12,5 mg şi 25 mg) au avut efecte benefice. Se recomandă ca tratamentul să fie iniţiat cu doza minimă, iar încărcarea şi descărcarea să se facă treptat. Medicamentele menţionate sunt, în general, bine tolerate, iar posibilele lor efecte secundare includ uscăciunea gurii, ameţeala, greaţa şi constipaţia. Ele pot determina şi scăderea libidoului. În prezent se discută despre eventualitatea existenţei unei influenţe a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei asupra eficacităţii tamoxifenului; sub acţiunea citocromului P-450, acesta este transformat în subproduşi activi, iar paroxetina, fluoxetina şi, poate, şi alţi inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei au capacitatea de-a inhiba procesul de conversie. Venlaflaxina pare să fie un inhibitor mai slab.28

RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE

National Institutes of Health (http://consensus.nih.gov/)
Declaraţie făcută în cadrul unei conferinţe despre managementul simptomelor asociate menopauzei, 2005
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=310)
O declaraţie a Menopause and Hormone Replacement Study Group
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Scientific Advisory Committee. Opinion paper 6 May 2006 (www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1561)
Alternative ale terapiei de substituţie hormonală pentru managementul simptomelor menopauzei

Site-uri utile
Studiul iniţiativei pentru sănătatea femeilor (www.nhlbi.nih.gov/whi/)

Acest website conţine o videocastă, un kit informaţional şi detalii cu privire la studiul în cauză
New Zealand Guidelines Group (www.nzgg.org.nz/guidelines/dsp_guideline_popup.cfm?guidelineID=78)
Pamflet despre estrogen plus progestogen pentru utilizatoare

Gabapentina (900 mg/zi) este un antiepileptic care ameliorează, de asemenea, bufeurile, în cazul femeilor cu neoplasm mamar.30 Efectele ei secundare i-ar putea limita, însă, utilizarea, strict în cadrul centrelor specializate.25

Cele mai multe studii privind tratamentele naturiste cu Actaea racemosa (denumită anterior Cimicifuga racemosa) au fost de scurtă durată şi au avut rezultate diferite. Un studiu randomizat recent, efectuat pe un lot de paciente cu neoplasm mamar, care luau tamoxifen, a relevat o ameliorare a bufeurilor, comparativ cu placebo.6 Acţiunea produsului Remifemin, disponibil în comerţ (GlaxoSmithKline, Pittsburg, PA), a fost cel mai intens investigată, iar rezultatele experimentale îi atestă siguranţa utilizării pe termen scurt, în ciuda semnalării unui caz izolat de hepatită acută.

Metaanaliza a evidenţiat o reducere a bufeurilor sub acţiunea izoflavonelor din trifoi roşu, administrate în doze de 40-82 mg/zi.25 În prezent se consideră că Cimicifuga racemosa şi trifoiul roşu nu au nici un efect asupra sânilor sau a endometrului, dar o concluzie fermă în această privinţă nu se poate formula decât pe baza unor date pe termen lung.

În cadrul altor cercetări asupra acţiunii fitoestrogenilor au fost obţinute rezultate diferite, dar cele patru studii care au urmărit paciente cu istoric de cancer mamar nu au constatat diferenţe faţă de placebo, în ceea ce priveşte bufeurile, după administrarea de izoflavone din soia.30 Efectele tratamentului pe termen lung, cu aceste produse, asupra sânului, nu sunt încă foarte clare, dar s-a dovedit că determină hiperplazie endometrială.6

Vitamina E generează o uşoară ameliorare a bufeurilor, comparativ cu placebo, mai puţin cu un bufeu pe zi,25 dar se pare că dehidroepiandrosteronul, produsele din soia, dong quai, uleiul de primule sau ginsengul nu aduc nici un beneficiu în această privinţă.25 Pentru simptomele vaginale poate fi folosit Replens (Meda, Solna, Suedia), un lubrifiant vaginal (tabelul 1).w14

Substituţia cu testosteron

Societatea Americană de Endocrinologie nu recomandă folosirea la discreţie a testosteronului la femei.31 Este de subliniat faptul că nu există date despre riscurile utilizării lui pe termen lung. Cel mai important beneficiu al său se înregistrează la pacientele cu menopauză indusă chirurgical, când se administrează împreună cu terapia de substituţie hormonală. S-a observat o îmbunătăţire a activităţii sexuale comparativ cu utilizarea exclusivă a terapiei de substituţie hormonală.w15 Metaanaliza de faţă a inclus variate modalităţi de substituţie, ca, de pildă, implanturile cu testosteron şi plasturii transdermici. Studiul a durat, în medie, şase luni, principalul neajuns constând în scăderea nivelului de HDL-colesterol.w15 Datele despre efectele tratamentului la femeile în perimenopauză au fost insuficiente. Dat fiind faptul că, în majoritatea ţărilor, nu este permisă utilizarea testosteronului la femei, se recomandă consult medical la un centru specializat.

Ce ne rezervă viitorul?

În ciuda faptului că utilizarea terapiei de substituţie datează de acum 60 de ani, există încă multe necunoscute. Mai sunt necesare date longitudinale privind simptomele menopauzei la alte grupuri etnice. Este nevoie de mai multe cercetări în domeniul terapiilor alternative, pentru a realiza standardizarea dozelor şi a eficacităţii clinice. Sunt necesare studii controlate randomizate mai ample, care să investigheze acţiunea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei şi, respectiv, ai noradrenalinei, pentru a stabili eficacitatea şi gradul de interacţiune cu tamoxifenul.

Ar fi util să dispunem de mai multe informaţii pentru a consilia femeile din grupa de vârstă de 50-59 de ani, care utilizează, cu cea mai mare probabilitate, terapia hormonală. În ultimii ani, analiza pe subgrupuri a rezultatelor studiilor referitoare la sănătatea femeii a vizat tocmai categoria de vârstă menţionată mai sus. Numărul manifestărilor este, totuşi, mic, iar cercetările nu le-au putut analiza corespunzător. Astfel, multe dintre interacţiunile semnalate în cazul femeilor mai tinere ar putea fi întâmplatoare.23 La această grupă de vârstă, singurul rezultat semnificativ (când intervalul de încredere nu a inclus 1) a fost creşterea riscului de tromboză venoasă profundă, în cazul utilizării terapiei combinate de substituţie (vezi bmj.com).32 Analizele pe subgrupuri permit, însă, formularea unor ipoteze pentru investigarea ulterioară, atât de necesară, în cazul femeilor mai tinere în postmenopauză. La ora actuală sunt în curs de desfăşurare unele studii, cum este, de pildă, cel denumit Kronos, despre prevenţia precoce cu estrogen.w16

RESURSE EDUCAŢIONALE SUPLIMENTARE
Alte sinteze Cochrane referitoare la femeile aflate în menopauză şi la cele mai în vârstă
Hogervorst E, Yaffe K, Richards M, Huppert F. Hormone replacement therapy for cognitive function in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD003122
A fost identificat un număr limitat de date referitoare la efectul terapiei de substituţie hormonală sau al celei de substituţie estrogenică asupra funcţiei cognitive globale, în cazul femeilor sănătoase aflate în postmenopauză, cu toate că unele studii mici au relevat, la cele mai tinere, cu menopauză indusă chirurgical, un oarecare beneficiu al injecţiilor in bolus intramusculare cu estradiol
Hogervorst E, Yaffe K, Richards M, Huppert F. Hormone replacement therapy to maintain cognitive function in women with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003799
S-a ajuns la concluzia că nici terapia de substituţie hormonală, nici cea de substituţie estrogenică nu a fost indicată pentru îmbunătăţirea sau păstrarea funcţiei cognitive, în cazul pacientelor cu boală Alzheimer
Evans GJ, Malouf R, Huppert F, van Niekerk JK. Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation for cognitve function in healthy elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006221
Nu a susţinut un eventual efect benefic al suplimentelor cu dehidroepiandrosteron asupra funcţiei cognitive a persoanelor de vârsta a doua sau a treia, fără demenţă
Birks J, Grimley EV, Van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003120
Date încurajatoare, dar neconcludente, privind îmbunătăţirea funcţiei cognitive prin folosirea preparatelor pe bază de Ginkgo. Efecte secundare similare celor placebo
Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001500
Toate sistemele de administrare vaginală (creme, tablete, pesar, inel) au avut aceeaşi eficienţă pentru simptomele de atrofie vaginală, deşi crema pe bază de estrogen conjugat ecvin a provocat o stimulare excesivă a endometrului
Kongnyuy EJ, Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen therapy for perimenopausal and postmenopausal women:weight and body fat distribution. Cochrane Database Syst Rev 1999;(3):CD001018
Nici un efect al estrogenului, singur sau asociat cu progestogen, în privinţa creşterii indicelui de masă corporală, cu care se confruntă multe femei la menopauză
Lethaby A, Suckling J, Barlow D Farquhar CM et al. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000402
Administrarea terapiei numai cu estrogen, în cazul femeilor care au, încă, uter, a fost asociată cu creşterea ratelor de hiperplazie la nivelul endometrului, de sângerări neregulate şi de refuz constant de acceptare a terapiei. Adăugarea progestogenilor orali, administraţi periodic sau permanent, a fost corelată cu rate scăzute de hiperplazie şi s-a sugerat chiar faptul că terapia neîntreruptă pe termen lung are un efect protector mai bun decât cel al tratamentului secvenţial în ceea ce priveşte prevenţia hiperplaziei endometriale. Probabilitatea apariţiei hiperplaziei a fost mai mare în cazul administrării, în cure secvenţiale, a progestogenului, o dată la trei luni, comparativ cu regimul lunar
Gabriel-Sanchez R,Carmona L, Rogue M, et al. Hormone replacement therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002229.
Trecerea în revistă a rezultatelor terapeutice combinate de substituţie hormonală nu a identificat nici un efect protector pentru evenimentele cardiovasculare şi a relevant o creştere a riscului de producere a evenimentelor tromboembolice venoase (risc relativ 2,15), embolie pulmonară (2,15) şi accident vascular cerebral (1,44), comparativ cu placebo

Conflicte de interese: Nici unul declarat

Prezentul articol a fost solicitat de BMJ şi recenzat.

Managing the menopause

BMJ 2007;334:736-741

Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand

Corespondenţa la: mailto:h.roberts@auckland.ac.nz

Bibliografie

1 National Institutes of Health state of science conference statement on management of menopause-related symptoms. NIH, 2005. http://consensus.nih.gov/

2 Woods NF, Mitchell ES. Symptoms during the perimenopause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women's lives. Am J Med 2005;118:S14-24.

3 New Zealand Guidelines Group. Hormone replacement therapy. Summary document 2004. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0078/HRT_summary_web.pdf

4 Roberts HE, Farquhar CM. Advice has changed for hormone therapy in the WHI era. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:74-6.

5 MacLennan AH, Lester S, Moore V. Oral estrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD002978.

6 Hickey M, Davis SR, Sturdee DW. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? Lancet 2005;366:409-21.

7 Guidelines for hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond. Position statement by the Executive Committee of the International Menopause Society. Maturitas 2005;51:15-20.

8 Farquhar CM, Marjoribanks J, Lethaby A, Lamberts Q, Suckling JA, Cochrane HT Study Group. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004143.

9 Writing Group for theWomen's Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-33.

10 Women's Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2004;291:1701-12.

11 Chlebowski RT, Hendrix S, Langer RD, StefanickML, GassM, LaneD, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. JAMA 2003;289:3243-53.

12 Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, Hendrix SL, Rodabough RJ, Paskett ED, et al. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006;295:1647-57.

13 Cushman M, Kuller LH, Prentice R, Rodabough RJ, Psaty BM, Stafford RS, et al. Estrogen plus progestin and risk of venous thrombosis. JAMA 2004;292:1573-80.

14 Curb JD, Prentice RL, Bray PF, Langer RD, van Horn L, Barnabei VM, et al. Venous thrombosis and conjugated equine estrogen in women without a uterus. Arch Intern Med 2006;166:772-80.

15 Manson JE,Hsia J, Johnson KC. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl JMed 2003;349:523-34.

16 Hsia J, Langer RD, Manson JE, Kuller L, Johnson KC, Hendrix SL, et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. Arch Intern Med 2006;166:357-65.

17 Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, et al. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA 2003;289:2651-62.

18 Shumaker SA, Legault C, Kuller L, Rapp SR, Thal L, Lane DS, et al. Conjugated equine estrogens and the incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA 2004;291:2947-58.

19 Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabough RJ, Greenland P, LaCroix AZ, Limacher MC, et al. Effect of estrogen on gallbladder disease. JAMA 2005;293:330-9.

20 Canadian consensus conference on osteoporosis 2006 update. J Obstet Gynaecol Can 2006;172:S95-112.

21 North American Menopause Society.Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2006;13:348.

22 Skouby S, Al-Azzawi F, Barlow D, Calaf-Alsina Erdogan Ertungealp J, Gompel A, Graziottin A, et al. Climacteric medicine: European Menopause and Andropause Society (EMAS) 2004/5 position statements on peri-and postmenopausal hormone replacement therapy. Maturitas 2005;51:8-14.

23 Col NF. The impact of risk status, preexisting morbidity, and polypharmacy on treatment decisions concerning menopausal symptoms. (Consensus Development Conference, NIH.) Am J Med 2005;118:S155-62.

24 Grady D, Sawaya GF. Discontinuation of postmenopausal hormone therapy. Am J Med 2005;118:S163-5.

25 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Scientific Advisory Committee. Alternatives to HRT for the management of symptoms of the menopause. Opinion paper 6 May, 2006. http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1561

26 Kenemans P, Speroff L. Tibilone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas 2005;51:21-8.

27 Boothby LA, Doering PL, Kipersztok S. Bioidentical hormone therapy: a review. Menopause 2004;11:356-67.

28 Mom CH, Buijs C, Willemse PH, MouritasMJ, de Vries EG. Hot flushes in breast cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2006;57:63-77.

29 Holmberg L, Anderson H. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer-is it safe?), a randomized comparison trial stopped. Lancet 2004;363:453-5.

30 Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes. Systematic review and meta-analysis. JAMA 2006;295:2057-71.

31 WiermanME, Bussan R, Davis SR, Khosla S,Miller KK, RosnerW, et al. Androgen therapy in women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3697-710.

32 LaCroix AZ. Estrogen with and without progestin: benefits and risks of short-term use. Am J Med 2005;118:S79-87.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Oana Darabă
Autor: