Investigarea suspiciunii de embolie pulmonară în sarcină

O femeie care trecuse nu de multă vreme pragul vârstei de 30 de ani s-a prezentat la medic în 25 de săptămâni de gestaţie pentru dispnee şi dureri toracice.

Examenul clinic nu a decelat nimic ieşit din comun. Pacienta a fost îndrumată către radiologie, în vederea excluderii suspiciunii de embolie pulmonară, deoarece afecţiunea menţionată, cu potenţial letal, are o incidenţă crescută în timpul sarcinii, fiind principala cauză de mortalitate maternă. Modificările fiziologice din perioada de graviditate produc, deseori, o simptomatologie ce mimează embolia pulmonară, cum ar fi durerile toracice şi dispneea. Aşadar, scorurile obiective pentru evaluarea probabilităţii pre-testare sunt mai puţin valide în sarcină, ele nefiind utilizate decât rareori.

OBIECTIVE FORMATIVE

  • Modificările fiziologice din timpul sarcinii pot mima embolia pulmonară, ceea ce face dificilă stabilirea diagnosticului clinic
  • Imagistica este esenţială pentru evitarea tratamentului neadecvat şi poate fi utilizată fără a expune fătul nici unui risc specific
  • Pentru a exclude alte cauze este obligatorie efectuarea radiografiei toracice
  • La majoritatea pacientelor poate fi utilizată scintigrafia de perfuzie cu jumătate de doză
  • Angiotomografia computerizată pulmonară va fi recomandată numai în cazul pacientelor cu afecţiuni pulmonare, cum ar fi astmul - care face ca scintigrafia să fie mai puţin utilă în stabilirea diagnosticului - sau cu radiografie toracică anormală, deoarece procedura expune ţesutul mamar matern la iradiere cu doze mari

Ce test trebuie solicitat?

Tromboembolia venoasă este un diagnostic a cărui confirmare sau excludere este foarte importantă, deoarece riscul utilizării neadecvate a anticoagulantelor ori nerecunoaşterea emboliei pulmonare depăşesc cu mult riscul asociat cu expunerea mamei şi a fătului la radiaţii ionizante. La pacientele gravide cu suspiciune de embolie pulmonară, care prezintă o formă acută sau severă, este necesar ca testul iniţial pentru depistarea maladiei în speţă să constea într-o ecocardiografie, efectuată cu aparat portabil, atunci când există specialist disponibil rapid. La toate celelalte femei gravide, investigaţia imagistică de primă linie este radiografia toracică.

Radiografia toracică - Este necesară pentru excluderea unei infecţii toraco-pulmonare sau a unui pneumotorax.

Ultrasonografia cu compresie a membrelor inferioare - Ultrasonografia este necesară pentru a exclude tromboza venoasă profundă. Deşi are un câmp diagnostic restrâns, nu expune mama şi fătul la nici un risc, iar dacă este pozitivă, permite aplicarea tratamentului adecvat.

Dacă ecografia este negativă, radiografia toracică este normală, iar pacienta nu are istoric de afecţiune pulmonară, inclusiv astm, atunci trebuie efectuată scintigrafia pulmonară de perfuzie cu jumătate de doză. Dacă femeia prezintă afecţiune pulmonară sau dacă radiografia toracică este anormală (şi dacă persistă suspiciunea de embolie pulmonară), se impune efectuarea angiotomografiei computerizate pulmonare.

Scintigrafia pulmonară radio-izotopică - Testul are o valoare predictivă negativă ridicată şi a fost evaluat cu atenţie în serii de cazuri prospective de femei gravide (n=120) cu suspiciune de embolie pulmonară.1 La pacientele care nu sunt însărcinate se înregistrează o frecvenţă mare a scintigrafiilor non-diagnostice, în principal ca rezultat al bolilor pulmonare cronice.

 


Fig. 1 | Perfuzia pulmonară normală, patru incidenţe

Cu toate acestea, femeile gravide sunt, în general, mai tinere şi este mai puţin probabil să aibă anomalii pulmonare. Numărul scintigrafiilor non-diagnostice poate fi diminuat prin trierea pacientelor cu radiografie pulmonară anormală cu ajutorul angiotomografiei computerizate pulmonare.2 Expunerea fetală la radiaţii este mai mare în cazul scintigrafiei (0,11-0,22 mGy) decât în cel al angiotomografiei computerizate pulmonare (0,01-0,06 mGy), dar se află mult sub limita de risc.3 Singurul risc teoretic al expunerii in utero la radiaţii sub 50 mGy este cel de inducere a neoplaziilor.4 Incidenţa estimată a neoplaziilor, la copii, după expunerea in utero este de aproximativ una la 16 000 per mGy.5 Pentru a diminua expunerea fetală la radiaţii, în sarcină se efectuează ca standard în practică scintigrafia de perfuzie cu jumătate de doză, fără nici o diminuare a acurateţei diagnostice.

Lecturi utile

  • Scarsbrook AF, Evans AL, Owen AR, Gleeson FV. Diagnosis of suspected venous thromboembolic disease in pregnancy. Clin Radiol 2006;61:1-12

Angiotomografia computerizată pulmonară - Cu toate că este testul diagnostic standard, de referinţă, la pacientele negravide cu suspiciune de embolie pulmonară, utilizarea sa în sarcină nu a fost validată. De exemplu, un studiu prospectiv multicentric (n=824) pentru evaluarea eficacităţii acestui test, la pacientele cu suspiciune de embolie pulmonară, a exclus oficial femeile gravide.6 Important este faptul că testul în speţă expune mamele la doze mari de radiaţii, care se estimează că pot ajunge până la 35 mGy pe sân.7 Cu toate că efectul carcinogen latent al expunerii la radiaţii este incert, se pare că ţesutul mamar, fiind radiosensibil, proliferativ, are un risc crescut. S-a constatat că, la femeia sub 35 de ani, o singură doză de radiaţii de 10 mGy, aplicată la nivelul sânului, accentuează riscul de carcinom de sân de-a lungul vieţii.8, 9 Expunerea estimată a ţesutului mamar la radiaţii, după scintigrafia de perfuzie cu jumătate de doză, este de câteva ori mai redusă (0,25 mGy) decât cea de la angiotomografia computerizată pulmonară.10 În plus, în timpul angiotomografiei computerizate pulmonare sunt expuşi la mediul de contrast intravenos iodat atât mama cât şi fătul. Datele cu privire la riscurile asociate cu o atare expunere sunt limitate, dar dacă testul în speţă a fost efectuat în timpul sarcinii, este necesar ca, după naştere, să fie exclus hipotiroidismul neonatal.11

Angiografia pulmonară - Deşi a fost apreciat drept standard cu care erau comparate alte tehnici imagistice, acest test nu mai este considerat a fi superior, ca acurateţe, unei angiotomografii computerizate pulmonare bine efectuate. Tehnica are un caracter invaziv şi este asociată cu o doză mai mare de iradiere, ceea ce-i limitează rolul în evaluarea pacienţilor cu suspiciune de embolie pulmonară, în special a gravidelor.

Rezultate

Pacienta noastră nu avea istoric de afecţiune pulmonară, radiografia toracică era normală şi ultrasonografia membrului inferior, negativă. Aşadar, i s-a efectuat scintigrafie de perfuzie cu jumătate de doză, care a fost normală (figura). Simptomele s-au remis spontan, iar sarcina a evoluat fără evenimente în continuare.

Contribuţii: FVG a avut ideea originală. AFS a selectat pacienta, a cercetat literatura de specialitate şi a scris articolul. FVG a revizuit şi editat lucrarea şi a reanalizat literatura. FVG este garantul.

Finanţare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Investigating suspected pulmonary embolism in pregnancy

BMJ 2007;334:418-9

1Department of Radiology, St James's University Hospital, Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds LS9 7TF
2Radiology Department, Churchill Hospital, Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust, Headington, Oxford OX3 7LJ

Corespondenţa la: F V Gleeson mailto:fergus.gleeson@clinical-medicine.oxford.ac.uk

Editorii seriei sunt Fergus Gleeson, medic specialist radiolog, Churchill Hospital, Oxford, şi Kamini Patel, medic specialist radiolog, Homerton University Hospital, Londra


Bibliografie

1 Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates F, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy. Clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes. Arch Intern Med 2002;162:1170-5.

2 Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging-based diagnosis of pulmonary embolism. Am J Roentgenol 2005;185:132-4.

3 Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC, Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002;224:487-92.

4 Valentin J. Biological effects after prenatal irradiation-embryo and fetus (ICRP publication 90). Ann ICRP 2003;33:1-206.

5 Sharp C, Shrimpton JA, Bury RF. Diagnostic medical exposures: advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. Joint guidance from National Radiological Protection Board, College of Radiographers and Royal College of Radiologists. Chilton: NRPB, 1998.

6 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-27.

7 Parker MS, Hui FK, Camacho MA, Chung JK, Broga BW, Sethi NN. Female breast radiation exposure during CT pulmonary angiography. Am J Roentgenol 2005;185: 1228-33.

8 Nickoloff EL, Alderson PO. Radiation exposures to patients from CT. Am J Roentgenol 2001;177:285-7.

9 Allen C, Demetriades T. Radiation risk overestimated. Radiology 2006;240:613-4.

10 International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceu-ticals (ICRP publication 80). Ann ICRP 1998;28:1-126.

11 Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005;15:1234-40.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: