Investigarea revărsatelor pleurale ce ridică suspiciunea de malignitate

Pacientul

Un bărbat în vârstă de 77 de ani s-a prezentat la medic cu un istoric de trei săptămâni de dispnee accentuată progresiv, asociată cu tuse productivă cu eliminare de spută albicioasă şi dureri în hemitoracele stâng.

Pacientul nu avea probleme medicale în antecedente, deşi fumase, timp de 40 de ani, câte un pachet de ţigări pe zi. Era de profesie inginer şi nu avea antecedente cunoscute de expunere la azbest. Examenul clinic a relevat prezenţa unui revărsat pleural stâng extins, confirmată de radiografia toracică, efectuată în incidenţă postero-anterioară.

Pacientului i s-a făcut o puncţie pleurală diagnostică şi terapeutică - au fost evacuaţi 750 ml de lichid pleural cu aspect citrin, din care au fost prelevate probe pentru analizele biochimice, citologice şi microbiologice.

Lichidul era un exudat - cu o concentraţie de proteine de 50 g/l (> 30 g/l sugerează existenţa unui revărsat) şi un nivel al lactat dehidrogenazei de 134 UI/l (peste două treimi din pragul maxim al valorilor normale sangvine indică un exudat, >200 UI/l pentru instituţia noastră) - cu microbiologie negativă. Citologia lichidului a fost negativă pentru cancer, iar concentraţia de glucoză era între limitele normale (4,2 mmol/l).

Ce investigaţie este recomandabila în continuare?

 


CT toracică cu substanţă de contrast (sus) relevă prezenţa unui revărsat pleural stâng extins, a unor exudate pleurale localizate în pleura dreaptă (vârful săgeţii) şi a metastazelor pleurale nodulare (indicate de săgeţi). CT abdominală superioară cu substanţă de contrast (jos) evidenţiază o masă renală dreaptă (indicată de săgeată) şi revărsatul pleural stâng (săgeata), care a modificat aspectul diafragmei datorită volumului său mare.

Trebuia stabilită etiologia revărsatului pleural. Analizele preliminare au sugerat, pe baza criteriilor biochimice, că ar fi vorba despre un exudat. În prezenţa revărsatului pleural ce ocupa mai mult de jumătate, chiar până la două treimi din hemitoracele stâng, cel mai probabil diagnostic era cel de malignitate, care indica o afecţiune metastazată - apărută în urma unui adenocarcinom pulmonar (o tumoră primară extratoracică) sau a unui mezoteliom. Opţiunile terapeutice depind de natura histologică a tumorii. Extirparea mezoteliomului este importantă din cauza problemelor de tratament specific asociate, cum ar fi chimioterapia, terapia de compensaţie şi radioterapia, până la biopsie şi tuburi de dren, pentru a împiedica extinderea tumorii.

ASPECTE EDUCATIONALE

  • Revărsatele pleurale unilaterale abundente se datorează, cel mai adesea, evoluţiei maligne a boliiş puncţia pleurală efectuată în scop diagnostic are o sensibilitate de 60% pentru malignitate

  • Dacă citologia lichidului pleural este negativă, tomografia computerizată (CT) toracică va fi efectuată înainte de evacuarea revărsatului pleural, pentru că respectiva investigaţie are o sensibilitate mare în cazul carcinomatozei pleurale

  • Lichidul pleural trebuie evacuat, iniţial, numai pentru ameliorarea simptomelorş păstrarea unei cantităţi de lichid în cavitatea pleurală permite efectuarea ulterioară, în condiţii de siguranţă, a unei biopsii sau a unei toracoscopii sub ghidaj imagistic.

  • Biopsia şi toracoscopia ghidate prin tomografie computerizată (ce pot fi efectuate de către un medic, în condiţiile în care pacientul este în stare conştientă, dar sedat) sunt foarte utile pentru stabilirea diagnosticului de carcinomatoză pleurală

  • Se va apela la biopsie ghidată prin tomografie computerizată atunci când pleura este îngroşată, când cantitatea de lichid pleural este redusă sau când nu este posibilă efectuarea unei toracoscopii

  • Toracoscopia trebuie folosită când în cavitatea pleurală rămâne o cantitate considerabilă de lichid pleural sau dacă tomografia computerizată relevă prezenţa unor noduli, precum şi în situaţiile ce impun atât aplicarea procedurilor diagnostice cât şi a celor terapeutice (pleurodeza cu pudră de talc)

Repetarea toracocentezei - Analiza lichidului pleural obţinut la prima toracocenteză are o sensibilitate de 60% pentru stabilirea diagnosticului de malignitate. Poate fi avută în vedere o singură repetare a intervenţiei, ceea ce ajută doar la stabilirea etiologiei în 10% dintre cazuri.1 În mezoteliom, puncţia pleurală aduce beneficii limitate (30%).

Ecografia toracică - Examenul ecografic este folosit pe scară largă pentru confirmarea prezenţei secreţiei pleurale, pe baza lui putându-se preciza locul în care urmează a fi efectuată prelevarea sau evacuarea lichidului, mai ales când acesta este într-o cantitate mică. Există puţine informaţii referitoare la rolul intervenţiei în stabilirea etiologiei revărsatelor pleurale.

Examenul computer tomografic toracic şi abdominal - Tomografia computerizată permite evaluarea pleurei şi identificarea potenţialelor modificări pleurale şi abdominale, cum sunt carcinomatoza pleurală şi cancerele abdominale - ce determină apariţia revărsatelor pleurale. În prezenţa cancerului, examenul computer tomografic are o sensibilitate mare (aproximativ 90%)2 în depistarea nodulilor pleurali şi a condensărilor pleurei mediastinale şi parietale. Pentru a asigura un beneficiu diagnostic optim este necesar ca examenul imagistic să fie efectuat înainte de evacuarea completă a lichidului pleural.2 Tomografia computerizată ajută şi la identificarea celei mai potrivite alternative terapeutice. În prezenţa condensărilor pleurale, biopsia sub control imagistic stabileşte diagnosticul, în cazul unei tumori maligne, cu o precizie mai mare (sensibilitate 87%, specificitate 100%) decât biopsia pleurală fără control imagistic, efectuată cu un ac Abram (sensibilitate 47%).3 Dacă volumul lichidului pleural este redus, e de preferat ca diagnosticul să fie stabilit printr-o biopsie efectuată sub control imagistic, deoarece aplicarea altor tehnici diagnostice care necesită pătrunderea în spaţiul pleural implică potenţiale riscuri.

Biopsia pleurală fără control imagistic - Un asemenea tip de biopsie pleurală (de exemplu, prin folosirea acului Abram) nu este recomandată, întrucât sensibilitatea sa în cancer este mai mică decât cea a biopsiei pleurale sub control imagistic sau a toracoscopiei,3, 4 nepermiţând nici tratamentul colecţiei pleurale. În zonele geografice în care tuberculoza este endemică, revărsatul pleural poate fi datorat tot tuberculozei, iar biopsia pleurală închisă este o investigaţie acceptabilă, cu o rată mare de stabilire a diagnosticului (sensibilitatea cumulată a culturilor şi a examenelor histologice este de 79%).5 În cadrul unui studiu prospectiv care compară cele două tehnici s-a demonstrat, însă, că atunci când poate fi efectuată, toracoscopia are o sensibilitate mai ridicată (aproximativ 100%).5

Toracoscopia - Devine, în prezent, din ce în ce mai accesibilă, este efectuată de către un medic, iar pacientul este sedat, dar îşi păstrează starea conştientă. Procedura va fi avută în vedere în cazul bolnavilor susceptibili de-a avea un revărsat pleural malign ce necesită pleurodeză. Este o tehnică de diagnosticare valoroasă şi în situaţiile în care CT nu pune în evidenţă prezenţa malignităţii. Are o rată de diagnostic comparabilă cu cea a biopsiei ghidată imagistic şi permite identificarea afecţiunii, efectuarea drenajului şi a pleurodezei în cursul unei singure proceduri.4

Evoluţia

Pacientul a fost supus unei CT toracice cu substanţă de contrast, care a evidenţiat existenţa unui revărsat pleural stâng extins, asociat cu prezenţa nodulilor caracteristici carcinomatozei pleurale (figura). În plus, a fost observată o masă asociată la nivelul rinichiului drept, sugestivă pentru diagnosticul de carcinom metastazat renal. Deoarece în cavitatea pleurală rămăsese o cantitate semnificativă de lichid, pacientul a fost supus unei toracoscopii în scop diagnostic, la care s-au observat modificări pleurale difuze (a se vedea imaginea video pe site-ul bmj.com). Au fost prelevate multiple biopsii, spaţiul pleural a fost drenat complet şi s-a efectuat pleurodeza, prin aplicarea pudrei de talc. Biopsiile au confirmat diagnosticul de carcinom renal şi pacientul a fost transferat la secţia de oncologie, în vederea instituirii chimioterapiei.

Lecturi utile

  • BTS guidelines for the management of pleural disease. Thorax 2003;58(suppl 2):ii1-59

  • Clinics in chest medicine. Pleural Disease 2006;27:193-355

Contribuţii: Toţi cei trei autori au contribuit la alegerea pacientului şi la pregătirea şi editarea manuscrisului. FVG este garantul.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Investigating suspected malignant pleural effusion

BMJ 2007;334:206-7

1Oxford Centre for Respiratory Medicine, Churchill Hospital, Oxford OX3 7LJ
2Radiology Department, Churchill Hospital


Corespondenţa la: F V Gleeson mailto:fergus.gleeson@clinical-medicine.oxford.ac.uk

Bibliografie

1 Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(suppl 2):ii8-17.

2 Traill ZC, Davies RJO, Gleeson FV. Thoracic computed tomography in patients with suspected malignant effusions. Clin Radiol 2001;56:193-6.

3 Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJO. Standard pleural biopsy versus CT guided cutting needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1326-30.

4 Ferrer J, Roldan J, Teixidor J, Pallisa E, Gich I, Morell F...Predictorsof Predictors of pleural malignancy in patients with pleural effusion undergoing thoracoscopy. Chest 2005;127:1017-22.

5 Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C, Smedema JP, Bezuidenhout J, Bolliger CT, et al. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur Respir J 2003;22:589-91.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Genoveva Matei
Autor: