Infecţiile nososcomiale

Din datele publicate, recent, de Health Protection Agency (HPA - Agenţia de Protecţie Sanitară) reiese că, în fiecare an, în Anglia, aproximativ 7 000 dintre pacienţii spitalizaţi au bacteriemie cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) şi mai mult de 50 000 dintre cei cu vârste de peste 65 de ani au infecţii cu Clostridium difficile.1

Numărul cazurilor de infecţie cu C. difficile a crescut cu 5,5% în 2006, comparativ cu 2005, pe când cele cu MRSA au scăzut, în aceeaşi perioadă, cu 4,3%. Purtătorul de cuvânt al HPA a afirmat că agenţia se aştepta ca ritmul de creştere al infecţiilor cu C. difficile să scadă, iar al celor cu MRSA să se menţină în platou.

Propriile mele analize seriate ale datelor raportate nu au decelat o frecvenţă semnificativ mai mare a infecţiilor cu C. difficile sau cu MRSA, deşi pe timpul iernii se constată o creştere importantă a incidenţei celor dintâi (www.geriatric.med.ed.ac.uk/john_starr.htm). Variaţia sezonieră poate fi datorată faptului că multe persoane vârstnice, care necesită tratament antibiotic, sunt internate în acea perioadă a anului.

  

În ciuda datelor prezentate de HPA, există un consens asupra faptului că incidenţa infecţiilor nosocomiale a rămas ridicată, iar recentele măsuri de control au doar efecte limitate, în special asupra infecţiei cu C. difficile. În 2004, în Anglia şi Ţara Galilor, peste 2 200 de certificate de deces au menţionat drept cauză a morţii o infecţie cu C. difficile, o asemenea rată de mortalitate apropiindu-se rapid de cea datorată accidentelor rutiere şi reprezentând, la ora actuală, aproximativ jumătate din cea a suicidului.2

Controlarea infecţiei cu C. difficile este dificilă deoarece, spre deosebire de MRSA, spălarea mâinilor cu alcool este ineficientă, iar sporii sunt rezistenţi la măsurile obişnuite de curăţenie din spital.3 În plus, bolnavii vârstnici şi cu multiple comorbidităţi au cel mai mare risc de infecţie cu C. difficile. Deoarece pacienţii în vârstă trăiesc mai mult, numărul de internări al persoanelor din categoria de peste 85 de ani a fost mai mare decât al celor din alte grupe de vârstă.4 Este de aşteptat ca modificarea continuă a cazuisticii să determine creşterea numărului absolut al cazurilor raportate.

În decembrie 2006, Departamentul de Sănătate a emis un buletin informativ asupra infecţiilor nosocomiale, în special asupra celei provocate de C. difficile, prin care solicita luarea unor măsuri urgente.5 Pe lângă respectarea celor de igienă a mâinilor şi de curăţenie intraspitalicească, recomandările se mai referă la prescrierea cu prudenţă a antibioticelor, la izolarea pacienţilor infectaţi şi la utilizarea de echipamente personale de protecţie. Cu toate că există o tendinţă de reducere a prescripţiei de antibiotice la nivel de ambulatoriu, aceasta rămâne ridicată în spitale, reprezentând 59% din costurile de prescripţie.6, 7 Teoretic, n-ar trebui să fie dificilă izolarea pacienţilor infectaţi. National Health Service (Sistemul Naţional de Sănătate - NHS) din Anglia are şi în prezent circa 150 000 de paturi şi chiar dacă s-ar folosi numai 20% dintre ele, amplasate în rezerve pentru o singură persoană, tot s-ar asigura o capacitate de izolare a bolnavilor mai mult decât necesară. Existenţa mai multor cazuri în aceeaşi regiune poate crea, însă, dificultăţi financiare. Este un aspect îngrijorător, în special în cazul tulpinilor cu virulenţă crescută.8

Un alt factor ce poate fi implicat în creşterea incidenţei infecţiei cu C. difficile este reprezentat de existenţa rezervorului comunitar. Rata purtătorilor, la persoanele sănătoase din comunitate, poate fi de aproximativ 5% şi, probabil, semnificativ mai mare la oamenii care vin în contact cu mediul spitalicesc, ceea ce poate determina apariţia infecţiilor intracomunitare.9 Într-adevăr, creşterea relativă a cuantumului de infecţii cu C. difficile la nivel de ambulatoriu o depăşeşte pe cea intraspitalicească, în ciuda reducerii consumului de antibiotice şi poate fi asociată cu utilizarea mai frecventă a inhibitorilor de pompă protonică şi a altor medicamente ce scad secreţia acidă gastrică.10 În fiecare an, în Marea Britanie apar peste 13 000 de cazuri de infecţii comunitare cu C. difficile, dintre care trei sferturi sunt contractate de persoane care nu au fost spitalizate cu un an în urmă. Din contră, HPA a identificat, în perioada 2003-2005, în ambulatoriu, sub 100 de cazuri determinate de MRSA. Va trebui lămurit, aşadar, în ce măsură se mai poate considera că infecţia cu C. difficile este doar nosocomială şi, dacă nu, cât de necesare sunt intervenţiile pentru controlarea ei, ca, de pildă, testarea prezenţei ei în ambulatoriu înainte de internare.

Diagnosticarea corectă şi precoce este fundamentală pentru orice program de control al infecţiei, fie ea la nivel de spital sau de ambulatoriu. Pe teritoriul Regatului Unit s-au înregistrat variaţii considerabile ale metodelor de laborator pentru depistarea lui C. difficile.11 Chiar dacă, în Anglia, s-a reuşit să se ajungă la diminuarea lor, este în continuare dificilă atât compararea datelor cu cele din alte ţări cât şi, implicit, evaluarea efectelor politicilor de controlare a infecţiei. În Danemarca, de exemplu, se preferă ca metodă de diagnostic utilizarea culturilor în locul determinării toxinei. În aceeaşi ţară au fost semnalate, în 2006, două cazuri letale de enterocolită cu C. difficile, la elefanţi, ceea ce a atras atenţia asupra faptului că animalele, inclusiv cele de companie, pot constitui un rezervor pentru astfel de microorganisme.

Un raport al HPA, publicat anul trecut, recomandă o mai strânsă cooperare internaţională în ceea ce priveşte infecţia cu C. difficile, constând în schimbul de informaţii despre apariţia unor tulpini noi sau despre modificarea prevalenţei tulpinilor cunoscute.

Documentul mai subliniază faptul că ghidurile de control al infecţiei au rămas aproape neschimbate de peste zece ani şi că aplicarea lor în practica medicală din Anglia s-a făcut într-o manieră necorespunzătoare.12 Raportul recent al HPA conţine un dublu mesaj. Deşi strâns corelate cu utilizarea antibioticelor, atât C. difficile cât şi MRSA diferă în alte privinţe. Cu toate că politicile de management al infecţiei cu MRSA au fost mai eficiente decât cele pentru C. difficile, informaţiile despre afecţiunile nosocomiale sunt deseori raportate împreună. Datorită creşterii incidenţei acestora la nivel de ambulatoriu este important să analizăm în ce măsură mai sunt de actualitate politicile referitoare la managementul infecţiei cu C. difficile, aplicate în mediul spitalicesc.

Provenienţa articolului şi modalităţile de recenzare: solicitat de BMJ, fără recenzare externă.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Hospital acquired infection
Control measures for Clostridium difficile need to extend into the community

BMJ 2007;334:708

University of Edinburgh, Royal Victoria Hospital, Edinburgh EH4 2DN
John Starr
reader in geriatric medicine mailto:jstarr@staffmail.ed.ac.uk

Bibliografie

1 Health Protection Agency. Health Protection Agency publishes quarterly Clostridium difficile and MRSA figures. Press release, 30 Jan 2007. www.hpa.org.uk/hpa/news/articles/press_releases/2007/070130_mrsa.htm.

2 National Statistics. Mortality statistics. Injury and poisoning. 2004. www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/DH4_29/DH4_29_2004.pdf.

3 Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment. BMJ 2005;331:498-50 [Free Full Text]

4 NHS National Services Scotland. Inpatient, day case and outpatient activity. www.isdscotland.org/isd/3838.html.

5 Department of Health. Healthcare associated infections, in particular infection caused by Clostridium difficile. www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Lettersandcirculars/Dearcolleagueletters/DH_063090.

6 NHS Business Services Authority. Antibacterial drugs. www.ppa.org.uk/news/pact-102004.htm.

7 NHS Health and Social Care Information Centre. Hospital prescribing, 2004: England. www.ic.nhs.uk/pubs/hosppresc2004/doc/file.

8 Pépin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ 2005;173:1049-50.[Free Full Text]

9 Kato H, Kita H, Karasawa T, Maegawa T, Koino Y, Takakuwa H, et al. Colonisation and transmission of Clostridium difficile in healthy individuals examined by PCR ribotyping and pulsed-field gel electrophoresis. J Med Microbiol 2001;50:720-7.[Abstract/Free Full Text]

10 Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-95.[Abstract/Free Full Text]

11 Barbut F, Delmee M, Brazier JS, Poxton IR, Rupnik M, Lalande V, et al and the ESCMID Study Group on Clostridium difficile. A European survey of diagnostic methods and testing protocols for Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2003;9:989 96.

12 Health Protection Agency. Clostridium difficile: f indings and recommendations from a review of the epidemiology and a survey of directors of infection prevention and control in England. 2006. www.hpa.org.uk/infections/topics_az/clostridium_difficile/documents/
Clostridium_difficile_survey_findings_recommendations.pdf.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: