Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Infecţiile de tract urinar în cadrul asistenţei sanitare primare

Un studiu de cohortă, prospectiv, realizat recent de către McNulty şi colab., publicat în Journal of Antimicrobial Chemotherapy, a inclus 448 de femei cu simptome de infecţie necomplicată a tractului urinar inferior, care au fost tratate, iniţial, în cadrul serviciilor primare de sănătate, cu trimetoprim.1

Cercetătorii şi-au propus să urmărească dacă pacientele cu infecţii generate de microorganisme rezistente la trimetoprim prezentau o evoluţie mai puţin favorabilă. La prima vedere, răspunsul este uşor de intuit, dar au apărut unele rezultate interesante. Cultivarea microorganismelor implicate a fost posibilă în 317 cazuri, iar rata de rezistenţă la trimetoprim a fost mai scăzută decât cea estimată, pe baza datelor obţinute de laboratoarele locale, în urma analizelor curente ale probelor prelevate (13,9% faţă de 24,5-27%). În mod previzibil, rezistenţa la antibiotice a fost asociată cu o durată medie prelungită a simptomatologiei (şapte faţă de patru zile, P<0,0002), o frecvenţă mai mare a prescripţiilor medicale ulterioare (36% faţă de 6%, P<0,0001) şi o rată crescută a reexaminării pacientelor în cazul cărora tratamentul iniţial a fost ineficient (39% faţă de 6%, P<0,0001). Deşi o asemenea cotă, de şase ori mai mare, a diferenţei relative dintre ratele de eşec terapeutic este semnificativă, ceea ce surprinde din punctul de vedere al asistenţei primare este valoarea absolută mică a ratei de prezentare la o nouă consultaţie, în grupul cu rezistenţă la antibiotice (39%). Cu alte cuvinte, 61% dintre femeile afectate de un microorganism rezistent nu au solicitat un consult medical în săptămâna imediat următoare eşecului terapeutic.

De obicei, în contextul îngrijirilor primare de sănătate, tratamentul infecţiilor necomplicate de tract urinar este empiric, decizia cu privire la alegerea antibioticului depinzând, în principal, de: experienţa anterioară a medicului şi a pacientei, datele referitoare la rezistenţa bacteriană, ghidurile de practică şi marketingul farmaceutic.2 Medicii generalişti se confruntă, în general, cu două tendinţe contrare - alegerea unui tratament eficient în cazul respectiv şi minimizarea rezistenţei, la nivel populaţional, prin utilizarea responsabilă a antibioticelor.

Cea mai obişnuită sursă de informare asupra rezistenţei locale o constituie prelucrarea curentă a probelor clinice în cadrul laboratoarelor din ambulatoriu sau a celor spitaliceşti; o atare abordare favorizează apariţia unor erori sistematice, generate atât de profilul celor care solicită analizele respective cât şi de gruparea preferenţială a rezultatelor în funcţie de microorganismele izolate, nu de condiţia clinică. Se ajunge, astfel, la o supraestimare a ratelor de rezistenţă a germenilor izolaţi de la femei cu simptome de infecţii necomplicate de tract urinar,3-7 fapt confirmat şi de studiul realizat în Regatul Unit - 13,9% dintre paciente prezentau microorganisme rezistente la trimetoprim, faţă de 24,5-27%, în cazul eşantioanelor colectate în mod curent.1

Autorii subliniază necesitatea unei supravegheri mai atente şi sistematice, având în vedere faptul că, în lipsa unor date certe, asemenea supraestimări pot influenţa schimbarea agenţilor de primă linie mai repede decât este nevoie, mai ales sub influenţa marketingului farmaceutic.

În fine, pe pacienţi îi interesează cel mai mult ameliorarea simptomatologiei, nu eradicarea microorganismului incriminat. Se impune, aşadar, să adoptăm o atitudine prudentă în momentul în care utilizăm astfel de date pentru stabilirea deciziei clinice sau pentru elaborarea ghidurilor de practică.

Cei mai buni parametri estimativi ai rezistenţei semnificative clinic sunt reprezentaţi de valorile acceptate de British Society for Antimicrobial Therapy (Societatea Britanică de Terapie Antimicrobiană) şi de US Clinical and Laboratory Standards Institute (Institutul de Standarde Clinice şi de Laborator al SUA) pentru concentraţia minimă inhibitorie (CMI), determinată in vitro, pe baza căreia un microorganism este clasificat ca "sensibil" sau "rezistent". Stabilirea valorilor în cauză ţine seama de răspunsul estimat al agentului respectiv în cazul unor stări septice provocate de microorganismul implicat şi de datele disponibile de natură farmacodinamică, microbiologică şi clinică. Răspunsul clinic este influenţat de mai mulţi factori, inclusiv de interacţiunile complexe dintre concentraţiile antibioticelor în sânge şi în urină şi de caracteristicile personale ale pacientului.

Rata de rezistenţă, evaluată direct de colectivul de cercetători condus de McNulty, l-ar putea determina pe medicul generalist să presupună că valoarea de 13,9% ar implica o rată de eşec terapeutic similar. Dacă s-ar da curs unui atare raţionament, numărul de persoane necesar a fi investigate pentru a schimba rezultatul clinic ar fi de 10 (44/448). El ar creşte, însă - atunci când este avută în vedere, ca parametru de eficienţă principal, prezentarea la un nou examen medical, ca urmare a rezistenţei la tratament - la 26, pentru a evita încă un consult în decurs de o săptămână şi, respectiv, la 23, pentru a preîntâmpina evaluarea la interval de o lună (20/448).1 Aceeaşi situaţie ar putea fi întâlnită şi în cazul altor antibiotice prescrise în terapia infecţiilor de tract urinar.8-9 Se pare că utilizarea unor markeri surogat, precum rezistenţa la antibiotice, în orientarea prescrierii de medicamente la nivelul asistenţei sanitare primare are implicaţii largi. În aceeaşi ordine de idei, nu trebuie pierdut din vedere faptul că, deşi au o capacitate corespunzătoare de-a evidenţia bacteriuria semnificativă, testele urinare de tip "stick" nu reuşesc să prefigureze răspunsul clinic la tratamentul antibiotic.10 De altfel, un studiu recent a relevat limitările utilizării factorilor de risc ca elemente de prognostic, simpla lor existenţă nefiind în măsură să ofere o estimare a evoluţiei afecţiunii.11

Autorii pretind că datele obţinute de ei susţin recomandarea trimetoprimului ca agent de primă linie pentru tratamentul infecţiilor necomplicate de tract urinar, în zona geografică respectivă. Produsul este eficient clinic, relativ sigur şi ieftin, iar faptul că este singurul reprezentant al clasei sale reduce probabilitatea ca el să selecteze germeni cu rezistenţă încrucişată faţă de alţi agenţi terapeutici recenţi; de asemenea, este doar rareori folosit în cazul unor infecţii severe. Suntem de acord cu punctul de vedere al autorilor, conform căruia decizia înlocuirii lui cu un alt antibiotic ar trebui să fie făcută mai degrabă pe baza evoluţiei clinice decât pe a celei microbiologice - mai precis, doar atunci când simptomatologia persistă şi după patru zile de tratament. Având în vedere rata de eşec clinic de 17/448, medicii generalişti sunt îndreptăţiţi să le comunice pacientelor faptul că, de cele mai multe ori, simptomele se remit rapid şi că un nou consult este recomandat numai dacă ele se agravează ori persistă după patru zile de terapie. Investigaţiile de laborator par să fie indicate doar în cazul în care tratamentul iniţial nu este eficient.

Relaţia între rata de rezistenţă calculată direct şi cea estimată este, probabil, imposibil de extrapolat la alte zone, ceea ce implică necesitatea alegerii unui tratament de primă intenţie în acord cu rezultatele locale ale studiilor epidemiologice efectuate periodic. O atare abordare ar trebui să determine costuri mai mici decât cele implicate de recomandarea unor investigaţii discutabile din punct de vedere al utilităţii şi care ar putea duce la prescripţii ulterioare redundante.

Există, în continuare, numeroase probleme nerezolvate. Complexitatea relaţiei dintre obiceiurile de prescriere, rezistenţă şi efectul clinic12 se regăseşte şi în cazul asocierii între infecţia decelabilă clinic şi răspunsul la terapia cu antibiotice.10 În mod ironic, este foarte posibil ca adoptarea unor ghiduri stricte în ceea ce priveşte prescrierea empirică a antibioticelor să aibă un efect contrar asupra rezistenţei, sugerându-se că diversitatea (raţională) agenţilor de primă linie ar putea atenua presiunea selectării de tulpini rezistente şi că adoptarea unei concluzii ferme impune evaluarea prealabilă a diferitelor strategii existente.12 Nu se cunoaşte, la ora actuală, motivul pentru care unele dintre pacientele care nu au infecţie de tract urinar (conform oricăreia dintre definiţiile acceptate) răspund mai rapid la administrarea de antibiotice faţă de placebo sau de ce altele, la care este dovedită prezenţa microorganismelor sensibile, nu evoluează favorabil sub terapie specifică.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Provenienţă şi modalitate de recenzare: Articol solicitat de BMJ, cu recenzare externă.

Urinary tract infection in primary care
Recommendations for first line treatment should be informed by clinical and microbiological data

BMJ 2007:334:597-8

Department of Public Health and General Practice University of Otago, New Zealand
Dee Mangin
senior lecturer mailto:derelie.mangin@chmeds.ac.nz

Christchurch School of Medicine University of Otago, New Zealand
Les Toop
professor

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: