Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Dispepsia si Helicobacter pylori

Dispepsia este o manifestare frecventă, ce afectează peste 40% din populaţia de vârstă adultă a Regatului Unit. În cursul unui an calendaristic vor fi consultaţi, pentru asemenea simptome, în medie, de către medicul generalist, 210 pacienţi, unul din zece fiind îndrumat spre serviciile specializate, în vederea efectuării unor investigaţii suplimentare.

Aproximativ 10-20% dintre utilizatorii de antiinflamatorii nesteroidiene dezvoltă afecţiuni ulceroase cu manifestări detectabile endoscopic. În Regatul Unit, costul anual al medicaţiei antiacide se ridică la circa 500 de milioane £

Ce anume ar trebui ştiu despre afecţiunea în cauza?

Termenul de dispepsie, care nu se constituie într-un diagnostic de sine-stătător, descrie o serie de simptome, ce includ durerea abdominală superioară, pirozisul, greaţa, meteorismul şi durerea retrosternală. Ele au, în majoritatea cazurilor, o explicaţie "funcţională", definită prin absenţa unor modificări semnificative la examenul endoscopic. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE - Institutul Naţional pentru Sănătate şi Excelenţă Clinică) a formulat recomandări clare cu privire la oportunitatea dirijării pacienţilor către serviciile de endoscopie digestivă. La aproximativ 30% dintre aceştia, rezultatele examinării sunt normale şi în numai 2% dintre cazuri este identificată existenţa unor malignităţi. Cele mai frecvente modificări endoscopice constatate sunt reprezentate de:1

  • Gastrită, duodenită şi hernie hiatală (împreună reprezintă până la 30% din totalul diagnosticelor endoscopice)

  • Esofagită (10-17%)

  • Ulcer duodenal (10-15%)

Infecţia cu Helicobacter pylori provoacă majoritatea ulcerelor duodenale (95%) şi gastrice (70%), ea fiind implicată, probabil, şi în apariţia a circa 9% dintre cazurile de dispepsie fără modificări endoscopice. Aşadar, tratamentul ei specific este indicat, cu precădere, pacienţilor cu simptome predominante de gastrită şi, într-o măsură mai mică, celor la care acuzele sunt de tipul bolii de reflux gastroesofagian.

Ce test ar trebui sa fac?

Testul respirator cu uree

Testul respirator cu uree este cea mai bună modalitate de identificare a prezenţei bacteriei Helicobacter pylori, având o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 95%. În vederea efectuării lui ar trebui să vă sfătuiţi pacienţii să întrerupă tratamentele cu antibiotice cu minimum o lună înainte, pe cele cu blocanţi ai pompei de protoni, cu două săptămâni înainte, şi schemele cu antagonişti ai receptorilor de H2, cu cel puţin o zi înainte. Pe piaţă sunt disponibile mai multe versiuni ale testului, preţul lor variind între 15 şi 20 £. În unele situaţii, în cursul efectuării testului, este necesară supravegherea pacientului de către personal medical calificat, ceea ce implică nişte costuri suplimentare.

Testarea antigenica a materiilor fecale

Testul este aproape la fel de eficient ca şi cel prezentat anterior, având o sensibilitate de 91,9% şi o specificitate de 92,4%, iar pentru efectuarea lui se impun precauţii similare celor de mai sus.

Testarea serologic>a

Testul serologic pentru Helicobacter pylori este mult mai puţin specific decât cel respirator cu uree, generând un număr de rezultate fals pozitive de aproximativ patru ori mai mare. Are avantajul că nu necesită, anterior testării, întreruperea medicaţiei specifice.

Examenul endoscopic

În cazul în care optaţi pentru efectuarea unei examinări endoscopice, este indicat să le recomandaţi pacienţilor întreruperea administrării inhibitorilor pompei de protoni şi a blocanţilor de receptori H2 cu două săptămâni anterior procedurii.

Care sunt cele mai recente date ştiinţifice?

Proiectul Bristol cu privire la Helicobacter, 2006

Într-un eşantion de subiecţi din Bristol, cei aproximativ 15% care au obţinut rezultate pozitive la testarea pentru Helicobacter pylori au fost randomizaţi pentru a primi fie terapie de eradicare (ranitidină 400 mg şi claritromicină 500 mg, de două ori pe zi, timp de două săptămâni), fie placebo.2

Studiul a constatat următoarele:

  • Dintre cei 787 de subiecţi incluşi în grupul intervenţional, 55 (7%) au consultat medicul pentru episoade dispeptice în cursul perioadei de urmărire de doi ani, comparativ cu 78/771 (10%), în cazul lotului placebo (numărul de subiecţi care a necesitat tratament pentru a se obţine efectul terapeutic vizat a fost de 33)

  • Costurile suportate de serviciile de sănătate au fost, de-a lungul celor doi ani, cu 84,7 £/participant mai mari în cazul grupului intervenţional

  • Există o probabilitate scăzută ca pacienţilor fără simptome dispeptice să li se recomande efectuarea screeningului, ale cărui costuri sunt estimate la 1 500-2 000 £ pentru un tratament eficient.

SFATURI PRACTICE

  • Sindromul dispeptic este frecvent întâlnit şi majoritatea pacienţilor nu necesită consult de specialitate. Dintre cei la care se efectuează examenul endoscopic, 30% nu prezintă modificări şi numai 2% sunt diagnosticaţi cu afecţiune malignă. Mortalitatea provocată de examinarea endoscopică este de 0,0001-0,0005%.

  • În cazul dispepsiei fără semne de alarmă, atitudinea „test and treat" sau administrarea unui inhibitor de pompă de protoni reprezintă atitudinea cea mai bună din punct de vedere al raportului cost/eficienţă.

  • Reexaminaţi pacienţii care au urmat tratament cu inhibitori ai pompei de protoni timp de peste şase săptămâni, în vederea reducerii dozelor sau întreruperii medicaţiei.

  • Ulcerul gastric diagnosticat endoscopic necesită, în general, cel puţin patru săptămâni de tratament cu doză mare de inhibitori de pompă de protoni şi terapie de eradicare a lui H. pylori, după care, datorită riscului de 2% de afectare malignă, se va repeta examenul endoscopic

  • În cazul pacienţilor care prezintă un risc mare de apariţie a bolii ulceroase (vârstnici, antecedente ulceroase etc.) şi au rezultate pozitive la testarea pentru H. pylori, terapia de eradicare trebuie administrată înainte de instituirea vreunui tratament cronic cu antiimflamatorii nesteroidiene.

Concluzii

Screeningul populaţiei generale în vederea detectării infecţiei cu H. pylori nu este o opţiune utilă în ceea ce priveşte cost-eficienţa.

Studiul CADET-Hp

Acest studiu randomizat controlat a evaluat eficienţa strategiei "test and treat" (testează şi tratează") în cazul pacienţilor care semnalează prezenţa, în cursul lunii precedente consultaţiei, a unor simptome dispeptice de intensitate moderată sau severă.3 Datele au arătat că, după un an, simptomele dispăruseră la aproximativ 50% dintre cei care au urmat terapia de eradicare cu durata de o săptămână, faţă de numai 36% dintre pacienţii trataţi exclusive cu inhibitori ai pompei de protoni.

Concluzii

Se pare că, în cazul pacienţilor cu simptome dispeptice a căror cauză nu a fost investigată, strategia "test and treat" este mai eficientă decât tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni.

Proiectul Bristol cu privire la Helicobacter, 2004

Unele studii anterioare au demonstrat că eradicarea lui H. pylori la pacienţi cu manifestări tipice bolii de reflux gastro-esofagian poate accentua simptomatologia.4 În studiul de faţă, subiecţii cu teste pozitive pentru H. pylori au fost randomizaţi pentru a primi terapie de eradicare (claritromicina 500 mg şi ranitidină bismut citrat 400 mg, de două ori pe zi) timp de două săptămâni sau placebo.5

  • După doi ani, tratamentul nu a ameliorat simptomele pacienţilor care prezentaseră pirozis sau reflux la începutul studiului

  • La persoanele care nu avuseseră astfel de simptome la debutul studiului nu au apărut efecte indezirabile post-tratament

Concluzii

În cazul pacienţilor cu boală de reflux, se pare că eradicarea lui H. pylori nu le aduce nici un beneficiu, dar nici nu le accentuează simptomatologia.

Recenzia Cochrane: strategii privind managementul iniţial al dispepsiei

Concluzii

 


Imagine endoscopică a unui ulcer gastric perforat

  • Inhibitorii pompei de protoni sunt mai eficienţi, în tratamentul dispepsiei, decât antagoniştii receptorilor H2 sau antiacidele

  • Endoscopia de primă intenţie este asociată cu o uşoară reducere a riscului de recurenţă a simptomatologiei, comparativ cu testarea prezenţei bacteriei H. pylori şi cu tratamentul respectiv (risc relativ estimat 0,75), dar nu este eficientă din punct de vedere al costurilor (costul suplimentar al examinării endoscopice este, în medie, de 21 £ (319 €, 401 $))

  • Strategia "test and treat" pare să fie mai eficientă decât tratamentul de primă intenţie cu blocanţi ai pompei de protoni (risc relativ 0,59, interval de încredere 95% 0,42-0,83)

Ce noi ghiduri de practica au aparut în ultimii doi ani?

Ghidurile NICE privind managementul dispepsiei, la adulţi, în reţeaua primară de îngrijiri de sănătate (2004, actualizate în 2005)7

Pacientul care prezintă cel puţin un simptom de alarmă dintre cele menţionate mai jos trebuie îndrumat către un serviciu de specialitate într-un interval de maximum două săptămâni:

  • Hemoragie gastrointestinală trenantă

  • Scădere ponderală (involuntară)

  • Disfagie

  • Vărsături persistente

  • Anemie feriprivă

  • Masă tumorală epigastrică

  • Aspect anormal la examenul baritat digestiv

Aceeaşi atitudine este indicată şi în cazul pacienţilor cu vârste de peste 55 de ani, cu dispepsie persistentă (durată de patru-şase săptămâni), neexplicată (de exemplu, fără legătură cu ingestia de antiinflamatorii nesteroidiene) sau cu debut recent, chiar şi în absenţa semnalelor de alarmă.

Pacienţi cu dispepsie fără semne de alarmă - După efectuarea anamnezei şi a recomandărilor privind schimbarea stilului de viaţă, există două posibilităţi de acţiune - tratamentul empiric cu inhibitori ai pompei de protoni sau strategia "test and treat" -, dar pe baza datelor existente, insuficiente, nu se poate stabili care dintre ele este mai eficientă.

Pacienţi cu boală de reflux gastro-esofagian demonstrată endoscopic - Atitudinea optimă constă în prescrierea, timp de una sau două luni, a unui inhibitor al pompei de protoni în doză mare. În cazul recurenţei simptomatologiei, după această primă etapă, dozarea medicaţiei poate fi redusă până la valoarea ce asigură controlul simptomatologiei, concomitent cu limitarea numărului de prescripţii.

Pacienţi cu boală ulceroasă demonstrată endoscopic - Se recomandă: (a) întreruperea oricărui tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene, (b) instituirea schemei cu un inhibitor de pompă de protoni sau un antagonist al receptorilor H2, în doză maximă, şi (c) administrarea terapiei de eradicare, în cazul prezenţei lui H. pylori.

Pacienţi cu fenomene dispeptice, dar fără modificări ulceroase la examinarea endoscopică - La această categorie de pacienţi este de dorit demararea terapiei anti-H. pylori, urmată de managementul simptomatologiei cu monitorizare la fiecare trei luni, dar fără retestare după eradicare.

Care este terapia optimă de eradicare - În cazul pacienţilor cu rezultat pozitiv în urma testelor pentru identificarea lui H. pylori se recomandă un regim terapeutic de şapte zile, cu două administrări cotidiene, ce include un inhibitor de pompă de protoni în doză mare şi fie (a) metronidazol 400 mg plus claritromicină 250 mg, fie (b) amoxicilină 1 g plus claritromicină 500 mg.

Sfaturi practice

Reevaluaţi pacienţii care au urmat tratament cu inhibitori ai pompei de protoni pentru mai mult de şase săptămâni, ca să stabiliţi oportunititea continuării unei astfel de terapii. Încercaţi să reduceţi doza terapeutică (de pildă, recomandaţi-le pacienţilor să ia medicamentul respectiv numai în momentul apariţiei simptomatologiei) sau, atunci când este posibil, chiar să întrerupeţi tratamentul.

Bolnavii cu ulcer gastric confirmat endoscopic necesită, de obicei, pe lângă terapia de eradicare a lui H. pylori, cel puţin o lună de tratament cu inhibitori de pompă de protoni în doză mare, după care, datorită posibilităţii existenţei unui risc mic (2%) de afectare neoplazică, este utilă reexaminarea lor endoscopică.

În cazul celor care prezintă factori de risc pentru instalarea bolii ulceroase şi care sunt pozitivi pentru H. pylori se recomandă administrarea terapiei de eradicare înainte de a prescrie un eventual tratament antiinflamator. Această categorie de pacienţi include:

  • Persoanele vârstnice

  • Oamenii cu antecedente de boală ulceroasă

  • Pacienţii care urmează tratamente predispozante.

Când este recomandabil consultul specialistului?

În cadrul ghidurilor NICE care abordează managementul pacienţilor cu dispepsie, în reţeaua primară de îngrijiri de sănătate, sunt indicate categoriile de bolnavi care necesită de urgenţă consult de specialitate. Acesta trebuie avut în vedere şi în cazul celor care nu răspund la tratament, aşa cum este evidenţiat în figură.

 


Recomandările NICE cu privire la dispepsia neinvestigată (adaptat după Managing dyspepsia in adults in primary care 7 )

ALTE RESURSE EDUCATIONALE

Erori uzuale

Consultaţi frecvent ghidurile NICE pentru a identifica rapid pacienţii la care este necesară examinarea endoscopică. Nu subestimaţi riscurile asociate antiinflamatoriilor nesteroidiene - aproximativ 10-20% dintre utilizatorii lor vor prezenta manifestări ale bolii ulceroase, detectabile endoscopic, iar la 1-1,5% dintre consumatorii cronici pot apărea complicaţii serioase, de tipul perforaţiei sau hemoragiei.9

Prescrieţi pacienţilor din categoria de vârstă de peste 65 de ani, care necesită terapie antiinflamatorie, un tratament de protecţie gastrică, posibil cu un inhibitor de pompă de protoni sau cu misoprostol.10

Alte categorii cu risc crescut pentru boala ulceroasă, ce pot beneficia de tratament de protecţie gastrică, sunt reprezentate de:

  • Cei cu antecedente de ulcer gastroduodenal, hemoragie digestivă sau perforaţie

  • Cei care prezintă co-morbidităţi, în special boli pulmonare cronice

  • Cei aflaţi sub tratament cu alţi agenţi ce pot favoriza apariţia bolii ulceroase, cum ar fi: bifosfonaţi, inhibitori ai recaptării serotoninei, corticosteroizi, blocanţi ai canalelor de calciu, nitraţi.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Dyspepsia and Helicobacter pylori

BMJ 2007;334:41-3

GP principal Battersea, London
mailto:roo.tindall@hotmail.com

Bibliografie

1 British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002. (Available from http://www.basg.org.uk/.)

2 Lane JA, Murray LJ, Noble S, Egger M, Harvey IM, Donovan JL, et al. Impact of Helicobacter pylori eradication on dyspepsia, health resource use, and quality of life in the Bristol helicobacter project: randomised controlled trial. BMJ 2006;332:199-204.

3 Chiba N, van Zanten SJ, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E. Treating Helicobacter pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-Helicobacter pylori positive (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ 2002;324:1012.

4 Labenz J, Blum AL, Bayerdorffer E, Meining A, Stolte M, Borsch G. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis. Gastroenterology 1997;112:1442-7.

5 Harvey RF, Lane A, Murray LJ, Harvey IM, Donovan JI, Nair P. Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol helicobacter project. BMJ 2004;328:1417.

6 Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial management strategies for dyspepsia (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2005; (4):CD001961.

7 National Institute for Health and Clinical Excellence. Managing dyspepsia in adults in primary care. London: NICE, 2004 (updated 2005). (Available from http://www.nice.org.uk./)

8 H pylori eradication in NSAID-associated ulcers. Drug Ther Bull 2005;43:37-40.

9 Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ 2005;331:1310-6.

10 Hooper L, Brown TJ, Elliott R, Payne K, Roberts C, Symmons D. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: