Dilema medicală actuală

Pentru George Bernard Shaw, dilema profesiei medicale consta în alegerea între binele pacienţilor şi binele propriu. În prezent, ea se traduce prin ineficienţa acţiunilor noastre.

În tinereţe, deziluzionat de evenimentele politice de la sfârşitul anilor '60, mi-am căutat refugiul în lumea medicală. Sferele politice agravau situaţia, aşa că, după părerea mea, singura speranţă era să mă ocup de îngrijirea individuală a pacienţilor. Ca medic de familie, puteam să-i ajut să se simtă mai bine şi, astfel, aş fi contribuit la făurirea unei lumi mai bune. Credeam că medicina îmi oferea soluţia problemei.

Mă înşelam însă. După ce lucrasem o scurtă perioadă într-un centru de sănătate al unei comunităţi cu nivel socio-economic scăzut, am realizat, în ciuda idealismului propriu, că nu puteam face mare lucru pentru pacienţii mei. Desigur, prescriam insulină sau hipoglicemiante celor cu diabet, dar mulţi dintre ei nu aveau mijloacele necesare pentru adoptarea unui stil sănătos de viaţă. Puteam să le recomand o vizită la dietetician, pentru sfaturi specifice, dar mulţi nu puteau citi materialele informative pe care le căpătau. Participam la campaniile de vaccinare care-i vizau pe copii, dar mulţi cădeau victime altor boli, pe care nu le puteam preveni: droguri, tutun, violenţă. Răspunsul la atari probleme era unul social, şi nu unul medical.

Douăzeci de ani mai târziu, J M McGinnis şi W H Foege au publicat date ce demonstrează că principalele cauze de deces în SUA nu erau afecţiunile cardiace, cancerul sau accidentele vasculare cerebrale - pentru care există, într-o oarecare măsură, soluţii medicale - ci, mai degrabă, consumul de tutun, de alcool, dieta deficitară şi nepracticarea unei activităţi fizice. Concluzia a fost considerată neconvenţională, chiar de către cercurile implicate în sistemul de sănătate publică; în ceea ce mă priveşte, nu ştiam mare lucru despre asemenea probleme. Cheia lor este, cel mai probabil, la nivelul medicinii preventive, dar între idee şi faptă este un drum lung.

Au trecut zece ani de-atunci, dar serviciile de medicină preventivă din SUA încă nu-şi îndeplinesc atribuţiile. În cadrul raportului anual al National Agency for Healthcare Quality (Agenţia Naţională pentru Calitatea Îngrijirii Sănătăţii) se afirmă: „Aplicarea strategiilor preventive care s-au dovedit a fi eficiente este rămasă mult în urmă, comparativ cu alte domenii sanitare." În această ordine de idei, doar jumătate dintre adulţii cu vârste de peste50 de ani sunt incluşi în programele de screening pentru cancerul colo-rectal, o treime dintre fumători nu sunt consiliaţi în vederea renunţării, peste 40% dintre vârstnici nu sunt vaccinaţi antipneumococic şi o cincime dintre copiii sub trei ani nu au schema de vaccinare completă. O soluţie posibilă constă în introducerea unui sistem de plată a serviciilor preventive prestate de medici, experienţa NHS fiind utilă din acest punct de vedere. Shaw ar fi fost încântat să afle că cel puţin o parte a medicilor de familie britanici se îmbogăţeşte nu din mici intervenţii chirurgicale, mai mult sau mai puţin utile, ci din mii de examene Papanicolau şi vaccinări antigripale. În SUA, programul Medicare prevede sporuri salariale pentru medicii ce vor ameliora calitatea îngrijirilor acordate vârstnicilor, ceea ce, probabil, va include şi măsuri de medicină preventivă.

Din păcate, mai sunt încă multe de făcut în SUA se pare că există un interes mai mare faţă de descoperirea următorului medicament minune (sau măcar la fel de bun), decât faţă de ceea ce Steven Woolf, profesor de medicină de familie în cadrul Virginia Commonwealth University, a numit consecvenţa aplicării strategiilor existente. Astfel, se investesc milioane de dolari pentru dezvoltarea şi testarea unor noi molecule, cu rezultate doar foarte puţin mai bune decât cele ale tratamentelor clasice, în dauna ameliorării serviciilor existente. În această ordine de idei, Woolf şi colaboratorul său, Robert Johnson, au demonstrat, de exemplu, că eforturile eroice de a produce noi agenţi hipolipemianţi şi antiagreganţi vor fi mai costisitoare şi cvasiinutile, deoarece, la nivel populaţional, vor avea rezultate mai slabe decât administrarea statinelor clasice şi a aspirinei, la toţi pacienţii cărora le sunt indicate medicamentele în speţă.

Majoritatea experţilor par convinşi că educaţia - exprimată ca ani de pregătire - exercită o influenţă de tip cauză-efect asupra duratei vieţii

Majoritatea aspectelor prezentate nu sunt deosebit de dificil de înţeles - dacă există fonduri, vom putea îmbunătăţi calitatea serviciilor de sănătate, inclusiv a celor preventive, utilizând instrumente cunoscute: ghiduri de practică bazate pe dovezi, sisteme computerizate de urmărire a pacienţilor şi înregistrări medicale electronice. Ar fi ideal dacă viitoarele rapoarte naţionale de calitate vor constata un mare salt înainte, spre deosebire de cele actuale, care sugerează o ameliorare lentă şi inconstantă. Acesta ar putea fi răspunsul, dar se pare că nu este cazul.

Care este factorul unic ce prefigurează longevitatea? Nu este vorba de statusul tabagic, de dietă sau de măsurile de medicină preventivă, şi nici de rasă sau de statusul socio-economic. Iona Heath a prezentat, în BMJ, o argumentaţie elegantă, pronunţându-se mai degrabă în favoarea administrării tratamentului în momentul diagnosticării unei boli decât în sprijinul tratării mai multor factori de risc, în mod abuziv consideraţi drept afecţiuni, tip de intervenţie ce pare să nu aibă un efect notabil în ceea ce priveşte supravieţuirea. Fără îndoială că secretul unei vieţi lungi are prea puţin de-a face cu ceea ce se petrece în cadrul sistemelor de sănătate.

Iată marea dilemă medicală a prezentului. Nu mai este vorba de ceea ce este bine pentru pacient sau pentru registrul contabil, nici de alegerea între terapie şi prevenţie sau de conflictul dintre practician şi sistemul de sănătate. Majoritatea experţilor par convinşi că educaţia, exprimată ca ani de pregătire, exercită o influenţă de tip cauză-efect asupra duratei vieţii. Putem să inducem un efect minor recomandând statine, patch-uri cu nicotină sau mamografii cu rol de screening, să oprim durerea şi să ameliorăm starea suferinzilor, dar pentru fiecare an pe care o persoană îl petrece într-o formă de învăţământ, speranţa de viaţă creşte cu 18 luni. Dar, având în vedere aspectele menţionate, nici chiar un liberal cu inima frântă, cum cred că sunt şi eu, nu poate gândi că medicul este cel care are datoria de a-i convinge pe copii să frecventeze şcoala.

Today's doctor's dilemma


BMJ 2007; 334:126

BMJ SUA
Douglas Kamerow
former US assistant surgeon general and the BMJ's US editor mailto:dkamerow@bmj.com

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Andrei Cernomaz
Autor: