Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Cazuri de medicină de laborator

Anumite clase de medicamente antihipertensive pot determina scăderea filtrării glomerulare şi creşterea potasemiei şi a creatininemiei. Printr-o monitorizare corespunzătoare a tratamentului antihipertensiv sunt posibile identificarea evenimentelor potenţial severe şi evitarea reacţiilor adverse

Prezentăm două cazuri tipice din departamentul de hipertensiune al unui spital, care ilustrează rolul determinării electroliţilor şi a funcţiei renale la pacienţii trataţi cu inhibitori de angiotensină (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) şi blocanţi de receptor ai angiotensinei II) sau cu diuretice ce economisesc potasiu. Ambele cazuri subliniază atât necesitatea identificării pacienţilor care prezintă riscuri crescute de a dezvolta complicaţii sub un tratament cu astfel de antihipertensive, cât şi importanţa unei monitorizări mai riguroase.

Cazul 1

O pacientă în vârstă de 64 de ani a fost îndrumată pentru investigaţii către o clinică specializată în terapia antihipertensivă, femeia având o valoare de 180/110 mm Hg a tensiunii arteriale. Explorările biochimice au fost între limitele normale (creatinina serică 102 mmol/l, ureea serică 6,4 mmol/l, potasemia 4,2 mmol/l, natriemia 139 mmol/l). După iniţierea unui tratament cu amlodipină 5 mg, pacienta a fost reevaluată după şase săptămâni, când tensiunea arterială atinsese 165/95 mm Hg. Terapia a fost suplimentată cu perindopril 4 mg, iar după o săptămână, tensiunea arterială a fost 144/70 mm Hg. Cu toate acestea, funcţia renală s-a deteriorat, înregistrându-se o uşoară creştere a creatininemiei (110 mmol/l) şi a uremiei (9,3 mmol/l). După o lună, valoarea tensiunii a rămas constantă (140/70 mm Hg), dar funcţia renală a continuat să se altereze (creatinina 143 mmol/l, ureea 10,4 mmol/l). După încă o lună, pacienta era normotensivă (139/71 mm Hg) fără să dezvolte alte agravări ale funcţiei renale (creatinina 143 mmol/l, urea 11 mmol/l).

Având în vedere deteriorarea funcţiei renale, pacienta a fost investigată ecografic, apoi s-a efectuat angiografie RMN. S-a decelat o stenoză strânsă a arterei renale stângi. Întrucât scintigrafia renală a arătat că funcţia rinichiului stâng este doar de 15% din valoarea totală, s-a efectuat angioplastia arterei renale stângi. Postintervenţional, tensiunea arterială a pacientei a scăzut şi mai mult şi s-a stabilizat la valoarea de 138/83 mm Hg, permiţând ajustarea tratamentului la amlodipină în monoterapie.

Cazul 2

O pacientă în vârstă de 72 de ani, cu obezitate şi diabet zaharat de tip 2, este îndrumată, pentru valori tensionale ridicate, către un medic specialist. Este sub tratament cu lisinopril 10 mg, felodipină 5 mg şi bendroflumetiazidă 2,5 mg. În momentul prezentării la doctor avea o tensiune arterială de 170/100 mm Hg, ale cărei valori medii diurne în ambulatoriu erau de 168/74 mm Hg. Au fost adăugate, pe rând, alte medicamente antihipertensive, dar pacienta a avut reacţii adverse insuportabile - obstrucţie nazală şi epistaxis, la tratamentul cu doxazosin; greaţă, sub cel cu moxonidină şi bronhospasm, sub atenolol. S-a recomandat spironolactonă 12,5 mg, o dată pe zi.

Idei principale

Monitorizarea funcţiei renale şi a electroliţilor, înainte de începerea tratamentului antihipertensiv şi pe durata lui, poate să atragă atenţia asupra unor probleme preexistente şi să prevină apariţia unor reacţii adverse serioase

Modificările precoce ale parametrilor biochimici pot fi importante şi indică necesitatea unor monitorizări mai frecvente

Datele ce atestă eficienţa strategiilor de monitorizare sunt, încă, limitate

Tensiunea arterială a fost de 190/100 mm Hg, iar explorările biochimice sangvine au decelat potasemie de 4,0 mmol/l, creatininemie de 123 mmol/l, natriemie de 137 mmol/l şi uremie de 7,7 mmol/l. După o săptămână, la reevaluare, tensiunea arterială a rămas nemodificată, dar potasemia crescuse la 4,9 mmol/l, natriemia la 139 mmol/l, creatininemia la 129 µmol/l şi ureea la 8,3 mmol/l. Pe parcursul următoarelor şase săptămâni a fost reevaluată periodic, iar tensiunea arterială s-a ameliorat, atingând valoarea de 150/86 mm Hg.

Săptămânal au fost efectuate teste funcţionale renale, iar potasemia a crescut progresiv, până la valoarea de 6,5 mmol/l, cu o deteriorare asociată a creatininei serice până la 143 mmol/l. S-a întrerupt tratamentul cu spironolactonă şi lisinopril. Pe parcursul următoarelor săptămâni, potasemia a revenit la valori normale (4,6 mmol/l), cu o concentraţie serică a creatininei de 124 mmol/l. Probele biochimice sangvine s-au menţinut între limitele normale după reintroducerea IECA, dar valorile tensionale au fost insuficient controlate.

Discuţii

Cele două cazuri ilustrează existenţa unor "capcane" în managementul hipertensiunii arteriale şi a posibilităţii omiterii unor probleme severe în cazul în care nu se realizează o monitorizare riguroasă a electroliţilor şi a funcţiei renale, la pacienţii aflaţi sub tratament cu inhibitori de angiotensină sau cu diuretice ce economisesc potasiu.

Cazul 1

Prima pacientă prezenta o stenoză renală unilaterală semnificativă, care a fost suspectată doar când funcţia renală s-a deteriorat după introducerea tratamentului cu IECA. La persoanele hipertensive care asociază mai mulţi factori de risc cardiaci sau la care există dovezi pentru afectare vasculară preexistentă ar trebui suspicionată prezenţa unei afecţiuni renovasculare. În special pacienţii cu puls periferic redus sau absent au un risc crescut de stenoză de arteră renală (prezentă până la jumătate dintre suferinzii de ateroscleroză extrarenală1) şi pot asocia un suflu abdominal renal, cu alterarea funcţiei renale. Este necesar ca, înainte de iniţierea tratamentului cu inhibitori de angiotensină, respectivii bolnavi să fie investigaţi pentru stenoză renală.

Boala renovasculară mai poate fi sugerată şi de o creştere cu cel puţin 30%, după începerea terapiei cu inhibitori de angiotensină, a valorilor creatininei serice, anterior normale. În cazul tuturor pacienţilor hipertensivi cărora urmează să le fie administrate asemenea medicamente se impune investigarea funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi la o săptămână după. Pacienţii cu risc crescut de stenoză de arteră renală sau afectare renală trebuie să fie reexaminaţi în cursul lunii următoare.

Cazul 2

În cazul celei de-a doua paciente, care nu a putut tolera unele medicamente antihipertensive de linia a doua, s-a administrat spironolactonă în doze reduse. Deşi s-a obţinut o ameliorare a valorilor tensionale, potasemia a crescut inacceptabil de mult şi medicaţia a fost sistată.

Spironolactona în doze scăzute (12,5-25 mg) se foloseşte din ce în ce mai frecvent la pacienţi cu hipertensiune rezistentă terapeutic sau la cei care nu tolerează regimurile terapeutice standard. Ei au, cel mai adesea, valori normale ale potasemiei, iar riscul de hiperpotasemie apare, în special, în situaţia asocierii cu un inhibitor de angiotensină.

Este necesară monitorizarea electroliţilor pentru a evita apariţia unor forme severe de hiperpotasemie. Recomandările ghidurilor de hipertensiune arterială sunt aceleaşi ca pentru insuficienţa cardiacă. După cinci-şapte zile de la iniţierea tratamentului cu spironolactonă în doze mici (12,5-25 mg) este necesară determinarea potasemiei şi a creatininemiei, care vor fi repetate săptămânal, până la stabilizarea valorilor potasiului seric, iar la nevoie, doza poate fi ajunstată până la 25 mg spironolactonă. O creştere progresivă a potasemiei sau o singură valoare peste > 6 mmol/l necesită întreruperea tratamentului cu spironolactonă. După stabilizarea potasemiei şi controlarea tensiunii arteriale, electroliţii vor fi verificaţi periodic, precum şi în cazul agravării stării lor generale fără motive evidente (vezi mai jos).

Recomandări pentru monitorizarea pacienţilor hipertensivi în tratament cu inhibitori de angiotensină

Cât de frecvent trebuie monitorizată funcţia renală?

· Înainte de iniţierea terapiei
· La o săptămână de la debutul tratamentului şi după fiecare creştere a dozei medicamentului
· În ziua a 4-a şi a 10-a după iniţierea terapiei sau creşterea dozei la pacienţii cu risc crescut de a dezvolta hiperpotasemie ori o deteriorare a funcţiei (de exemplu, cei care au boli vasculare periferice, diabet zaharat, afectare renală preexistentă şi vârstă înaintată)

Ce situaţii impun solicitarea unui consult de specialitate?

· Pacienţi cu afectare renală (creatinina serică > 200 µmol/l sau cu rata filtrării glomerulare < 30 ml/min) sau cu boală renovasculară, confirmată ori suspectată, înainte de începerea tratamentului
· Creşterea semnificativă a creatininemiei (>=30%) asociată cu scăderea considerabilă a tensiunii arteriale după iniţierea terapiei (poate sugera existenţa unei boli renovasculare care ar trebui investigată)

Întrebări şi răspunsuri: obiective didactice

Întrebările şi răspunsurile din casete sintetizează recomandările cheie publicate în Journal of Clinical Pathology, în cadrul celei de-a şasea recenzii a recomandărilor pentru activitatea medicală din sistemul primar de îngrijire.2

Inhibitorii de angiotensină

În general, tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu funcţie renală normală nu determină disfuncţii renale. La persoanele cu insuficienţă renală cronică nu este deloc neobişnuită creşterea creatininemiei odată cu scăderea tensiunii arteriale.3 Creşteri modeste (20-30%) şi staţionare indică, de obicei, faptul că presiunea intraglomerulară a fost scăzută cu succes şi nu este necesară reducerea sau întreruperea tratamentului.4 Administrarea unui inhibitor de angiotensină (IECA sau antagonist de receptor al angiotensinei II) ar trebui întreruptă doar dacă s-a obţinut o creştere a creatininemiei peste 30% faţă de valoarea iniţială, în primele două luni de tratament medicamentos, sau dacă a apărut hiperpotasemie (> 6 mmol/l). Administrarea inhibitorilor de angiotensină poate agrava semnificativ sau progresiv funcţia renală în caz de stenoză bilaterală de arteră renală ori de stenoză unilaterală pe rinichi unic funcţional.

Stenoza aterosclerotică a arterei renale apare relativ frecvent, la aproximativ 15-30% dintre pacienţii cu boli coronariene, cerebrovasculare sau periferice vasculare. Incidenţa ei este mare şi la cei cu hipertensiune arterială esenţială îndelungată ori cu afectare aterosclerotică cardiovasculară extinsă, în special la fumători. Mulţi pacienţi au şi o afectare parenchimatoasă renală semnificativă, care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii. Deşi tratamentul cu inhibitori de angiotensină poate reduce rata filtrării glomerulare la nivelul rinichiului afectat, în caz de stenoză renală unilaterală, creatinina serică nu va creşte dacă rinichiul celălalt este normofuncţional. Cu toate acestea, în caz de stenoză renală bilaterală, după iniţierea tratamentului se va înregistra o creştere semnificativă a creatininei serice faţă de un nivel de bază normal sau uşor crescut. Un alt indicator clinic al stenozei renale este agravarea bruscă a unei tensiunii arteriale, anterior bine controlate, la un pacient despre care se ştie că are afectare vasculară.

Prima investigaţie efectuată va fi ecografia, care poate decela asimetrie renală. Ar mai putea fi utilă şi ecografia Doppler duplex a arterei renale, dar rezultatele sunt dependente de experienţa operatorului, iar la persoanele obeze este frecvent imposibil de efectuat. Perfecţionarea şi creşterea disponibilităţii tomografiei computerizate şi a angiografiei RMN au contribuit la simplificarea şi creşterea siguranţei investigaţiilor în comparaţie cu angiografia clasică.5

Recomandări pentru monitorizarea pacienţilor sub tratament cu diuretice

Cât de frecvent trebuie evaluate funcţia renală şi electroliţii?

Diuretice tiazidice sau de ansă
· Pe parcursul primelor patru-şase săptămâni de la iniţierea administrării unor doze reduse
· Ulterior, o dată la 6-12 luni
· Ori de câte ori se modifică starea pacientului sau se adaugă un medicament care ar putea interacţiona cu tratamentul curent
Spironolactona sau diureticele ce economisesc potasiu
· Înainte de începerea terapiei (tratamentul nu trebuie iniţiat dacă potasemia > 5,0 mmol/l)
· După cinci-şapte zile, cu ajustarea dozelor, dacă este necesar
· La fiecare cinci-şapte zile, până la stabilizarea valorilor potasemiei
· Ulterior, la intervale regulate pentru tratamentul cronic, de la una-două ori pe an până la patru-opt săptămâni, în funcţie de factorii de risc asociaţi (vârsta înaintată, disfuncţii renale sau cardiace)

Ce situaţii impugn solicitarea consultului de specialitate?

· Dacă potasemia > 6,0 mmol/l, se va întrerupe administrarea de spironolactonă sau de diuretice ce economisesc potasiu şi se va solicita consult de specialitate
· Administrarea simultană de diuretice ce economisesc potasiu şi inhibitori de angiotensină ar trebui, în mod normal, rezervată medicilor cu experienţă şi necesită o monitorizare riguroasă, ca în cazul pacienţilor cu riscuri crescute (vezi mai sus)

Rezultatele studiilor de revascularizaţie a arterei renale aterosclerotice stenozate au fost modeste în comparaţie cu cele obţinute în cazul hiperplaziei fibrovasculare (ce reprezintă 10% din totalul cazurilor de stenoză a arterei renale, cu o frecvenţă mai mare la femeile tinere6). În prezent, în Marea Britanie este în curs de desfăşurare cel mai amplu studiu clinic randomizat referitor la tratamentul stenozei de arteră renală (http://www.astral.bham.ac.uk/), care va aduce, probabil, dovezi ale beneficiilor controlului hipertensiunii arteriale, precum şi al funcţiei renale.

Diureticele

Spironolactona este un diuretic care economiseşte potasiu şi care blochează interacţiunea dintre aldosteron şi receptorul acestuia. Studiul RALES a demonstrat că spironolactona administrată în doze reduse ameliorează evoluţia pacienţilor cu insuficienţă cardiacă.7 Pe baza rezultatelor obţinute în cadrul lui şi al altor asemenea experimente au fost elaborate ghiduri terapeutice ce recomandă utilizarea spironolactonei în insuficienţa cardiacă.8 Ghiduri britanice de hipertensiune, recent publicate, indică utilitatea respectivei medicaţii şi în hipertensiunea rezistentă terapeutic.9 Ghidurile ce susţin administrarea spironolactonei în insuficienţa cardiacă şi în hipertensiune sunt similare, ambele recomandând efectuarea unor monitorizări periodice.2

Eplerenona este un alt blocant de receptor aldosteronic, cu mai puţine reacţii adverse hormonale, dar care nu este momentan avizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale în Marea Britanie.

Pacienţii cu cel mai mare risc de a dezvolta hiperpotasemie sub tratament cu spironolactonă sunt vârstnicii, diabeticii sau cei cu afectare renală preexistentă şi la care poate preexsista un deficit de excreţie renală a potasiului.10 Secreţia de aldosteron este diminuată la utilizatorii de medicamente ce blochează sinteza sau acţiunea angiotensinei II (IECA şi antagonişti de receptori ai angiotensinei II) şi a reninei (b-blocante). Prostaglandinele facilitează eliberarea de renină, în timp ce antiinflamatoarele nesteroidiene şi preparatele similare inhibă secreţia de renină. Toţi agenţii terapeutici menţionaţi cresc riscul de hiperpotasemie la bolnavii trataţi cu spironolactonă.11 În plus, pacienţii trebuie să respecte un regim hipopotasemic, evitând consumul de săruri sau al remediilor din plante ce conţin potasiu. Se va întrerupe temporar medicaţia cu spironolactonă dacă apar vărsături sau diaree.8 Se poate continua administrarea de diuretice tiazidice pentru a reduce riscul de hiperpotasemie, ele urmând să fie înlocuite însă, la pacienţii cu forme severe de insuficienţă renală.

Site-uri web cu informaţii utile

· Lab Tests Online (UK) (http://www.labtestsonline.org/) - ghid cuprinzător al testelor de laborator şi indicaţiile pentru pacienţi

· Cochrane Library (www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp) - informaţii şi sinteze despre medicina bazată pe dovezi. "Cochrane Collaboration" a iniţiat o serie de recenzii despre testele de laborator cu rol diagnostic

· Journal of Clinical Pathology (http://www.jclinpath.com/) - înscrierea permite accesul la formatul electronic al Journal of Clinical Pathology, cuprinzând toate întrebările şi răspunsurile analizate în articol

· Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com/) - sintetizează ghidurile actuale de management bazate pe dovezi

· PRODIGY (http://www.prodigy.nhs.uk/) - ghid de luare a deciziilor clinice recomandat, în special, medicilor generalişti

· Joint Renal Association, Royal College Specialty Committee on Renal Disease. Guidelines document. Chronic history disease in adults. UK guidelines for identification, management and referal. www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf

Dacă la tratamentul cu inhibitori de angiotensină se va adăuga un diuretic ce economiseşte potasiu, va fi necesară o monitorizare extrem de riguroasă. Incidenţa hiperpotasemiei severe (> 6 mmol/l) în studiul RALES a fost de numai 2%, dar concentraţia medie a creatininei serice a participanţilor a fost de 102 mmol/l, iar doza de spironolactonă nu a depăşit 25 mg/zi.7 Alte raportări ulterioare au semnalat o frecvenţă mai mare a hiperpotasemiei în practică,12 dar bolnavii prezentau o afectare mai severă a funcţiei renale şi urmau tratament cu spironolactonă în doze mai mari, iar mulţi dintre ei luau suplimente de potasiu sau alte medicamente care se ştia că alterează excreţia renală a potasiului.

Inhibitorii angiotensinei sunt eficienţi în tratamentul hipertensiunii arteriale şi sunt recomandaţi ca primă linie terapeutică în cazul multor pacienţi.9, 13 Suplimentarea schemei cu spironolactonă poate fi benefică la persoanele cu hipertensiune arterială insuficient controlată, aflate sub tratament cu trei sau mai multe medicamente. Folosind ghidurile citate în prezentul articol şi reducând la 25 mg doza de spironolactonă administrată, am identificat o incidenţă scăzută a hiperpotasemiei sau a disfuncţiei renale semnificative. Cu toate acestea, printr-o monitorizare atentă, am identificat şi cazurile ocazionale de hiperpotasemie severă şi am întrerupt tratamentul înainte de apariţia reacţilor adverse.

Mulţumim lui T M Reynolds şi W S A Smellie, care au publicat varianta originală şi persoanelor care au analizat-o şi au adus contribuţii valoroase, alături de cei din colectivul editorial - I S Young (Association of Clinical Biochemists), R Gama (Association of Clinical Pathologists), N Campbell (Royal College of General Practitioners), D Housley (Department of Biochemistry, Luton and Dunstable NHS Trust), şi J Main (Department of Nephrology, South Tees NHS Trust).

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Cases in primary care laboratory medicine
Monitoring renal function in hypertension

BMJ 2006;333:896-9

Department of Clinical Pharmacology, Division of Medical Sciences, University of Birmingham, Birmingham B15 2TH
Una Martin
senior lecturer in clinical pharmacology mailto:u.martin@bham.ac.uk

Radiological Protection of Patients Unit, International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria
Jamie J Coleman
specialist registrar in clinical pharmacology

Bibliografie

1 Iglesias JI, Hamburger RJ, Feldman L, Kaufman JS. The natural history of incidental renal artery stenosis in patients with aortoiliac vascular disease. Am J Med 2000;109:642-7.

2 Smellie WSA. Best practice in primary care pathology: review 6. J Clin Pathol 2006; doi: 10.1136/jcp.2006.040014

3 Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. N Engl J Med 2002;347:1256-61.

4 Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitorassociated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-93.

5 Main J. When should atheromatous renal artery stenosis be considered? A guide for the general physician. Clin Med 2003;3:520-5.

6 Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431-42.

7 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.

8 McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2001;3:495-502.

9 Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: Report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHSIV. J Hum Hypertens 2004;18:139-85.

10 Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351:585-92.

11 McMurray JJV, O'Meara E. Treatment of heart failure with spironolactone-trial and tribulations. N Engl J Med 2004;351:526-8.

12 Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543-51.

13 National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. Partial update of NICE clinical guideline 18. London: NICE, 2006.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: